Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

Реферат по теме : «АНКИЛОЗ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА»

Анкилоз — это стойкая деформация височно-нижнечелюстного сустава с ограничением или полной неподвижностью нижней челюсти вследствие фиброзного или костного сращения суставных поверхностей.  
 
 
Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава представляет исход различных заболеваний и повреждений сустава.  
 
Наиболее частыми причинами анкилоза височно-нижнечелюстного сустава являются остеомиелит нижней челюсти, гнойное воспаление сустава, гнойный средний отит. Самое раннее повреждение височно-нижнечелюстного сустава с последующим развитием анкилоза возникает при наложении акушерских щипцов на головку плода при осложненных родах.  
 
В более позднем возрастном периоде у детей и у взрослых повреждения височно-нижнечелюстного сустава возникают вследствие прямых ударов в область сустава или подбородка при столкновении на транспорте, при падении с высоты. В этих случаях страдают наиболее слабые звенья нижней челюсти — суставные отростки и суставная впадина. Переломы суставных отростков отличают значительные смещения отломков с кровоизлиянием в полость сустава.  
 
Патологические изменения в височно-нижнечелюстном суставе локализируются в области разрушенных участков суставных поверхностей, где разрастаются грануляции, позднее превращающиеся в фиброзные спайки между лишенными хрящевого покрытия суставными поверхностями возникает фиброзный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.  
 
С течением времени фиброзные спайки в суставе окостеневают, развивается стойкая неподвижность нижней челюсти — костный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.  
 
Острое воспаление из сустава нередко распространяется на прилежащие к суставу костные и мягкие ткани, что приводит к развитию рубцовых и костных сращений между височной костью, ее скуловым отростком и всем верхним отделом нижней челюсти.  
Двухсторонние анкилозы височно-нижнечелюстного сустава встречаются реже, чем односторонние и, как правило, являются следствием двухстороннего перелома суставных отростков нижней челюсти в детском возрасте, своевременно нераспознанных и рационально нелеченных, а также следствием сепсиса новорожденных.  
 
Анкилозу височно-нижнечелюстного сустава, сформировавшемуся в период роста, сопутствует нарушение роста нижней челюсти в длину — микрогения.  
 
Одностороннему анкилозу височно-нижнечелюстного сустава сопутствует односторонняя микрогения; при двухстороннем анкилозе формируется двухсторонняя микрогения. Развитие в периоде роста сочетания анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и микрогении обусловлено тем, что эти два самостоятельных заболевания вызываются общими причинами.  
 
Механические повреждения височно-нижнечелюстного сустава и гнойные артриты не только разрушают хрящевые поверхности, вызывая патологические сращения суставных поверхностей, но также поражают расположенные в головке суставного отростка зоны роста нижней челюсти в длину, что в свою очередь приводит к развитию микрогении. Эти два процесса протекают одновременно, вызывая разной степени поражения суставных поверхностей с образованием фиброзного или костного анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, а также разной интенсивности недоразвитие нижней челюсти — микрогению.  
 
Самым ранним и совершенно патогномоничным признаком развития внутрисуставных фиброзных спаек является полное отсутствие скользящих боковых движений нижней челюсти на стороне поражения — не вообще, а справа или слева, справа и слева (Лимберг А. А., 1971).  
 
Исследование подвижности суставной головки нижней челюсти производят путем ощупывания ее пальцем непосредственно впереди от козелка уха или через переднюю стенку слухового прохода. При этом отведение нижней челюсти ограничивается приблизительно до 1 см между резцами и совершенно отсутствуют движения суставной головки вперед, а следовательно, и боковые движения переднего участка нижней челюсти в противоположную сторону (Лимберг А. А., 1939).  
 
Нормальное открывание рта соответствует ширине трех средних пальцев человека, помещенных между зубными рядами на уровне резцов.  

При одностороннем фиброзном анкилозе височно-нижнечелюстного сустава открывание рта уменьшается, первым признаком анкилоза является отсутствие боковых скользящих движений суставной головки в пораженном суставе, но сохраняются такие движения в противоположном здоровом суставе нижней челюсти.  
 
