Охрана здоровья женщин и их потомства - основная медико-социальная проблема в мире

В.Б.Цыбульский, И.С.Цыбульская

(НПО  “Медсоцэкономинформ МЗ РФ).

7 апреля 1998 г. отмечается Всемирный день  здоровья, который проходит под  девизом Всемирной организации здравоохранения “Безопасное материнство”. В связи с этим Генеральный директор ВОЗ д-р Накадзима в своем обращении от 7 января 1998 г. отметил, что укрепление здоровья матери и ребенка - одно из основополагающих положений Устава ВОЗ, принятого государствами в 1946 г. На протяжении последних 50 лет ВОЗ направляла свои усилия на оказание поддержки странам в их усилиях по снижению смертности и инвалидности среди женщин и детей, что дало свои положительные результаты во многих странах мира. В то же время стало очевидным, что уменьшение показателей материнской смертности происходит недостаточно быстро и отстает по своим темпам от достижений на пути снижения смертности младенцев и детей.

Беременность - естественное, но особое состояние  женщины, которое является значительной нагрузкой для организма. Беременность и роды представляет собой определенный риск для здоровья как матери, так и вынашиваемого ребенка и могут способствовать заболеванию, инвалидизации и даже смерти женщины. Поэтому не случайно ВОЗ выбрала для Всемирного дня здоровья в этом юбилейном году лозунг: “Беременность - особое событие в жизни: сделаем его безопасным”.

Ежегодно  в мире регистрируется до 200 млн. беременных женщин. 40 % из них имеет какие-либо осложнения и 15 % - нуждаются в акушерской помощи по поводу осложнений, потенциально опасных для жизни матери и ребенка. У 18 млн. женщин осложнения беременности и родов переходят в хронические заболевания или приводят к инвалидизации. Ежедневно в мире 1600 женщин (или 585 тыс. в год) умирают от осложнений беременности и родов. При этом материнская смертность в развивающихся странах в 18 раз, а младенческая в 7 раз выше, чем в экономически развитых странах.

35 % женщин  в развивающихся странах не  получают антенатальной помощи, 50 % детей рождаются без помощи квалифицированного персонала и 70 % - не получают послеродового ухода. В развитых странах обеспечена доступность квалифицированной службы охраны здоровья матери и ребенка, однако и здесь существуют ограничения для отдельных категорий граждан - из-за высокой стоимости услуг, удаленности учреждений родовспоможения, недостаточной возможность принятия обоснованных решений и т.п.

Низкий  уровень здоровья матерей и их плохое питание ведет к снижению качества их потомства. До 20 млн. детей (20 % всех родившихся) имеют малую массу тела. Маловесные дети в большей степени подвержены инфекциям, поражениям нервной системы, инвалидизации, они чаще умирают.

Особую  проблему составляют раннее вступление в сексуальную жизнь поколения  современной молодежи и все увеличивающееся число беременностей и рождения детей до 20-летнего возраста. Риск осложнений и смерти во время беременности и в родах среди девочек 15-19 лет в 2 раза выше, чем у женщин в 20-летнем возрасте, а среди девочек до 15 лет - в 5 раз чаще. В последние годы приблизительно 11 % всех родов в мире приходится на долю подростков. Основной причиной смерти у девочек 15-19 лет. являются ранняя беременность и осложнения, связанные с родами

Не меньшую  проблему для здоровья женщин представляет отсутствие должного использования методов и средств контрацепции и предупреждения непланируемой беременности. В мире до 60% населения репродуктивного возраста используют современные методы контрацепции. Однако каждый год в мире из 200 млн. беременностей 75 млн. являются нежелательными, из них 45 млн. - за счет неприменения контрацептивов и 30 млн. - за счет неправильной технологии их использования или недостаточной их эффективности (по данным исследований, проведенных в США, при применении презервативов беременность наступила в 12 % случаев; при использовании гормональных пилюль - в 3 %; внутриматочных спиралей - в 1 % и контрацептивов, вводимых путем инъекции - в 0,3 %).

350 млн.  пар в мире не имеют достаточной  информации о контрацептивах  и доступа к соответствующим  методам. До 120 млн. замужних женщин, которые хотели бы ограничить деторождение или увеличить время между беременностями, не используют методы контрацепции. Еще 12-15 млн. незамужних женщин хотели бы избежать беременности, но не имеют доступа к их использованию. Такое положение в современном обществе обусловливает сохранение высокого уровня абортов среди женщин детородного возраста.

