Брюшной тиф и паратифы

 Механизм передачи возбудителя фекально-оральный. Путь передачи — преимущественно водный, но возможны пищевой и бытовой пути передачи.

 Естественная восприимчивость людей высокая, хотя клинические проявления заболевания могут варьировать от стертых до тяжело протекающих форм. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет.

 Основные эпидемиологические признаки. Болезнь имеет убиквитарное распространение, однако заболеваемость преобладает на территориях с неблагополучными водоснабжением и канализацией. При водных вспышках чаще поражаются подростки и взрослые, при молочных — дети младшего возраста. Характерна летне-осенняя сезонность. 

Единственным источником возбудителей при паратифе А являются больные люди и бактериовыделители, а при паратифе В им могут быть и животные (крупный рогатый скот, лошади и др.). Пути передачи и характер эпидемий такие же, как при брюшном тифе. Устойчивость паратифозных бактерий А и В во внешней среде несколько большая, чем брюшнотифозных.

 Профилактика и лечение.

 

 Лечение должно быть комплексным, включающим уход, диету, этиотропные и патогенетические средства, а по показаниям - иммунные и стимулирующие препараты.

 Больным необходимо соблюдать строгий постельный режим до 6-7-го дня нормальной температуры, с 7-8-го дня нормальной температуры разрешается сидеть, а с 10-11-го- ходить. В тех случаях, когда лечение антибиотиками не проводится, эти сроки могут быть сокращены.

Среди препаратов специфического действия ведущее место занимает левомицетин (хлорамфеникол). Его назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки до 10-го дня нормальной температуры. Обычно продолжительность курса лечения составляет 12-18 дней. С 5-8-го дня нормальной температуры суточная доза левомицетина может быть уменьшена до 1,5 г. При рецидиве назначается повторный курс. При невозможности использования левомицетина внутрь (частая рвота и т. п.) его назначают в растворимой форме (левомицетин-сукцинат, хлороцнд С), внутримышечно или внутривенно. Суточная доза для взрослых 3,0-4,5 г.

При лечении левомицетином  необходимо следить за лейкоцитарной  формулой крови, так как известно его токсическое действие на кроветворные органы. Имеются данные успешного  применения ампициллина, бактрима и амоксициллина при брюшном тифе. Однако все эти препараты по эффективности уступают левомицетину.

 Для повышения эффективности этиотропной терапии в основном с целью предупреждения рецидивов и формирования хронического бактериовыделительства ее рекомендуется проводить в комплексе со средствами, стимулирующими защитные силы организма и повышающими специфическую и неспецифическую резистентность. Для стимуляции специфического иммунитета применяются брюшнотифозная вакцина, тифо-паратифозная В вакцина или брюшнотифозный Vi-антиген.

 Больным брюшным тифом назначаются также сердечные и сосудо-тонизирующие средства; при выраженной интоксикации - гемодез, реополиглюкин, полиионные солевые растворы с глюкозой и др.

 При перфорации кишечника требуется незамедлительное хирургическое вмешательство. При кишечном кровотечении больному необходим абсолютный покой. Запрещаются движения, прием пищи. Показаны гемостатические средства, переливания крови в гемостатических дозах.

Больных выписывают из стационара под наблюдение врача-инфекциониста  поликлиники на 21-23-й день нормальной температуры с учетом общего состояния и троекратного отрицательного результата бактериологического исследования кала и мочи, а также однократного отрицательного результата исследования всех трех порций желчи. При лечении антибиотиками исследования производят через 3-5 дней после их отмены. Лиц, не получавших левомицетин, выписывают из стационара после 14-го дня установления нормальной температуры и проведения указанных выше анализов.

 

Профилактические  мероприятия сводятся, прежде всего, к выявлению бактерионосителей брюшнотифозной палочки и пресечению путей передачи. Наиболее результативны меры по устранению водного и пищевого путей передачи возбудителей, что обеспечивают налаживанием должного водоснабжения, канализации и хорошей работы предприятий общественного питания. Поддержание водопроводных и канализационных сооружений в надлежащем санитарно-техническом состоянии, соблюдение санитарных и противоэпидемических норм и правил при их функционировании, очистка и обеззараживание сточных вод перед их сбросом в открытые водоёмы служат залогом спокойной эпидемической обстановки по брюшному тифу и другим кишечным инфекциям. Большое значение имеет санитарное просвещение населения, овладение санитарными минимумами работниками общественного питания и торговли пищевыми продуктами. С целью выявления носителей среди лиц, поступающих работать на пищевые и приравненные к ним объекты (не болевших ранее брюшным тифом), перед допуском к работе исследуют сыворотку крови в РПГА с О- и Vi-эритроцитарными диагностикумами и проводят однократное бактериологическое исследование кала. При отрицательных результатах обследуемых лиц допускают к работе. 