Постановка диагноза определяется учетом анамнестических данных, планомерным обследованием больного, использованием рентгенографии. 

Одностороннее укорочение ветви и  тела нижней челюсти при микрогении вызывает асимметрию лица, деформацию зубных дуг и прикуса. Укороченная больная сторона лица становится более выпуклой по сравнению с уплощенной и смещенной внутрь противоположной здоровой стороной, подбородок отклоняется от средней линии лица в сторону недоразвитой его половины.

Вторичные нарушения формы зубных дуг при односторонней микрогении характеризуются:  

• несимметричным сужением с западанием верхней челюсти на стороне, противоположной укорочению нижней челюсти;
• выступанием переднего отдела верхнечелюстной зубной дуги;
• укорочением альвеолярных отростков обеих челюстей на стороне поражения сустава с отклонением в язычную сторону боковых зубов нижней челюсти

Анкилоз височно-нижнечелюстного  сустава необходимо дифференцировать со стойкими ограничениями подвижности  нижней челюсти, причины возникновения  которых не обусловлены патологическими процессами в самом суставе.  
 
К таким процессам надлежит отнести следующие:  

• воспалительные контрактуры жевательных мышц; они сопровождаются увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов;
• оскольчатые переломы скуловой кости и скуловой дуги со смещением отломков, препятствующих движению венечного отростка нижней челюсти;
• внутрисуставные фиброзные и костные разрастания между бугром верхней челюсти и венечным отростком нижней челюсти;
• новообразования, особенно костные, расположенные в области скуловой дуги или ветви нижней челюсти;
• инородные металлические тела, внедрившиеся в крыловидно- челюстное пространство при ранениях и механических повреждениях;
• рубцы кожных покровов лица, подкожной жировой клетчатки и слизистой оболочки полости рта, особенно в задних ее отделах.

Лечение больных с анкилозами комплексное. Оперативное вмешательство должно быть направлено на восстановление подвижности  в суставе и устранение сопутствующей  анкилозу деформации. Цель консервативного  лечения у ортопеда — восстановление прикуса. При хирургическом лечении анкилозов следует не только добиться подвижности челюсти путем создания ложного сустава, но и одновременно с этим устранить сопутствующие анкилозу деформацию челюсти и нарушение прикуса. 
Благоприятных результатов при хирургическом лечении анкилозов височно-нижнечелюстного сустава можно добиться, если выполнить следующие условия:

1. При выделении измененного суставного конца ветви челюсти должны быть обеспечены максимальная сохранность и атравматичность жевательных мышц во время операции и фиксация их в физиологическом натяжении. Для этого не следует отделять от кости сухожилия мышц, а надо проводить костно-мышечный декортикат;
2. Проводить высокую остеотомию ветви челюсти у основания мыщелкового отростка с удалением патологически измененного верхнего фрагмента и формировать суставную площадку, по форме близкую к естественной и так же расположенную;
3. Замещение дефекта суставного конца челюсти желательно осуществлять ортотопическим аллотрансплантатом с хрящевым покрытием суставного конца, а лучше проводить пересадку нижнего полусустава (вместе с мениском) или блока полного височно-нижнечелюстного сустава со всеми его компонентами (ветвь челюсти с суставной головкой, межсуставной диск, суставная площадка височной кости, межсуставные связки и суставная капсула);                                                  
4. Необходимо плотно припасовывать трансплантат к кости реципиента и надежно фиксировать;             
5. Рекомендовать ранние функциональные нагрузки. Оперативное лечение анкилозов височно-нижнечелюстного сустава является сложным и травматичным хирургическим вмешательством, поэтому операцию следует производить под эндотрахеальным наркозом с введением интубационной трубки через нос “вслепую”. В тех случаях, когда назотрахеальный наркоз провести не удается (искривление носовой перегородки, атрезия, рубцовое заращение или сужение носовых ходов), приходится прибегать к трахеотомии.

