Алкогодизм и шизотипические расстройства

 

План  реферата

 

1.  Вступление
2. Распространенности шизотипического расстройства, осложненного алкогольной зависимостью. Клиника шизотипического расстройства, осложненного зависимостью от алкоголя
3. Особенности алкогольных расстройств, которые должны настораживать врача в отношении сочетания в данном случае алкоголизма с шизофренией.
4. Влияние алкоголизации на течение шизофренического процесса
5. Психотические состояния, возникающие при сочетании двух заболеваний,
6. Лечение
7. Выводы
8. Список литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Вступление

Больных малопрогредиентной (вялотекущей) шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом (шизотипическое расстройство, F21+ синдром алкогольной зависимости F10 – по ICD-10 – МКБ-10), с давних пор, как известно это среди психиатров, наркологов, довольно много среди болезненно пьянствующих людей. Отмечено это и в отечественных исследованиях (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998, Гофман А.Г., Малков К.Д., Шлёмина И.В., 2008; Гофман А.Г., Шлёмина И.В., Лошаков Е.С., Малков К.Д., 2009). По данным многих западных авторов от 10 до 40% больных шизофренией «обнаруживают пристрастие к алкоголю и наркотикам» (Шлемина И.В., 2009). Изучая организацию лечебной помощи этим больным, врачи давно уже собрали, обозначили их для документов в специальную группу «микст». «В группу «микст» диспансеры включают больных, у которых различные психические заболевания (прежде всего шизофрения) сочетаются с алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией» (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998, С. 96).

Лечение этих особых, нередко опасных (особенно для себя), пациентов группы «микст» организовано плохо, беспорядочно (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998). Дело в том, что эти пациенты (и особенно шизотипически-алкогольные из них) клинически совершенно иные, нежели обычные больные алкоголизмом. Среди шизотипически-алкогольных пациентов более двух третей тягостно-дефензивны, т.е. с довольно сложным, мучительным переживанием своей неполноценности (Бурно М.Е., Мухаметзянова Г.Р., 2009). Они сравнительно мало органически грубеют личностно, даже в жестокой алкоголизации, ранимы и склонны к суициду от часто беспредметной тоски, от безысходности, бессмысленности жизни, порою вдруг, чаще мимовольно (импульсивно), губят себя смертельными количествами алкоголя.

В большинстве  случаев здесь обнаруживается не обычное алкогольно-простодушное стремление «заливать тоску вином», а разлаженное, тревожно-напряженное стремление человека, измученного безысходной маятой-пустотой, бессмысленностью происходящего в душе, переживанием своей «комариной» ничтожности перед миром, – «заглянуть во дворцы смысла и красоты», «а ошибусь – изувечу себя там же непрекращающейся водочной струей» (слова молодого пациента-программиста). Не существует, однако, химического лекарства для обретения цели, смысла жизни.

Таким тяжелым  дефензивным больным (хотя внешне это нередко и незаметно за стереотипно игривой «наплевательской» улыбкой) необходимо помогать (что для некоторых коллег, может быть, покажется и странным по отношению к «пьянице»), опираясь на так называемую «гуманитарную составляющую психиатрии», о которой справедливо и настойчиво напоминает Юрий Иосифович Полищук (2006, 2008).

Существует два аспекта взаимовлияния алкоголизма и шизофрении. Первый из них связан с влиянием шизофрении на алкоголизм. Имеется достаточное число наблюдений, свидетельствующих о том, что «продуктивная» симптоматика алкоголизма (патологическое влечение к алкоголю, абстинентный синдром) оказывается в значительной мере стертой. Это выражается в отсутствии «напора» в проявлениях влечения: нет предприимчивости, изобретательности, аргументации, эмоциональной заряженности, сопротивления терапии, активных поисков спиртного; больные пассивно подчиняются режиму, сохраняют ровное настроение, невозмутимо отрицают желание выпить. То же относится и к абстинентному синдрому, который ограничивается астеническими, апатическими, субдепрессивными и ипохондрическими расстройствами, иногда с признаками беспокойства и тревоги, но без назойливости, жалоб и просьб.

«Негативная»  же симптоматика алкоголизма (алкогольная  деградация), наоборот, развивается очень быстро, приобретая черты опущенности, тупого безразличия к судьбе и к окружающим, опустошенности и пассивности, что ведет к немедленному возобновлению пьянства при первой возможности и малейшем поводе.

 

2. Распространенности шизотипического расстройства, осложненного алкогольной зависимостью. Клиника шизотипического расстройства, осложненного зависимостью от алкоголя

В литературе немало сведений о распространенности смешения шизофрении с алкогольной зависимостью. Поскольку шизотипическое расстройство, соответствующее, как считается, «вялотекущей шизофрении» (Смулевич А.Б,  Тиганов,А.С 1999, т. 1 с.407), во всяком случае, родственное шизофрении заболевание, входит в «генетический «спектр» шизофрении» и может «выливаться в четкую шизофрению» (МКБ-10, 1994, С. 96)   И.И. Сергеева, Н.Д. Лакосиной, О.Ф. Панковой 2009) в разделе «Алкогольная зависимость (алкоголизм)» отмечено, что «сочетания алкоголизма с шизофренией по данным различных авторов встречается в 10-20% случаев» (С. 665).

