Производственный травматизм

                

           год и время происшествия несчастного случая,

                 

         (количество полных  часов от начала работы)

     

2. Организация, где произошел несчастный случай

                 

(наименование  и адрес, отрасль)

      Наименование цеха, участка                                           

 
     

3. Комиссия, проводившая расследование

_______________________________________________________________________           

(Ф.И.О., должность, место работы членов  комиссии)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                            

4. Организация, направившая работника

 

(наименование, адрес)

     5.  Сведения о пострадавшем:                               

     

         (фамилия, имя  отчество)

           Пол: мужской, женский ____________________                                                                       

      Возраст ______________________________               

     Профессия (должность) __________________________                            

     Стаж  работы, при выполнении которой произошел  несчастный случай

     ________________________________________________________

                          (число полных лет и месяцев)

 

     6.  Проведение инструктажа и обучения  по охране труда:

Вводный инструктаж  _____________________________      

                                               (число, месяц, год)

 

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой)______________

по профессии  или виду работ, при выполнении которого произошел несчастный случай _______________________________                                         

                    (число, месяц, год)

 

Обучение по профессии или виду работы, при  выполнении которого  произошел несчастный случай ____________________________________________ 

                                                    (число, месяц, год)

 

Дата проверки знаний по профессии или виду работ, при выполнении которого произошел несчастный случай ______________________________________

                                                             (число, месяц, год)

 

     7.Описание  обстоятельств несчастного случая  __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

     Виды  происшествия____________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

     Причины несчастного случая _____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

     Оборудование, использование которого привело  к травме   __________________________________________________________________

(наименование,  тип,  марка,  год выпуска,  предприятие-изготовитель)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

     Нахождение  пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения  _____________________________________________________________                                                                                                                                     _______________________________________________________________________

                               (да,  нет,  указать степень опьянения)

 

     Медицинское заключение о диагнозе повреждении  здоровья______________  _____________________________________________________________________________________________   _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     8. Лица, допустившие нарушение государственных  нормативных требований по охране  труда:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.  лиц с указанием нарушенных  ими требований)

                               

     Организация, работниками которой являются данные лица: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     (наименование,  адрес)

 

      9. Очевидцы несчастного случая _________________________________________________________________

(Ф.И.О., их постоянное местожительство,  телефон)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

     10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая_______

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     Председатель  комиссии:  ___________________    ___________________

                                           (подпись, дата)

                                                                                            

 

     Члены комиссии: _________________________     _______________

                                                             (подпись, дата)

                              ___________________________________     _______________                          (подпись, дата)

                              ___________________________________     _______________                           (подпись, дата)

 

                                              Приложение 2

 

СООБЩЕНИЕ

о последствиях несчастного  случая на производстве,

 

происшедшего  __________  с  _________________________________________

                               (дата)                  (фамилия, имя, отчество пострадавшего)

                                                

работающим (ей) работавшим (ей)  __________________________________________________________________

     (наименование  организации, фамилия, имя, отчество

 
 

           индивидуального предпринимателя  и его регистрационные данные,

         

           профессия (должность) пострадавшего

 

Составлен акт  о несчастном случае на производстве по форме Н-1 № ___________

__________________________________________________________________

     утвержденный 

 

    Последствия несчастного случая на производстве:

 

    1. Пострадавший ___________________; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I группы; умер (нужное подчеркнуть)

 

    2. Диагноз по листку временной  нетрудоспособности или справке  лечебного учреждения (при несчастном  случае со смертельным исходом  – по заключению судебно-медицинской экспертизы).

 
 
 
 

    3. Продолжительность временной нетрудоспособности ___ рабочих дней

    Освобожден(а) от работы с __________   года по ______________  года

 

    4. Продолжительность выполнения другой  работы при переводе на нее пострадавшего ____  рабочих дней.

 

    5. Размер пособия по временной  нетрудоспособности, выплаченного  пострадавшему ____________________________________________________ __________________________________________________________________

 

    6. Единовременная выплата пострадавшему ___________________________

 

    7. Единовременная выплата лицам,  имеющим право на ее получение  в случае смерти пострадавшего ______________________________________ рублей.

 

    8. Суммы ежемесячных выплат пострадавшему  в возмещении вреда __________________________________________________________ рублей.

 

    9. Сумма ежемесячных выплат лицам,  имеющим право на получение  в случае смерти пострадавшего  __________________________________________________________  рублей.

 

    10. Сумма оплаты дополнительных  расходов, связанных с повреждением здоровья, на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию __________________________________________________________  рублей.

 

    11. Сумма доплат до прежнего заработка  при переводе пострадавшего на  другую работу _____________________________________________________ __________________________________________________________  рублей.

 

    12. Стоимость испорченного оборудования  и инструмента в результате  несчастного случая на производстве

__________________________________________________________  рублей.

 

    13. Стоимость разрушенных зданий  и сооружений в результате  несчастного случая на производстве __________________________________________________________  рублей.

 

    14. Сумма прочих расходов (на проведение  экспертиз, исследований, оформления  материалов и др.) __________________________________________________________  рублей.

 

    15. Суммарный ущерб от последствий  несчастного случая на производстве  __________________________________________________________  рублей.

                                                      (сумма строк 5 – 14)

 

    16. Сведения о решении прокуратуры  о возбуждении или отказе в  возбуждении уголовного дела  по факту несчастного случая  на производстве________________________________________________________

 

     Работодатель  _________________________________________________           

                                    “__“  ____________  200_г.

                           _______________________

                                   (подпись)

     Бухгалтер   __________________________________________

                                   “  ____  “  _________  200_г.

                       ________________________ 

                                         (подпись)

     М.П.

 

     Приложение 3