Наиболее удобный доступ обеспечивается полуовальным разрезом кожи, который  начинается на 1,5-2 см ниже мочки уха и огибает угол челюсти. 
Далее разрез продолжают в подчелюстную область примерно до уровня 6   6. В подчелюстной области разрез необходимо проводить на 3-4 см ниже края челюсти с учетом укорочения и низведения ветви челюсти. Ткани рассекаются послойно до кости. Необходимо учитывать, что восстановление жевательной функции при анкилозе зависит не только от создания искусственного сустава, но и от состояния жевательных мышц. В связи с этим для обеспечения успеха операции очень большое значение имеет сохранение целости жевательных мышц и их фиксация в физиологическом положении. Учитывая это, сухожилия собственно жевательной мышцы нужно не отсекать от кости, а отделять вместе с кортикальной пластинкой ветви челюсти соответственно месту их прикрепления. 
С этой целью линейным разрезом по нижневнутреннему краю угла, то есть на границе прикрепления собственно жевательной и медиальной крыловидной мышц, рассекают сухожильно-мышечные волокна и отделяют от нижнего края кости. Затем по нижнезаднему краю угла и переднему краю собственно жевательной мышцы с помощью бормашины циркулярной пилкой и трепаном, ультразвуком или лазерным лучом проводят распил кортикального слоя нижней челюсти и отделяют его вместе с прикрепленной мышцей с помощью тонкого широкого острого долота. На остальном участке ветви челюсти с наружной и внутренней стороны на всем протяжении до скуловой дуги распатором субпериостально отделяют мягкие ткани. После этого приступают к созданию воспринимающего ложа для трансплантата. Для этого с наружной стороны ветви фрезой ровным слоем снимают оставшийся кортикальный слой до появления кровоточащих точек. 
Уровень пересечения ветви челюсти определяется характером и распространенностью патологических изменений в кости. Так, при фиброзном или костном сращении суставной головки с суставной впадиной височной кости проводят резекцию мыщелкового отростка. Рассекают кость с помощью трепана и бора в поперечном или пилой Джигли в косом направлении через полулунную вырезку кзади и вниз. Если после иссечения мыщелкового отростка тяга височной мышцы препятствует низведению ветви, то остеотомию проводят у основания венечного отростка, который сохраняют для проведения костной пластики и восстановления функции нижней челюсти. При массивных костных разрастаниях, когда суставной и венечный отростки образуют единый костный конгломерат, проводят поперечную остеотомию в верхней ее трети, как можно выше к суставу. 
Во время остеотомии во избежание повреждения сосудов ассистент подводит изогнутый шпатель под внутреннюю поверхность ветви на уровне предполагаемого пересечения кости. В это время хирург специальным острым длинным трепаном с помощью бормашины делает ряд сквозных отверстий, которые соединяют трехгранной хирургической фрезой или цилиндрическим бором. После того как получена подвижность челюсти на месте остеотомии, хирург берет костные щипцы (костодержатель), захватывает ими челюсть за угол и низводит ее. Не всегда удается при этом легко низвести челюсть, так как на внутренней поверхности ветви иногда остаются рубцовые спайки с окружающими тканями. В таком случае поступают следующим образом. Ассистент крючками хорошо поднимает жевательную мышцу вместе со слюнной железой и мягкими тканями, а хирург в линию остеотомии вводит роторасширитель и им раздвигает костные поверхности. Этот прием всегда обеспечивает вполне достаточное низведение челюсти. Если рубцовая ткань спаивала ветвь челюсти со слизистой оболочкой заднего отдела полости рта, то при насильственном низведении нижней челюсти происходит разрыв слизистой оболочки; при этом может возникнуть кровотечение и, кроме того, операционная рана загрязняется слюной. Чтобы можно было хорошо осмотреть рану в глубине, роторасширитель из раны удаляют, а ассистент однозубым крючком удерживает челюсть в низведенном положении. 
