Анализ зубосохраняющих методов лечения хронических периодонтитов

Техника проведения короно-радикулярной сепарации. Корневые каналы моляров  нижней челюсти подвергают тщательному  эндодонтическому лечению. Под проводниковой мандибулярной или инфильтрационной анестезией коронку зуба распиливают пополам в области бифуркации сепарационным диском (различного диаметра) или длинными конусовидными алмазными либо твердосплавными борами. В области бифуркации тщательно сглаживают нависающие края и проводят кюретаж. Межкорневой патологический карман промывают раствором фурациллина, этакридина лактата и накладывают защитную повязку. Фрагменты зуба фиксируют с соседними зубами шиной из лигатурной проволоки или норакрилом. В дальнейшем изготавливают на каждый из корней коронки, спаивают между собой.

Гемисекция и ампутация корня.

  Гемисекцию осуществляют на молярах нижней челюсти и    премолярах верхней челюсти, а ампутацию – на молярах верхней челюсти. Ампутация корня включает в себя удаление всего корня до места его отхождения без удаления коронковой части зуба. Гемисекция означает удаление корня вместе с прилежащей коронковой частью зуба. Эти способы позволяют сохранить часть зуба на альвеолярном гребне, фрагмент сохраняет проприоцептивную чувствительность и функционирует, включенный в ортопедический протез. Некоторые авторы считают, что место ампутации необязательно должно совпадать с анатомической шейкой корня зуба, но необходимо производить на этом уровне. Где заканчивается участок поражения в тканях периодонта.

 Метод ампутации корня  моляра нижней челюсти впервые  применил Black (1886). Затем этот метод получал развитие в работах Aneo (1966), Basaraba (1969) и многие другие. В нашей стране ампутацию и гемисекцию  применяли В.М.Акраменко (1959), Я.И.Гутнер (1964), А.И.Рыбаков и В.С.Иванов(1973,1980). Показаниями к операции гемисекции и ампутации корня многокорневых зубов являются:

1. наличия глубоких, более чем на ⅟2  и ¾ длины корня, внутрикостных карманов в области одного из корней многокорневых зубов;
2. поражение и убыль кости в области фуркации и обнажение одного из корней;
3. переломы корней зубов, вертикальный раскол зуба;
4. перфорация в области бифуркации или стенки корневого канала с наличием разрежения  альвеолярной кости;
5. непроходимость каналов одного из корней многокорневого зуба с хроническим периодонтитом, отлом инструмента, внутриканальные анатомические препятствия, облитерация канала;
6. значительное поражение кариесом цемента и дентина одного из корней;
7. случай, когда сохранение пораженного корня может способствовать  распространению патологического процесса на соседние зубы, несмотря на эндодонтическое лечение;
8. наличие мостовидного протеза, когда зуб используется в качестве опоры и имеется значительное разрежение костной ткани у одного из корней;
9. наличие околокорневой кисты, когда верхушка корня выступает в просвет кисты более, чем на ¾ длины корня;
10. хронический остеомиелит в том случае, когда корень находится в очаге поражения;
11. Невозможность проведения резекции верхушки корня из-за анатомических препятствий.

Такие вмешательства  могут быть выполнены на многокорневых  зубах, если их корни разъединены, и оставшаяся часть зуба может быть использована в качестве опоры для протеза после эндодонтического лечения.

К противопоказаниям  относятся : выраженный дефект костных  тканей дужки зуба; наличие сросшихся  корней, не поддающихся разъединению; наличие непроходимых каналов и корнях, которые необходимо сохранить; близкое расположение фуркации к верхушкам корней зуба; невозможность использования оставшегося фрагмента зуба для мостовидного или бюгельного протезирования; наличия близлежащих функционально полноценных зубов, позволяющих изготовить ортопедический протез; острые воспалительные процессы в полости рта, случаи, когда гигиены полости рта недостаточно и нельзя предотвратить воспалительные процессы в пародонте.

Техника гемисекции. Перед гемисекцией и ампутацией корня  проводят эндодонтическое лечение всех корней, инструментальную и медикаментозную обработку каналов и пломбирование их фосфат-цементом, цинкоэвгееноловой пастой, эндодентом. При необходимости оставшийся фрагмент зуба усиливают штифтом из кламмерной проволоки. Пломбу накладывают на всю полость зуба. Оставление части коронки с некротизированными участками твердых тканей может привести к инфицированию альвеолы и развитию альвеолита.