При этом до 20 млн. в год - это небезопасные аборты, проводимые вне медицинского учреждения. От 10 до 50% всех женщин, подвергшихся небезопасному аборту, требуют медицинской помощи. Госпитализация и лечение женщин с острыми осложнениями абортов, произведенных вне медицинского учреждения (незавершенный аборт, сепсис, кровотечение, внутрибрюшинные повреждения, пенетрация или разрыв матки), или их последствиями (воспалительные процессы в малом тазе, непроходимость труб и вторичное бесплодие, эктопическая беременность, спонтанные аборты и преждевременные роды при последующих беременностях) требуют огромного внимания персонала и нерационального расходования ресурсов (лекарств, крови, кровезаменителей и пр.), которые во много раз превосходят запланированные бюджетные средства на лечение других пациентов. Многие женщины боятся лечиться при осложнениях аборта, произведенного вне больничного учреждения, что ведет к неучитываемым смертям вне больничного учреждения. Именно эта категория абортов дает до 200 смертей женщин в день. ВОЗ считает, что 1 из 8 материнских смертей связана с осложнениями после аборта.

Значимость  для общества сохранения здоровья женщин, их детородной функции и качества их потомства определило приоритетность этой проблемы для деятельности Всемирной Организации Здравоохранения на многие годы. Охрана материнства и детства явилась одной из четырех основных задач, выдвинутых Специальным комитетом ВОЗ по научным исследованиям в здравоохранении, и двух из 38 задач осуществления стратегии здоровья для всех к 2000 г. в Европейском регионе ВОЗ. Проблемам здоровья женщин и детей посвящались многие международные конференции и всемирные и региональные совещания, проводимые под эгидой ВОЗ , многие резолюции и решения Всемирной Ассамблеи здравоохранения и Исполнительного комитета ВОЗ.

Для решения  этих проблем ВОЗ была сформулирована, а затем развивалась концепция  “безопасного материнства” (резолюции WHA 31.55; 32.42; 38.22; 39.18; 40.27; 44.33), которая внедряется в жизнь во всех странах мира, в том числе и в России. Обеспечение безопасного материнства и репродуктивного здоровья для всех является глобальной стратегией ВОЗ. Эта стратегия включает:

• Обеспечение высокой приоритетности проблемы охраны здоровья матери и ребенка в мире и в каждом государстве, в правительственных и неправительственных структурах, в сознании каждого члена общества;
• Законодательное обеспечение прав женщин и детей в соответствии с принятыми международными конвенциями о правах женщин и детей;
• Устранение полового неравенства, бедности и дискриминации женщин во всех ее проявлениях, сексуального и прочего насилия в отношении женщин;
• Нежелательность законодательного запрещения легальных абортов, т.к. это ведет к учащению случаев подпольных абортов и увеличению послеабортных осложнений и материнских смертей. Национальные законодательства должны обеспечить достаточноый доступ женщин к службам, осуществляющим аборты;
• Рекомендации по оптимизации всех видов компенсаций в процессе реализации функции воспроизводства;
• Перераспределение инвестиций в здравоохранение с первоочередным финансовым обеспечением служб и программ по охране здоровья матери и ребенка;
• Рациональное распределение средств между разными службами: нельзя большинство денег вкладывать в работу больниц за счет сворачивания (ограничения) работы профилактических служб, в том числе служб планирования семьи;
• Экономическая и социальная поддержка лицам и учреждениям, оказывающим медицинскую помощь при родовспоможении;
• Обеспечение женщин большими полномочиями и правами, включая качественное обслуживание и информацию по предупреждению беременности и родов;
• Удовлетворение запросов женщин по репродуктивному поведению, взаимодействию полов,. профилактике нежелательной беременности, а также заболеваний, передающихся половым путем, и ВИЧ-инфекции;
• Снижение числа непланируемой беременности и абортов вне медицинского учреждения, повышение информированности населения разных возрастных групп о соответствующих методах и способах предохранения от нежелательной беременности и обучение правильному пользованию этими методами;
• Обеспечение женщин в послеабортном периоде советами по планированию семьи с целью предупреждения повторных небезопасных абортов;
• Разработка и внедрение средств “немедленной контрацепции” для предупреждения или прекращения беременности (на уровне овуляции, оплодотворения или имплантации оплодотворенной яйцеклетки) в течение нескольких часов или дней после нежелательного сексуального контакта, сексуального насилия;
• Обеспечение более позднего начала половой жизни и применение эффективных методов регулирования фертильности путем изменения установок индивидуума и общества в отношении раннего деторождения и предоставления в качестве альтернативы раннему материнству возможности повышения своего образования и получения работы;
• Обеспечение организации и оптимального функционирования разноуровневой системы родовспоможения с предоставлением матери, плоду и ребенку должной безопасности, эффективной и качественной медицинской помощи на всех уровнях ее оказания и гарантии своевременного направления при необходимости в учреждение более высокого уровня;
• Предоставление для всех свободного доступа к службам родовспоможения. Большинство материнских смертей и 30-40 % детских смертей (1,5-2,5 млн. ежегодно) можно предотвратить путем доступности квалифицированного родовспоможения для всех - предупреждения и лечения осложнений беременности, улучшения ведения родов и послеродового периода, а также послеродового планирования семьи и адекватной неонатальной помощи. 75 % перинатальных смертей (7,5 млн. в год в развивающихся странах) можно избежать за счет улучшенного материнского здоровья, адекватного питания во время беременности и соответствующего ведения родов;
• Работа в направлении уменьшения существующей разницы в уровне обслуживания женщин и детей в развитых - и развивающихся странах, среди богатых - и бедных, жителей города и села, с высоким образованием и малообразованных и т.п.;
• Максимальное приближение служб охраны материнства и детства к месту жительства беременных и их семей;
• Гарантирование высокого качества медицинского обслуживания на всех этапах родовспоможения: до родов - сбор анамнеза, обследование и проведение скрининговых тестов, советы по питанию, коррекции нарушений и планированию родов, раннее выявление и лечение заболеваний, осложнений матери и патологии плода; в родах - обеспечение помощи и гигиенической безопасности, диагностика и лечение осложнений, включая жизнесохраняющие меры для матери и ребенка; в послеродовом периоде - интегрированное обслужиание и решение проблем матери и ребенка, планирование семьи, советы по грудному вскармливанию и безопасному сексу , вакцинопрофилактика;
• Разработка и внедрение протоколов (стандартов) родовспомогательной службы, ее ресурсного обеспечения, диагностики и лечения акушерских осложнений и неотложных состояний, четкой системы показаний к направлению в учреждения вышестоящего уровня;
• Разработка документации для регистрации состояния женщины и ее потомства в соответствии с современными критериями оценки родовспоможения, в т.ч. в случаях приема родов на дому;
• Широкое использование партограмм как инструмента для оценки течения родов и необходимости вмешательства;
• Ранняя идентификация и проведение соответствующей помощи при беременности и родах женщинам с многоплодием и подросткам;
• Информирование женщин и их семей о риске и развитии акушерских осложнений и привлечение пациентов к принятию совместных решений;
• Обеспечение конфиденциальности при обслуживании женщин во всех службах планирования семьи и родовспоможения;
• Определение критериев и методологических подходов к оценке показателей качества служб охраны здоровья матери и ребенка - как со стороны медицинских работников, так и пациентов;
• Контроль за использованием лекарственных средств, пособий и операций на предмет предотвращения их чрезмерного использования: неоправданной частоты кесаревых сечений (выше рекомендуемых ВОЗ 5-15 %) и эпизиотомий и т.п., что удорожает обслуживание и может увеличить число осложнений;
• Создание системы изучения и оценки каждого случая материнской смертности;
• Улучшение подготовки и повышение квалификации медицинского персонала служб планирования семьи и учреждений родовспоможения;