Капиллярное кровотечение из рубцов в большинстве случаев удается остановить тугой тампонадой марлей, смоченной горячим изотоническим раствором хлорида натрия, биологическим тампоном или гемостатической губкой. 
Но иногда при низведении челюсти или при освобождении из рубцов мыщелкового отростка повреждается челюстная артерия, которая отходит от наружной сонной артерии и очень близко располагается к мыщелковому отростку, а при массивных рубцах или костной мозоли может располагаться в них. В этом случае следует попытаться перевязать ее в ране, но сделать перевязку артерии в ране часто в подобных случаях не удается. Не затягивая операцию многократными безуспешными попытками перевязать артерию в ране, следует рану туго затампонировать, и произвести перевязку наружной сонной артерии в типичном месте на шее. Для закрытия раны слизистой оболочки следует мобилизовать ее края и наложить кетгутовые швы. Если же это не удается, то остается единственный выход — тампонировать рану слизистой оболочки со стороны полости рта йодоформной турундой, которую постепенно удаляют на 8-10-й день после операции. После низведения челюсти и перемещения подбородка в правильное положение необходимо костными кусачками сгладить рассеченные поверхности кости и особенно тщательно удалить все острые шипы. Если при исследовании пальцем внутренней поверхности ветви обнаруживаются костные шипы и разрастания костной ткани, то их необходимо удалить долотом, кусачками и острой ложкой, так как оставшиеся шипы и костные выросты могут дать в дальнейшем разрастания новой костной ткани и рецидив анкилоза. Так же с внутренней поверхности ветви челюсти удаляют обрывки надкостницы. Для остеопластики при дефектах нижней челюсти наиболее широко применяют костный аутотрансплантат, взятый из ребра и гребня подвздошной кости. Такой трансплантат является наиболее близким тканям организма в генетическом плане. Однако при аутопластике сложно, а иногда невозможно добиться правильной формы нижней челюсти, особенно при замещении ее обширных дефектов. Аутопластика связана с дополнительной травмой для больного. При взятии трансплантата увеличивается продолжительность операции, вследствие чего ухудшается состояние больного. В случае использования аутотрансплантатов при повреждениях мыщелкового отростка или их последствиях невозможно провести первичную артропластику и осуществить реконструктивные операции на височно-нижнечелюстном суставе. В последние десятилетия, как в нашей стране, так и за рубежом накоплен значительный экспериментальный и клинический опыт использования костных аллотрансплантатов, консервированных различными способами, при конструктивных и реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области. Наиболее ценным пластическим материалом является ортотопический аллотрансплантат, то есть трансплантат из нижнечелюстной кости, и височно-нижнечелюстной сустав с его составными компонентами. Идентичность этого трансплантата по анатомическому и гистологическому строению нижнечелюстной кости реципиента создает благоприятные условия для его приживления и перестройки с образованием органотипичного регенерата, позволяющего, особенно при первичной костной пластике, получить хорошие результаты.

