Роль клинической фармакологии. Формирование лекарственных веществ

 

Все вышеперечисленное подразумевает, что клинический фармаколог умеет  использовать данные по фармакодинамике и фармакокинетике лекарственного средства применительно к конкретному клиническому случаю.

 

В определении В.А. Гуселя и И.В. Марковой клиническая фармакология имеет следующие разделы:

 

— фармакодинамика;

 

— фармакокинетика;

 

— взаимодействие ЛС;

 

— нежелательные эффекты ЛС и  методы их профилактики;

 

— методы контроля эффективности  и безопасности ЛС;

 

— методы клинического испытания  ЛС.

 

При этом предполагается, что фармакодинамика во многом объясняет механизмы развития основных клинических и побочных эффектов в зависимости от возраста, пола больного, характера основного заболевания и сопутствующей патологии. Знание фармакокинетики позволяет выбрать оптимальный способ введения ЛС, его дозу, возможность сочетанного применения препаратов, особенности диеты.

 

Учитывая высокую вариабельность фармакокинетических характеристик  препаратов, связанных с состоянием организма больного и зависящих  от генетических механизмов, тяжести  заболевания, в ряде случаев необходимо проводить лекарственный мониторинг (определение концентрации лекарственного вещества в крови). Это позволяет  индивидуализировать проводимую лекарственную  терапию, повысить ее эффективность  и безопасность. Такой подход имеет  существенное значение при назначении ЛС с узким «терапевтическим окном» или «терапевтическим диапазоном», т. е. для веществ, имеющих небольшой  интервал концентраций от вызывающей минимальный терапевтический эффект до появления первых признаков побочного действия.

 

На фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных средств влияют и генетические факторы. Именно фармакокинетика во многом объясняет индивидуальные особенности реакции на применение ЛС, такие как низкая или высокая чувствительность к препарату, непереносимость. Фармакокинетика имеет существенное значение для индивидуализации фармакотерапии и при определении целесообразности назначения нескольких лекарственных средств.

 

Согласование с заведующим отделением, а в экстренных случаях — с  ответственным дежурным врачом или  другим лицом, уполномоченным приказом главного врача лечебно-профилактического  учреждения, а также клиническим  фармакологом необходимо в случаях:

 

а) одномоментного назначения пяти и  более лекарств одному больному

 

Появление указаний, ограничивающих количество одномоментно назначаемых препаратов, связано со сложностью определения возможной пользы и вреда таких сочетаний, т. е. сложностью прогнозирования результатов взаимодействия ЛС. «Под лекарственным взаимодействием понимают влияние одного препарата на эффекты другого при одновременном применении. В результате действия одного из лекарственных средств (или обоих) ослабляется или усиливается либо возникает новый эффект, не свойственный каждому из них в отдельности» (Клиническая фармакология по Гудману и Гилману, 2006). По данным различных авторов, до 25% применяемых комбинаций потенциально опасны. Риск развития побочных эффектов повышается пропорционально количеству применяемых препаратов. Учитывая широкое распространение полипрагмазии (назначение необоснованно большого количества ЛС) и политерапии (одновременное лечение всех имеющихся у пациента заболеваний), на что указано в письме МЗ РФ от 28.12.2000 г. «О мерах по усилению контроля за назначением лекарств», врачи всех специальностей, в том числе и клинические фармакологи, должны понимать неэффективность, потенциальную опасность и экономическую затратность такого подхода.

 

Применение ЛС всегда несет в  себе риск, но степень риска существенно  меняется при увеличении количества назначаемых препаратов. Вместе с  тем необходимо помнить, что побочный эффект — это неотъемлемое свойство лекарственного средства, и проявление его повреждающего воздействия  на организм можно и нужно прогнозировать.

 

Задача врача — предвидеть возможность  неблагоприятных побочных реакций, проводить их профилактику, а при  развитии нежелательного эффекта уметь  его устранять.

 

В Российской Федерации систематизированных  данных о побочных действиях лекарственных  препаратов нет. Это связано с  различными причинами. В стране не был  реализован Приказ МЗ РФ № 114 от 14.04.97 г. «О создании Федерального центра по изучению побочных действий лекарств Минздрава  России». До сих пор не создана  система по выявлению и учету  неблагоприятных побочных реакций. Однако врачи должны знать, что при выявлении побочных реакций они обязаны «…сообщать федеральному органу исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление государственного контроля и надзора в сфере здравоохранения, и его территориальным органам обо всех случаях побочных действий лекарственных средств и об особенностях взаимодействия лекарственных средств с другими лекарственными средствами, которые не соответствуют сведениям о лекарственных средствах, содержащихся в инструкциях по их применению» (ст. 41 ФЗ «О лекарственных средствах»). Далее в Законе записано: «За несообщение или сокрытие сведений, предусмотренных пунктом 1 настоящей статьи, лица, которым они стали известны по роду их профессиональной деятельности, несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».

 

Лекарственная помощь населению является проблемой не только клинической, но и экономической. В этой связи  уместно привести слова А. Донабедиана: «Самая высокая цена лекарственной помощи возникает в том случае, когда лечение проводится неправильно».

 

В экономической оценке фармакотерапии заинтересованы лица, отвечающие за формирование лекарственной политики в стране, регионе, конкретном ЛПУ. Оценка затратности лекарственной терапии важна для всего общества в целом и конкретного пациента в частности. Принятое международным сообществом определение рационального использования лекарств: «…проведение фармакотерапии, адекватной клиническому состоянию пациента, в дозах, соответствующих его индивидуальным особенностям, в течение должного времени и по самой низкой стоимости» (Managing Drug Supply, 1997) — также предполагает экономическую оценку.