Чаще всего шизофрения предшествует алкоголизму, хотя возможна и другая последовательность в развитии этих двух заболеваний.

При вялом течении  шизофреничесого процесса постепенно изменяется личность человека, появляются несвойственные ранее больным черты, включая расстройства влечений, эмоциональную неадекватность, чувство напряженности. Эти особенности определяют целый ряд поведенческих нарушений, которые наблюдаются у больных шизофренией в рамках психопатоподобного дефекта личности. Возникновение компульсивного влечения к алкоголю, нарушения механизмов поведенческого самоконтроля, эмоциональная, волевая неадекватность в сущности являются следствиями подобной процессуальной перестройки .

Иногда имеется  своеобразная психологическая мотивация  установки на алкоголизацию. Употребляя алкоголь, некоторые больные сознательно эйфоризируют себя для того, чтобы уменьшить связанное с шизофреническим процессом чувство напряженности, раздражительности, тоски, тревоги, безразличия к окружающему. Надо сказать, что при этом часто достигается положительный результат, что довольно быстро ведет к формированию психологической зависимости. Другой патопсихологической предпосылкой развития алкоголизма при шизофрении являются свойственный этим больным инфантилизм и склонность к подражательному поведению. Такие подростки легко попадают под дурное влияние улицы, соответствующей компании и, не имея возможности самостоятельно прогнозировать, корригировать свое поведение, очень быстро усваивают принятые в этой среде поведенческие стереотипы. Те же в принципе причины побуждают к пьянству больных шизофренией в состоянии ремиссии. Иногда во время рецидива шизофренической симптоматики пьянство приобретает характер истинно запойного. Этот феномен может быть связан как с психопатологическими особенностями шизофренического приступа (параноидная напряженность, извращение влечений, депрессивность и т. д.), так и с содержанием бредовых идей и галлюцинаций. При шизофрении само алкогольное опьянение, особенно в подростковом и молодом возрасте, может оказаться провокатором приступа или начала непрерывно-прогредиентного течения. Больным шизофренией свойственны атипичные опьянения – с импульсивными нелепыми поступками, с гебефреническим дурашливым возбуждением, депрессивное или дисфорическое. Может возникнуть патологическое параноидное опьянение.

Достаточно подробно клинически описывали уже непосредственно  вялотекущую шизофрению (шизотипическое расстройство), осложненную алкогольной  зависимостью, тем более, в основном, отечественные авторы, поскольку  клинически подробно, детально-современно (с диффенциальной диагностикой) вялотекущая шизофрения в различных ее вариантах была выделена и описана именно в нашей стране, в основном, школой А.В. Снежневского (: Смулевич А.Б. Тиганов А.С 1999т2 с. 275). Притом и отечественных клинически подробных работ о клинике и, тем более, о специальном лечении вялотекущей шизофрении, осложненной алкогольной зависимостью, довольно мало при всей практической большой потребности в таких работах.Отличительными чертами алкоголизма при шизофрении являются отсутствие внешней обусловленности алкогольных эксцессов, пьянство в одиночестве. Часто отмечаются изменения картины опьянения. Она может протекать по дисфорическому типу с взрывчатостью, импульсивными поступками, истерическим поведением. Опьянение может сопровождаться тревожным или злобным аффектом, дурашливостью, сексуальной расторможенностью. Иногда состояние бессмысленного возбуждения включает бредовые высказывания, аффект страха. При этом может наблюдаться частичное или полное запамятование событий, а состояние в целом напоминать патологическое опьянение. 

 

3. Особенности алкогольных расстройств, которые должны настораживать врача в отношении сочетания в данном случае алкоголизма с шизофренией.

Первая из таких  особенностей заключается в том, что пациент явно не похож личностно на больного алкоголизмом. Не обнаруживает алкогольных (сформированных алкогольной болезнью) алкогольных черт, свойств личности. Нет «органического посерения», огрубения личности, проникнутого хотя бы оттенком благодушия. Нет, словом, «снижения уровня личности» (Курт Шнейдер) алкогольного происхождения, нивелировки личности, потери душевной тонкости, индивидуальности. Есть «потерто»-вяловатая напряженность, среди которой проявится в клинической беседе вдруг душевная, духовная (хотя порою и вычурно-своеобразная) тонкость, философичность, не свойственные обычному больному алкоголизмом. Создается впечатление, что энергия алкоголя тратится как бы на смягчение душевной напряженности, а не на органическое повреждение мозга. (Антропов Ю.А.)