Оперативная техника  проведения гемисекции моляров нижней челюсти и премоляров верхней челюсти, тщательно разработана и подробно описана (Рыбаков Д.И., Иванов В.С.-1980 и др.). Операцию осуществляют двумя методами: без отслаивания слизисто-надкостничного лоскута и с отслаиванием. При первом способе на нижней челюсти проводят проводниковую мандибулярную анестезию, на верхней – инфрарорбитальную и инфильтрационную. Коронку зуба рассекают через бифуркационную зону с помощью дисковой пилы или длинным конусовидным бором. Необходимо проявлять особую осторожность при раздвигании бифуркационной зоны, чтобы не травмировать  межкорневую перегородку и стенки альвеолы. Удаление корня с прилежащей коронкой производят щипцами или элеватором. После удаления пораженного фрагмента сглаживают нависающие края в области бифуркации и проводят кюретаж лунки.

При втором способе  операцию выполняют с отслаиванием слизисто-периостального лоскута. В  этом случае создается более удобный  операционный доступ, не травмируется слизистая оболочка. С вестибулярной  стороны на верхней или нижней челюсти выкраивают лоскут; вертикальный разрез делают медиальнее пораженного зуба, горизонтальный-по десневым сосочкам к десневой борозде до соседнего зуба, при необходимости разрез проводят дистальнее и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Алмазным бором или фрезой рассекают кость в области проекции пораженного корня по всей длине. Корни разделяют с помощью длинного фиссурного бора. Корень удаляют элеватором или щипцами. Проводят кюретаж лунки, сглаживают нависающие края. укладывают лоскут на место и фиксируют швами. Второй способ чаще применяют при сохранении коронки зуба, который является опорой в мостовидном протезе.

Техника ампутации  корней многокорневых зубов на верхней  челюсти. Имеются различные варианты ампутации корней верхних моляров: удаление одного из щечных корней, чаще медиального, обеих щечных корней при сохранении небного, одного небного  при сохранении  обеих щечных корней и,наконец, одного из  корней  верхнего премоляра. Наилучшим вариантом считается удаление одного из щечных  корней при сохранении другого щечного и небного корней. При удалении обоих щечных корней или одного небного дальнейшее функционирование оставшихся фрагментов зуба зависит от того, насколько эти корни наклонены по отношению к вертикальной оси зуба. Чем больше наклон корня, тем больше вертикальные нагрузки, которые не будут совпадать с осевым направлением корней, что в последующем приведет к вывихиванию зуба.

Ампутацию корня  осуществляют двумя способами: с  отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута и без отслаивания. В  первом случае  в зависимости от того, какие зубы удаляются щечные или небные формируют лоскут с вестибулярной и небной стороны, обычно угловой или трапециевидной формы. После отслаивании лоскута  бором проводят частичное удаление альвеолярной стенки, обнажая место фуркации. Фиссурным бором отделяем по эмалево-дентинной границе или экскаватором или щипцами. При затрудненном удалении рассекают кость по всей длине корня и удаляют его по частям. Затем сошлифовывают нависающие края зуба в области фуркации и острые края альвеолы, проводят кюретаж. Лоскут укладывают на место и фиксируют швами.

Второй способ - без отслаивания лоскута - применяют при отсутствии соседнего зуба. С помощью конусного бора иссекают небольшую часть коронки зуба на уровне эмалево-цементной границы, которая прилежит к пораженному корню, в результате чего обнажается поперечное сечение корня. Длинным конусным бором отсекают пораженный корень, после чего его удаляют элеватором или щипцами, сошлифовывают нависающие края в области фуркации. Поверхность смыкания коронки зуба формируют соответственно оставшимся корням зуба.

Техника проведения  ампутации корня у витальных моляров верхней челюсти состоит в следующем. Под местной анестезией  откидывают слизисто-надкостничный лоскут, фиссурным стерильным бором отсекают корень в месте отхождения его от коронки зуба, удаляют корень, орошают место ампутации теплым изотоническим раствором хлорида натрия или раствором антисептиков. Культю закрывают на 2-3 мин тампоном, смоченным раствором перекиси водорода. Стерильным обратноконусным бором формируют внутри канала полость с площадкой, наносят препараты гидроокиси кальция, после чего на нее без давления накладывают фосфат-цемент. Амальгамовую пломбу накладывают после затвердения цемента.

Послеоперационный период протекает спокойно. Больному проводят антисептическую обработку раны, швы снимают на 6-7 день. Оставшийся фрагмент зуба покрывают коронкой и в зависимости от клинических условий включают в мостовидный или бюгельный протез.