Артропластика при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (первый вариант)

При выполнении операции по первому  варианту, когда в качестве трансплантата используют ортотопический аллотрансплантат из консервированной нижнечелюстной кости вместе с суставной головкой, воспринимающую суставную площадку создают следующим образом. При формировании суставной площадки во избежание вывиха впереди ее создают костный бугорок, который ограничивает смещение суставной головки вперед. Это позволяет ей совершать не только шарнирные, но и в какой-то степени поступательные движения. После этого при необходимости осуществляют низведение ветви и смещение челюсти в здоровую сторону. Подбородок устанавливают в правильное положение по средней линии. У детей и подростков, учитывая рост непораженной половины челюсти, прикус устанавливают с некоторой гиперкоррекцией. В этом положении челюсть фиксируют с помощью различных шин. Для костной пластики образовавшегося дефекта суставного конца нижней челюсти после удаления верхнего фрагмента и перемещения челюсти используют консервированный методом лиофилизации или формалинизации аллотрансплантат из ветви нижней челюсти вместе с суставной головкой, а в некоторых случаях и с венечным отростком.  
Лучшие функциональные результаты наблюдаются при пересадке полусустава, то есть нижнего этажа сустава — ветви челюсти с суставной головкой, межсуставным диском и соответствующим участком капсулы. В этом случае воспринимающую суставную площадку нужно формировать по форме верхней поверхности межсуставного диска с сохранением по краям выступов, препятствующих смещению трансплантата. С внутренней поверхности трансплантата соответственно воспринимающему ложу кости реципиента снимают кортикальный слой. С наружной стороны его в области прикрепления кортикальной пластинки с жевательной мышцей также создают воспринимающее ложе. Трансплантат ветви из нижней челюсти следует брать с углом и во всю ее ширину, для того чтобы им можно было одновременно удлинить ветвь, создать угол челюсти, и возместить недостающую часть кости по заднему краю ветви, образовавшуюся после перемещения челюсти вперед. Образовавшийся дефект суставного конца челюсти замещают трансплантатом с таким расчетом, чтобы его суставная головка помещалась на созданной суставной площадке. Сохранившийся венечный отросток соединяют с венечным отростком трансплантата. Второй конец трансплантата соединяют с концом челюсти реципиента внакладку и плотно укрепляют двумя проволочными швами. Венечные отростки скрепляют тонкой танталовой проволокой. Сухожилия медиальной крыловидной мышцы и собственно жевательную мышцу с кортикальной пластинкой прикрепляют не к углу, а сзади угла к заднему краю ветви челюсти, то есть, не изменяя их длины, стремясь воспроизвести физиологическое натяжение мышц. Сохранение целости и физиологического натяжения жевательных мышц, несомненно, положительно сказывается на жевательной функции.

Артропластика при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава (второй вариант)

Артропластика сустава по второму  варианту заключается в том, что  в область дефекта мыщелкового  отростка после его удаления при  анкилозе пересаживают целый блок консервированного  аллогенного сустава. Показанием к его пересадке является наличие только костного и рецидивирующего анкилоза в сочетании с недоразвитием челюсти или без ее деформации. Доступ к суставу при операции по второму варианту осуществляют также экстраоральным подходом. После остеотомии и удаления костного конгломерата формируют не суставную площадку, как при первом варианте операции, а воспринимающее костное ложе для трансплантата. Костное ложе должно представлять собой ровную горизонтальную плоскость с двумя — передним и задним — выступами, в которых делают по одному отверстию для фиксации трансплантата. Трансплантат содержит блок сустава, который состоит из:

1. участка височной кости с суставной площадкой;
2. межсуставного диска;
3. суставной головки;
4. суставной капсулы;
5. межсуставных связок.

Во время припасовки трансплантата  его верхнюю поверхность на височной кости выравнивают. По краям передней и задней сторон ее делают по одному отверстию соответственно выступающим  участкам воспринимающего ложа. После введения трансплантата в созданное ложе его фиксируют двумя швами из тонкой танталовой проволоки. Второй конец трансплантата соединяют с ветвью челюсти реципиента, как в первом варианте. В рану вводят антибиотики и послойно зашивают ее. Для предупреждения образования гематомы на 1-2 дня в ране оставляют резиновый выпускник. 
Плотность трансплантата обеспечивает надежную фиксацию его к челюсти реципиента и прочное удержание челюсти в приданом положении проволочными швами. 
Нижнюю челюсть фиксируют к верхней только на период проведения костной пластики и на 7-10 дней послеоперационного периода, до устранения отека. Затем больной постепенно начинает делать активные движения челюстью, в последующем ему назначают физио- и механотерапию. Применение данных методов позволяет восстановить жевательную функцию, одномоментно удлинить ветви челюсти, установить прикус в нормальное положение и устранить деформацию нижней челюсти. Кроме того, при пересадке цельного блока сустава, помимо функции открывания рта, в известной степени восстанавливаются и боковые движения, что имеет немаловажное значение для полноценного разжевывания пищи.