 

Экономическая направленность анализа  предполагаемых схем лечения позволяет  соотнести возможности государства  и конкретных людей в оплате лекарств, при выборе конкретных препаратов при  формировании формулярных списков, подготовке стандартов лечения.

 

Именно эти обстоятельства определили потребность в появлении и  развитии фармакоэкономики. По определению Международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR, 1998), «Фармакоэкономика — область исследования, оценивающая особенности людей, компаний и рынка касательно применения фармацевтической продукции, медицинских услуг, программ и анализирующая стоимость (затраты) и последствия результаты этого применения». В целях унификации подходов к проведению и использованию результатов клинико-экономических исследований Минздравом РФ от 27.05.2002 г. № 163 был утвержден отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения». Одной из задач, которые должны решаться с учетом положений данного документа, является «обоснование выбора лекарственных средств и медицинских технологий для разработки нормативных документов, обеспечивающих их рациональное применение».

 

Еще одним направлением современной  медицины и фармации, в котором  активно используется методология  клинической фармакологии, являются клинические исследования лекарственных  средств. Работа в этой области требует  от клинического фармаколога не только знаний и умений в области медицины, но и подготовки по юридическим и  этическим вопросам.

 

Учитывая, что клинические испытания  в последние годы имеют тенденцию  к расширению и проводятся во многих ЛПУ, этот вопрос должен находиться под  контролем клинических фармакологов, что позволит обеспечить высокое  качество выполнения исследований и  повысить их безопасность для пациентов.

 

Использование знаний в области  клинической фармакологии врачами  других специальностей предполагает их умение применять данные по фармакокинетике и фармакодинамике с целью выбора препарата для лечения конкретного пациента. Врачи, фармацевтические работники должны понимать и уметь применять на практике информацию, которая содержится в инструкции по применению ЛС для специалистов, и уметь разъяснять данные, которые содержатся в инструкциях для пациентов (в листках-вкладышах).

 

Значение клинической фармакологии трудно переоценить при работе по созданию стандартов диагностики и  лечения заболеваний, при реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения.

 

Для более эффективного использования  потенциала клинической фармакологии в России необходимо создать службу клинической фармакологии, имеющую  интегрированные связи по горизонтали  и по вертикали. Это обеспечит  оптимальное использование финансовых ресурсов, отпускаемых на лекарственные  средства, позволит проводить рациональную фармакотерапию в условиях стационара и амбулаторно-поликлинического учреждения.

 

Задачи КФ:

 

1) испытания новых фармакологических  средств;

 

2) разработка методов наиболее  эффективного и безопасного применения  лекарственных препаратов;

 

3) клинические исследования и  переоценка старых препаратов;

 

4) информационное обеспечение и  консультативная помощь медицинским  работникам.

 

Решает вопросы, такие как:

 

1) выбор лекарственного препарата  для лечения конкретного больного;

 

2) определение наиболее рациональных  лекарственных форм и режима  их применения;

 

3) определение пути введения  лекарственного вещества;

 

4) наблюдение за действием лекарственного  средства;

 

5) предупреждение и устранение  побочных реакций лекарственного  вещества.

 

Значение фармакологии для клиники  подчеркивается и тем, что за последние  годы в самостоятельную дисциплину выделилась клиническая фармакология, изучающая взаимодействие лекарственных  веществ с организмом человека (преимущественно  в условиях патологии).

 

Естественно, что важнейшей задачей  фармакологии является изыскание новых  лекарственных средств. Основной путь их создания — это химический синтез. Используются также природные соединения из растений, тканей животных, минералов. Многие ценные препараты являются продуктами жизнедеятельности грибов, микроорганизмов. Важнейшую роль играют клеточная  и генная инженерия. Поиск и испытание  новых лекарственных средств  основываются на тесном сотрудничестве фармакологов с химиками и клиницистами.

 

Цель клинической фармакологии – научить врача выбирать наиболее эффективные и безопасные лекарственные  средства при конкретной патологии  только на основе знания клинико-фармакологической  характеристики препарата, а также  методов контроля терапевтической  эффективности и безопасности применения лекарств.

 

Использование препаратов в реальной практике позволяет получить новые  сведения об их действии у больных  разных возрастных групп, с сопутствующей  патологией, с различным метаболическим статусом.

 

·           Личный опыт в применении лекарственных  средств опасен и из-за формирования стереотипности мышления.

 

·           Применение ЛС не терпит шаблона, оно требует  глубоких знаний, применения научно обоснованных методов индивидуализации фармакотерапии.

 

·           «Введение  в практическом здравоохранении  специалистов, занимающихся клинической  фармакологией, позволило улучшить проведение индивидуальной фармакотерапии, способствовало профилактике, своевременному выявлению и лечению побочных действий лекарств, обеспечило более  целесообразное составление заявок на лекарственные препараты и  осуществление контроля за правильностью их использования».

 

·           Задача врача — предвидеть возможность  неблагоприятных побочных реакций, проводить их профилактику, а при  развитии нежелательного эффекта уметь  его устранятьЭкономическая направленность анализа предполагаемых схем лечения позволяет соотнести возможности государства и конкретных людей в оплате лекарств, при выборе конкретных препаратов при формировании формулярных списков, подготовке стандартов лечения. Именно эти обстоятельства определили потребность в появлении и развитии фармакоэкономики.

 

·           Важнейшей  задачей фармакологии является изыскание  новых лекарственных средств.