Реплантация зубов.

Существующие  виды операций пересадки зубов разделяют  на:

- реплантацию,  когда удаленный, а затем запломбированный  зуб пересаживают в свою же лунку;

- аутотрансплантацию, при которой зуб пересаживают  в другую лунку той же челюсти;

-аллотрансплантацию, когда пересаживают зубы, полученные  от других лиц.

Показания:

1. Острые и хронические периодонтиты, когда консервативные и физические методы лечения не дают положительного результата, а резекция верхушки корня, ампутация и гемисекция не показаны;
2. Осложнения во время консервативного лечения (перфорация стенок канала, наличие инструмента в канале корня, облитерация канала и др.);
3. Полный вывих  зуба;
4. Ошибочное удаление зуба;
5. Деструктивный процесс, когда кариозная полость расположена глубоко под десной;
6. Гайморит одонтогенного происхождения с целью купирования воспалительного процесса;
7. Аномальное положение зубов и отсутствие результатов ортодонтического лечения.

При решении  вопроса проведения реплантации  зуба учитывают общее состояние, возраст больного, состояние костной  ткани, характер патологического процесса.

Противопоказания:

1. Общие заболевания и физиологические состояния, при которых затормаживаются процессы заживления (открытая форма туберкулеза, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, заболевания крови);
2. Неблагоприятное для удаления анатомическое расположение корней зубов, ведущее к повреждению, перелому, отлому корней зуба или его лунки;
3. Воспалительные заболевания в полось рта
4. Воспалительно-дистрофическая форма пародонтоза II-III стадии;
5. Плохой уровень гигиены полости рта.

Перед проведением  операции реплантации зуба больному проводят санацию полости, зуб, подлежащий реплантации, подвергают эндодонтическому лечению, коронку зуба восстанавливают пломбировочными материалами.

Техника проведения. После проведения проводниковой  или инфильтрационной анестезии, гладилкой  аккуратно отслаивают десну от шейки зуба на всем протяжении. Удаление проводят без повреждения стенок альвеолы и корней  зуба. Удаленный зуб помещают в изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками (тетрациклин, пенициллин и др.). из лунки зуба выскабливают патологические грануляции, промывают растворами фурациллина, этакридина лактата, затем лунку закрывают стерильным тампоном. Обрабатывают зуб, снимают зубные отложения, обрабатывают кариозную полость, накладывают пломбу. Каналы зуба расширяют с помощью дрильбора, формируют площадку, обрабатывают канал спиртом, эфиром и пломбируют фосфат-цементом. Верхушку корня закрывают серебряной амальгамой. Зуб помещают в изотонический раствор с антибиотиками. Лунку зуба орошают смесью антибиотиков и вводят подготовленный зуб в прежне положение, для чего больному дают накусить на тампон. Реплантированный зуб закрепляют проволочными шинами, быстротвердеющими пластмассами или другими способами на 3-5 недель.

При острых воспалительных процессах в зубе и челюсти применяют  отсроченную реплантацию зуба, которую выполняют в два этапа. На первом этапе зуб удаляют, подвергают обычной обработке, помещают в раствор антибиотиков и хранят в холодильнике при температуре +4⁰С, затем проводят противовоспалительное общее и местное лечение. На втором этапе, через 3-7 дней после стихания воспалительных явлений зуб реплантируют в прежнюю лунку.

В послеоперационном  периоде отмечаются самопроизвольные боли, которые нарастают ко 2-3 дню  и стихают к 5-6 дню. Наблюдается  гиперемия, отечность слизистой оболочки в области реплантированного зуба. Реплантированный зуб не выключается из окклюзии, наоборот, раннее участие (на 5-7день) в акте жевания ведет к быстрому укреплению в лунке.

 Удаление зуба.

Наконец бывают случаи, когда консервативно-хирургическими методами невозможно добиться излечения зуба. В этих случаях необходимо удалить зуб. Удаление зуба показано при: развившейся стадии диффузного  гнойного периодонтита, когда невозможно использовать оставшиеся зубы или их корни для съемного и несъемного протезирования острых одонтогенных  воспалительных процессах, которые не поддаются эндодонтическому лечению, соматических заболеваниях, которые резко снижают  защитные свойства организма и репаративные процессы в пародонте. Применение эндодонтических и хирургических методов лечения периодонтитов, простота их выполнения позволяют излечить все однокорневые и большинство многокорневых зубов с плохо проходимыми каналами.