Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

В. С. Иовчев (1963) описал способ “подвесной” артропластики при анкилозе без изменений венечного отростка и окружающих тканей. Он произвел поперечную остеотомию мыщелкового отростка по возможности ближе к головке и под основание венечного отростка. Челюсть перемещал вниз и в непораженную сторону. Затем свободный конец венечного отростка соединял с культей в области отделенного мыщелкового отростка и скреплял их костным швом. При этой методике ветвь челюсти не имеет упора в суставе и остается как бы подвешенной на височной мышце. 
Для заполнения мягких тканей к заднему краю сдвинутой вперед ветви челюсти прикрепляют двумя швами хрящевой аллотрансплантат. 
Г. П. Иоаннидис (1970) при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава производил остеотомию в верхней трети ветви челюсти. После удаления и соответствующей обработки верхнего фрагмента подбородок устанавливают по средней линии. Дефект суставного конца челюсти замещают реберным костно-хрящевым аллотрансплантатом. Костный конец трансплантата погружают в созданное углубление ветви или продольно расщепляют и одну его часть помещают в созданный канал, а другую — на наружную поверхность поднадкостнично без дополнительной фиксации. При этом хрящевой конец закругленной формы обращен в сторону сустава, который обычно располагается ниже естественного, что, по мнению автора, лишь незначительно ухудшает функцию нижней челюсти.  
Западение в зачелюстном пространстве, возникающее после перемещения челюсти вперед и в непораженную сторону, ликвидируют путем дополнительной подсадки аллогенного хряща, который фиксируют к заднему краю ветви кетгутовыми швами. При использовании этой методики, как отмечает автор, значительно уменьшается микрогения и достигаются хорошие функциональные результаты.  
П. 3. Аржанцев (1971) при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава и микрогении после тщательного изучения клинических, рентгенологических и функциональных данных, а также особенностей челюстно-лицевой деформации производил реконструктивные операции с целью устранения микрогении, костного анкилоза с одной стороны и фиброзного — с другой. Под эндотрахеальным наркозом (с интубацией через трахеостому) выполняют двустороннюю высокую остеотомию ветвей нижней челюсти. Удаляют костный конгломерат в области мыщелкового отростка на стороне костного сращения. Возникший дефект возмещает имплантатом из органического стекла или пластмассы. Суставную впадину формируют хирургическим путем. В области подбородка накладывают зажим аппарата Рудько для скелетного вытяжения нижней челюсти. Через 5-7 дней после установления зубов в прикус скелетное вытяжение заменяют межчелюстной резиновой тягой. Спустя 3 нед под эндотрахеальным наркозом через ранее наложенную трахеостому вычленяют малоподвижный мыщелковый отросток на стороне фиброзного сращения. Имплантат, установленный для формирования воспринимающего костного ложа (на предыдущей операции), удаляют. После этого осуществляют двустороннюю артропластику височно-нижнечелюстных суставов лиофилизированными  аллогенными  суставными  отростками.  
Лечение двусторонних анкилозов височно-нижнечелюстного сустава более сложно. Необходимо сказать, что иногда в предоперационном периоде ошибочно ставят диагноз “двусторонний анкилоз”, принимая односторонний анкилоз за двусторонний и, наоборот, двусторонний — за односторонний. Поэтому перед операцией необходимо очень тщательное рентгенологическое исследование обоих суставов. В настоящее время уточнению диагноза помогает томография. При двустороннем анкилозе после произведенной остеотомии на одной стороне низвести ветвь челюсти не удается даже роторасширителем. Особенно форсировать эти движения не следует. В таких случаях тампонируют рану марлевыми салфетками, смоченными антибиотиками. Нельзя тампонировать рану марлевыми шариками, так как шарики, промокшие кровью, становятся малозаметными в глубине раны и их можно легко оставить в ране при окончании операции. После того как рану затампонировали, края кожной раны поверх салфеток сближают 2-3 временными швами и поворачивают голову больного в другую сторону (осторожно, чтобы не нарушить систему эндотрахеального наркоза). Обработав операционное поле, производят такую же операцию на другой стороне. Необходимо иметь в виду, что после операции по поводу двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в послеоперационном периоде может наступить западение языка, поэтому в конце операции следует прошить язык и привязать лигатуру на 2-3 дня к повязке. В этом периоде больные нуждаются в особо тщательном наблюдении персонала в ночное время. В дальнейшем больные приспосабливаются самостоятельно удерживать язык. Для удержания нижней челюсти в исправленном положении в послеоперационном периоде в течение 10-14 дней применяют вытяжение за подбородочный отдел челюсти при помощи накостного зажима, крючка или проволочной петли, шнуром через блок с грузом в 500-800 г.