 Вспомогательное значение имеет иммунизация, проводимая по эпидемиологическим показаниям среди населения, начиная с 3 лет в местностях, неблагополучных по брюшному тифу (уровень заболеваемости превышает 25 случаев на 100 000 населения), а также взрослым из групп риска: работникам очистных сооружений, инфекционных больниц, бактериологических лабораторий и т.п. Вакцинация показана лицам, выезжающим в страны Азии, Африки и Латинской Америки, где заболеваемость брюшным тифом высока. Для этого применяют убитые клеточные вакцины с коэффициентом защиты 50-88% и субклеточные (на основе Vi-Ar) с коэффициентом защиты 62-75%. 

 

 

 

 2. Ситуационная задача

 

 

 В стационар поступил больной с направительным диагнозом «Подозрение на аденовирусную инфекцию».

Какой материал взять  на исследование?

Какой метод микробиологической диагностики следует использовать?

Как этот метод реализовать?

    Ответ.

В первые три дня болезни  исследуют:

 1. Смывы со слизистой зева, носа и конъюнктив, а также испражнения

с целью выделения  вируса при культивировании в  тканевых культурах.

 2. Мазки со слизистой нижней носовой раковины методом иммуно-

флуоресценции.

3. Отпечатки со слизистой  оболочки носа методом риноцистоскопии.

4. В 1 – 5 и 8 –  15–й дни болезни исследуют  2-3 мл крови в РСК и РН.

  Диагностическим является нарастание титра антител не менее чем в 4 раза.

 

 Серологическая диагностика основана на обнаружении антител в реакции связывания комплемента (групповая специфичность), а в последующем в реакции нейтрализации (типовая специфичность). Берут парные сыворотки: первую — в остром периоде болезни, а вторую — через 10 — 20 дней. Подтверждает диагноз четырехкратное и более нарастание титра антител в сыворотках реконвалесцентов.

 

 Метод люминесцентной риноцистоскопии довольно удобен для экспрессдиагностики аденовирусной инфекции. Мазки-отпечатки, взятые со слизистой оболочки носа, окрашиваются флюорохромом акридиновым оранжевым и изучаются в люминесцентном микроскопе.

 

 В клетках цилиндрического и плазматического эпителия в лихорадочном периоде, а иногда и в более поздних сроках можно обнаружить дезоксирибонуклеиновые включения дающие свечение зеленого цвета. Диагностика аденовирусной инфекции может быть быстро-проведена с помощью метода иммунофлуоресценции. Он является более ранним и специфическим методом лабораторной диагностики Для обнаружения антигена в клетках носового эпителия сухим ватным тампоном забирают слизь из глубоких отделов нижнего носового хода (4 — 5 см).

Тампон помещают в  пробирку с 2 мл забуференного физиологического раствора, который затем подвергают центрифугированию. Из полученного  осадка готовят мазки, обрабатывают их антиаденовирусной флюоресцирующей сывороткой и выявляют с помощью люминесцентного микроскопа специфическое свечение в клетках, зараженных аденовирусом.

 

 Забор и подготовка образцов методом иммунофлуоресцентного анализа.

 Материалом для исследования служат мазки из носовых ходов пациентов, а также секционный материал (отпечатки ткани лёгкого, мазки из соскоба слизистой трахеи и бронха, суспензии лёгкого, трахеи и бронха). Следует учитывать, что выявление возбудителей РВЗ с помощью флуоресцирующих иммуноглобулинов оказывается успешным преимущественно в первые дни болезни. Рекомендуемые сроки взятия материала: для аденовирусной инфекции - 1 - 7 дни. В более поздние сроки заболевания содержание возбудителя в клетках снижается, и метод иммунофлуоресценции не всегда обеспечивает его выявление.