Во-вторых, в  дружелюбно-диагностической беседе о подробностях выпивки часто  тут не возникает душевно-вегетативного  оживления, без которого невозможно представить обычного недеградированного больного алкоголизмом, у которого оживление это (один из симптомов Крепелина) вспыхивает даже против желания. Или же, это необычное (манерное, вычурное и т.п.) оживление.

В-третьих, само влечение к спиртному здесь часто  возникает импульсивно, то есть не в плоскости воли; оно не зависит от волевых усилий пациента обуздать это влечение, «зажать в кулак». Таким же мимовольным может быть и нескончаемое «заливание» себя вином, чтобы «вконец отравить, угробить». Это тоже, видимо, говорит об особенной эндогенно-процессуальной глубинности отношений с алкоголем в данном случае.

В-четвертых, пациент, в отличие  от обычного больного алкоголизмом, часто  готов в беседе с врачом считать  себя «отпетым», «деградированным»  пьяницей, близким к «бомжу». Ему  как бы приятнее, чтобы считали  его «последним выпивохой», только бы не «сумасшедшим». Видимо, и поэтому такой больной в обстановке психиатрического отделения тянется общаться больше с алкоголиками, нежели с душевнобольными, как заметили это еще клиницисты давних времен.

В-пятых, у шизотипически-алкогольных  пациентов мы практически всегда обнаруживаем характерные расщепленные (схизисные) аффективные расстройства-наплывы, состояния апатически-безысходной тоски, способствующие выпивке, запоям. Это состояния, во время которых больные не только срываются, но срываются в запой. Часто в жестокий, с суицидальными намерениями. Срываются по настроению, даже нередко как будто и без участия импульсивности. Но в другое время случается, месяцами, больные способны пить понемногу, без всяких запоев, даже смаковать, те же самые «запойные» вина и водки, будто у них, этих шизотипически-алкогольных пациентов, в этот период жизни, совершенно здоровые, даже гурманистические, отношения со спиртным.

Настоящие особенности, думается, лишний раз подчеркивают, что «грэтеровские  пациенты», в том числе алкогольно-шизотипические, обнаруживают специфически-своеобразную, расщепленно-сложную зависимость от алкоголя. В связи с этим А.Г. Гофман, И.В. Шлёмина, Е.С. Лошаков, К.Д. Малков (2009) отмечает, что у шизотипически-алкогольных пациентов колебания настроения вызывают алкогольные эксцессы, но при этом, при «стремительном нарастании массивности пьянства,  отсутствовало чёткое разграничение стадий алкоголизма». 

 

4. Влияние алкоголизации на течение шизофренического процесса

Алкоголизация неоднозначно сказывается на течении шизофренического процесса. Вначале она влечет за собой как бы постоянную активацию процессуальных расстройств: провоцирует инициальные проявления болезни, утяжеляет симптоматику шизофрении, снижает качество ремиссий, учащает обострения, затрудняет терапевтические мероприятия. В дальнейшем с развитием продуктивной симптоматики может наблюдаться ее смягчение, под влиянием алкоголизации могут сглаживаться черты шизофренического дефекта личности. Больные становятся мягче, контактнее, практичнее.

Алкоголизация провоцирует приступы шизофрении, а также обострения при ее непрерывном течении.

В связи с этим больные  чаще поступают в психиатрические  больницы; это связано также с  неправильным поведением больных в  состоянии опьянения и с последствиями  тяжелых запоев.

Изменения личности при шизофрении, осложненной алкоголизмом, иногда не отличаются от тех, которые развиваются в неосложненных случаях.

Это можно наблюдать  при юношеской злокачественной, непрерывной параноидной, вялотекущей, а также приступообразно-прогреднентной шизофрении, стоящей ближе к непрерывной.

В других случаях, в частности, тогда, когда началу шизофрении предшествовало развитие алкоголизма, процессуальные личностные изменения на отдаленных этапах имели ряд особенностей: отсутствие аутизма и отгороженности при наличии своеобразной синтонности, умение быстро ориентироваться и приспосабливаться к новым жизненным условиям, практическая сметка .  Алкоголизм не сочетается с юношеской злокачественно текущей шизофренией, очень редко сочетается с циркулярной (аффективные расстройства) и онейроидной шизофренией (шизоаффективные расстройства). При сочетанной патологии удельный вес малопрогредиентной шизофрении (шизотипическое расстройство) и параноидной (непрерывный, эпизодический тип течения, хроническое бредовое расстройство) примерно такой же, как и при шизофрении, не осложненной алкоголизмом. Шубообразная шизофрения (шизофрения с эпизодическим течением, острые и транзиторные психотические расстройства) встречается почти вдвое чаще при одновременном наличии двух заболеваний. В целом можно сказать, что алкоголизм сочетается преимущественно с теми формами шизофрении и расстройствами шизофренического спектра, которые протекают относительно благоприятно. В половине наблюдений к сформировавшемуся алкоголизму присоединяется шизофрения, в 50% алкоголизм присоединяется к текущему шизофреническому процессу. До начала злоупотребления алкоголем стационируется не более 30% больных шизофренией, с началом злоупотребления - 70%.