Применение деэпидермизированного  филатовского стебеля при устранении анкилоза  височно-нижнечелюстного сустава

 
Все авторы, занимающиеся изучением  отдаленных результатов лечения  анкилозов височно-нижнечелюстного  сустава, отмечают большое число  рецидивов заболевания. Рецидивы чаще развиваются в течение первого  года после операции, но описаны  случаи их развития и через несколько лет после операции. А. А. Лимберг для предупреждения развития рецидива анкилоза нижней челюсти в 1948 г. применил для межкостной прокладки деэпидермизированный филатовский стебель. Операция многоэтапна, поэтому метод рекомендуется только для устранения рецидивов анкилоза. Филатовский стебель формируют обычно на животе. Через 3 нед ножку стебля пересаживают на кисть или предплечье. Еще через 3 нед производят основную операцию устранения анкилоза. Описанным выше методом обнажают область анкилоза и как обычно обрабатывают кость. Затем отсекают ножку стебля от живота и скальпелем удаляют на протяжении 7-8 см эпидермальный слой кожи, оставив на стебле лишь сетчатый слой так, чтобы жировая клетчатка была покрыта дермой. Деэпидермизированный участок стебля вводят между костными поверхностями и укрепляют его матрацным швом через всю толщу щеки и 2-3 швами к окружающим тканям с таким расчетом, чтобы он не мог сместиться. Затем возвращают на свое место жевательную мышцу и мягкие ткани, накладывают погружные кетгутовые швы, кожную рану зашивают. Часть стебля, оставшуюся недеэпидермизированной, тщательно пришивают к коже так, чтобы рана была закрыта наглухо. Между швами вводят резиновый выпускник на 48 ч. Все дальнейшее ведение больного такое же, как было описано выше. На следующем этапе, через 2-3 нед, отсекают избыток стебля у нижнего края челюсти или, если имеется еще микрогения, стебель отсекают от руки, деэпидермизируют его, распластывают и вводят под кожу для коррекции асимметрии лица. Таким образом, этот метод позволяет устранить не только анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, но и асимметрию лица, вызванную западением тканей в области ветви челюсти, и микрогению. Устранение двусторонних анкилозов височно-нижнечелюстного сустава при помощи прокладки из филатовского стебля производят следующим образом. После того как стебель одной ножкой приращен к руке, отсекают вторую ножку от живота и пересаживают ее в область угла нижней челюсти. Через 3-4 нед отсекают ножку стебля от руки и пересаживают ее на симметричное место с другой стороны. Таким образом, стебель располагается под подбородком в виде стремени. Еще через 3-4 нед производят одномоментно устранение анкилоза с обеих сторон. Рассекают стебель поперек на 2 равные части, производят двустороннюю остеотомию, низводят челюсть. Деэпидермизируют обе ножки стебля полностью и каждую вводят между костными поверхностями на своей стороне. В дальнейшем операцию производят так, как это было описано раньше. Между коренными зубами с обеих сторон вводят резиновые прокладки, а подбородок подтягивают “пращой”, иногда накладывают межчелюстное вытяжение. Питание больному в послеоперационном периоде на 15-20 дней назначают через зонд. Движения челюсти разрешают с 10-15-го дня.