Мазки из носовых  ходов берут сухими ватными тампонами. Тампоны помещают в пробирки с 1 - 2 мл фосфатно-солевого буферного раствора (ФСБ). Взятый материал сохраняется  не более 3 - 4 часов, поэтому его как  можно быстрее используют для приготовления мазков. Пробирки с тампонами интенсивно встряхивают, тампоны отжимают пинцетом. Полученную взвесь при комнатной температуре (18 - 25 °С) центрифугируют в течение 10 мин при 3000 об/мин. Надосадочную жидкость удаляют, осадок ресуспендируют в небольшом количестве (0,3 мл) ФСБ. Капли суспензии наносят на предметное стекло, высушивают при комнатной температуре (18 - 25 °С) и фиксируют, нанося 0,15 мл охлаждённого до температуры 2 – 8 °С ацетона (фиксирующей жидкости) на 10 - 15 мин, после чего избыток ацетона удаляют и препарат подсушивают до полного испарения ацетона.

Полученные препараты  пригодны для обработки флуоресцирующими иммуноглобулинами и должны быть подвергнуты исследованию как можно  скорее. При необходимости стёкла с фиксированными препаратами можно хранить в плотно укупоренной посуде при температуре 2 - 8 °С в сухом тёмном месте не более 1 мес.

 

 Проведение анализа методом иммунофлуоресцентного анализа.

 

  Окраска препаратов.

 Фиксированные препараты помещают во влажную камеру. На каждый мазок наносят 50 мкл рабочего разведения флуоресцирующих иммуноглобулинов и окрашивают в течение 30 - 40 мин при комнатной температуре или в течение 15 - 20 мин при температуре 37 °С. Препарат ополаскивают дистиллированной водой. Затем наносят по 50 мкл 0,01 % голубого Эванса в ФСБ и выдерживают ещё 15 мин во влажной камере при комнатной температуре. Препарат ополаскивают дистиллированной водой и промывают рабочим раствором ФСБ при покачивании на аппарате для встряхивания жидкостей (2 раза по 10 - 15 мин со сменой рабочего раствора ФСБ). Стёкла ополаскивают дистиллированной водой и высушивают под вентилятором.

 На высушенные препараты наносят по капле монтировочно-иммерсионной жидкости, покровные стёкла и просматривают их с помощью люминесцентного микроскопа.

 

  Учёт результатов.

 При аденовирусной инфекции флуоресценция располагается внутри ядра в виде различных зернистых образований (мелкозернистая, заполняющая всё ядро; дискретно лежащие гранулы; в виде розетки по периферии ядра); одновременно с внутриядерным может также наблюдаться и цитоплазматическое свечение.

 В препаратах мазков из носовых ходов наиболее часто видны клетки цилиндрического и плоского эпителия, а также лейкоциты, которые преобладают при гнойных ринитах. Диагностическое значение имеют только клетки цилиндрического эпителия, имеющие бокаловидную форму; клетки плоского эпителия, которые обычно бледно окрашены, и лейкоциты (обычно ярко светящиеся), не учитываются.

 Положительным результатом считают наличие в препарате 3 клеток цилиндрического эпителия с характерным свечением. Для оценки препарата достаточно иметь в мазке около 30 клеток цилиндрического эпителия.

 

 

                   Используемая литература.

 

 

1. Борисов Л.Б.Медицинская микробиология, вирусология, иммунология.- М.: Мед. информ. агентство2005

 

2. Воробьев А.В. и др.Микробиология: учебник.-М.: Медицина 1998

 

3. Поздеев О.К.Медицинская микробиология: учеб. пособие.- М.: ГЭОТАР- Медиа 2006

 

4. Основы медицинских знаний: Учебное пособие. Р.В. Тонкова - Ямпольская, Т. Я. Черток, И. Н. Алферова. М. : Просвещение 1981.

 

5. П. Шувалова Инфекционные болезни. — «Медицина», 2005.

 

6. Н. Д. Ящук, Ю. Я. Венгеров Инфекционные болезни. — «Медицина», 2003.

 

7. Ж. И. Возианова Инфекционные и паразитарные болезни. — «Здоровья», 2000. — Т. 1. — С. 340—379.