Операции при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава

Артропластика височно-нижнечелюстного  сустава способом Медведева, 1953 
С помощью специальных щипцов-кусачек производят ступенчатую остеотомию в области верхней трети ветви нижней челюсти, низводят ее до правильного положения. Моделируют и помещают в щель между фрагментами вкладыш из биопластмассы, соответствующий по форме и величине пространству между фрагментами. Вкладыш фиксируют кетгутовыми швами к окружающим тканям, вставляют прокладку между коренными зубами и осуществляют внеротовое вытяжение челюсти в течение 14-16 дней.

Артропластика височно-нижнечелюстного  сустава способом Великановой, 1956 
Производят косую остеотомию по Рауэру, концы распила кости прижигают дымящей азотной кислотой в течение 1-2 минут. Кислоту наносят с помощью ваты на палочке,  окружающие ткани  изолируют марлей, смоченной насыщенным раствором натрия гидрокарбоната для нейтрализации кислоты.  Осуществляют вытяжение челюсти в течение 10-13 дней.

Артропластика височно-нижнечелюстного  сустава способом Бернадского –– Михайлик, 1974 
Производят остеотомию нижней челюсти ближе к уровню сустава. Нижний фрагмент отводят вниз и вперед, фиксируют челюсть назубными шинами. Культю нижнего фрагмента ветви покрывают колпачком из белочной оболочки яичка (быка). Колпачок фиксируют кетгутовым швом, обвивающим угол челюсти.

Артропластика височно-нижнечелюстного  сустава способом Максудова –– Драновского, 1981 
Разрезами по Рауэру или Львову обнажают угол и тело нижней челюсти. Отслаивают жевательную мышцу от ветви и скелетируют ее до суставного и венечного отростков. Поднадкостнично отсепаровывают внутренюю крыловидную мышцу с внутренней стороны ветви. Производят остеотомию ближе к пораженному суставу. Нижний фрагмент смещают книзу, челюсть сопоставляют в правильном положении. На края нижнего фрагмента челюсти насаживают отмоделированный колпачок из серебряно-палладиевого сплава.

Артропластика височно-нижнечелюстного  сустава способом Михайлик –– Бернадского, 1978 
Остеотомию осуществляют у основания венечного отростка. Удаляют избыток конгломерата кости в области полулунной вырезки и суставного отростка. Нижнюю челюсть смещают книзу и кпереди. Венечный отросток перемещают и фиксируют к верхнезаднему краю ветви костными швами.

Артропластика височно-нижнечелюстного  сустава способом Михельсона, 1948 
Осуществляют косую остеотомию ветви по Рауэру. В образовавшуюся щель после разведения фрагментов вставляют колпачок из пластмассы, который надевают на подвижный отрезок кости. Колпачок фиксируется к надкостнице ветви.

Артропластика височно-нижнечелюстного  сустава способом Плотникова –– Ткаченко, 1966 
После обнажения ветви нижней челюсти производят ее остеотомию, удаляют костный массив, формируют суставную впадину в височной кости. Нижнюю челюсть перемещают в правильное положение. Образовавшийся дефект ветви замещают костным лиофизилированным аллотрансплантатом из нижней челюсти с суставным концом, который фиксируют костным швом.

Артропластика височно-нижнечелюстного  сустава способом В. Ф. Рудько –– Каспаровой, 1956 
Скелетируют всю ветвь нижней челюсти, вплоть до костного сращения. Производят горизонтальную остеотомию ветви в верхней ее трети. На нижнем фрагменте ветви моделируют суставную головку и шейку путем удаления участка кости. Разводят фрагменты не менее чем на 10 мм и надевают колпачок из ЭГМАСС-12, к которому приварена “башня” из АКР-7. Колпачок должен туго охватывать кость и прочно на ней сидеть.

Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава  способом Бернадского, 1956 
Через разрез, ниже мочки уха, окаймляющий угол нижней челюсти и продолжающийся в поднижнечелюстной области, обнажают ветвь, скелетируют ее от жевательной и медиальной крыловидной мышц и надкостницы. Осуществляют остеотомию по методу Рауэра. Разводят фрагменты и между ними вставляют Деэпидермизированный, лишенный жира лоскут кожи, который фиксируют кетгутовыми швами к остаткам жевательной и медиальной крыловидной мышц у края угла челюсти. 
 
Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава способом Бернадского –– Михайлик, 1978 
Экстраорально обнажают ветвь нижней челюсти, производят ее остеотомию на границе верхней и средней трети, моделируют суставную головку из нижнего фрагмента резецированной ветви и покрывают ее колпачком из ксеногенной склерокорнеальной оболочки, который фиксируют швами к жевательной мышце. Рану послойно зашивают. При необходимости смещают подбородок до симметричного положения и осуществляют вытяжение его через блок.

Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава  с микрогенией у детей способом Лимберга, 1955 
Разрезом, огибающим угол нижней челюсти, обнажают и освобождают его от надкостницы, жевательной мышцы. Скелетируют всю ветвь вплоть до полулунной вырезки. Внутреннюю поверхность ветви освобождают от надкостницы и медиальной крыловидной мышцы. Производят остеотомию венечного отростка и суставного отростка в области шейки или основания (при костных сращениях). Низводят ветвь челюсти вниз и вперед до установления подбородка в правильное положение. Осуществляют вытяжение челюсти с помощью накостного зажима, наложенного на угол челюсти.

Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава способом Львова, 1936 
Разрезом под углом нижней челюсти обнажают ее ветвь. Пересекают прикрепление жевательной, медиальной крыловидной мышц. Отсепаровывают вместе с надкостницей мышцы на внутренней и наружной поверхностях и скелетируют всю ветвь. Осуществляют косую остеотомию ветви в зоне верхней ее трети (по Рауэру). Иссекают передний участок ветви в виде клина. Конец нижнего отрезка кости закругляют и моделируют головку и шейку.

Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава способом Рауэра, 1928 
Разрезом по нижнему краю скуловой дуги, отступив от слухового прохода на 1,5 см кпереди и далее вниз, начиная от заднего конца первого скулового разреза, обнажают ветвь нижней челюсти. Отделяют надкостницу по наружной поверхности ветви и по ее переднему и заднему краям. Осуществляют косую линейную остеотомию по линии основания суставного отростка. При существовании одновременно костного сращения между венечным отростком и скуловой костью дополнительно производят косую линейную остеотомию венечного отростка у его основания. В образовавшуюся щель после разведения фрагментов помещают лоскут из широкой фасции бедра с жиром так, чтобы фасция покрывала нижний отрезок ветви, а жир заполнял пространство и на внутренней стороне ветви.

Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава способом Роше, 1898 
Обнажают нижнюю челюсть разрезом, огибающим ее угол. Выкраивают лоскут на питающей ножке из жевательной мышцы. Скелетируют ветвь нижней челюсти до суставного и венечного отростков, как с наружной, так и внутренней сторон. Производят остеотомию трапециевидной формы в области нижней половины ветви. Нижний фрагмент ветви низводят и в образовавшийся дефект укладывают мышечный лоскут, который пришивают к наружной поверхности крыловидной мышцы.

Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава способом Роше в модификации Смита, 1899 
Операцию осуществляют по методу Роше лишь с той разницей, что остеотомию производят в средней трети ветви нижней челюсти.

Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава способом Роше –– Смита в модификации Березовского, 1901 
Производят остеотомию от заднего края ветви в область верхней половины по направлению к краю полулунной вырезки. В пространство между фрагментами укладывают лоскут жевательной мышцы, который прикрепляют к надкостнице внутренней поверхности нижнего фрагмента.

Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава  способом Савицкого, 1968 
Освобождают ветвь нижней челюсти от рубцов, производят ее остеотомию, низводят до правильного положения. К ветви подшивают отрезок ауторебра с хрящевой частью, который моделируют по форме суставной головки. Применяется у детей.

Устранение фиброзного анкилоза височно-нижнечелюстного  сустава

Разрезом по Рауэру вскрывают капсулу  сустава, удаляют рубцово-измененный диск и рубцы. При необходимости, для достижения достаточной степени раскрывания рта вставляют в суставную щель остеотом и вращательными движениями разрывают спайки, образовавшиеся на внутренней поверхности. Между молярами на больной стороне вставляют распорку.