В России проблемы охраны здоровья матери также являются приоритетными. Наша страна активно участвует в работе Европейского бюро ВОЗ по выработке и внедрению индикаторов службы родовспоможения. В последние годы Минздравом России подготовлена Федеральная программа государственных гарантий медицинской помощи женщинам детям. Государственная Дума РФ приняла три Федеральных закона по охране материнства, несколько законов по охране семьи, материнства и детства находятся в стадии разработки. В течение ряда лет под эгидой Минздрава России в стране реализуются Федеральные программы “Безопасное материнство” и “Планирование семьи”. В рамках этих программ в России на федеральном и региональном уровнях:

• Создано более 200 Центров планирования семьи и репродукции;
• Разрабатываются стандарты медицинской помощи и медицинских технологий в акушерстве, гинекологии и педиатрии. Идет подготовка приказа МЗ РФ по внедрению этих стандартов;
• Внедрены протоколы первичной реанимации новорожденных;
• Пересмотрены правила организации работы и соблюдения санитарно-противоэпидемического режима в акушерских стационарах (приказ МЗ РФ № 345 от 26.11.97);
• НПО “Медсоцэкономинформ” МЗ РФ и Научныйм Центром АГиП РАМН разработана и проходит апробацию на ряде территорий России новая документация по родовспоможению и неонатологии, основанная на передовых перинатальных профилактических и лечебно-диагностических технологиях (приказ МЗ РФ № 323 от 6.11.97);
• Разработан и реализуется в программе “Безопасное материнство” на 1998-2000 г. раздел по обеспечению грудного вскармливания;
• Разрабатываются новые формы оздоровления беременных женщин в условиях санаторно-курортных учреждений по регионам (в республике Татарстан и Арзамасском районе Нижегородской области), а также реабилитации подростков с нарушениями здоровья в реабилитационных центрах общей лечебной сети и в детских летних оздоровительных лагерях (в Павловском районе Нижегородской области);
• В регионах создан и функционирует 61 перинатальный центр с типовой структурой и организацией работы, соответствующими современным требованиям к этому типу учреждений, произведена целевая федеральная закупка аппаратуры для выхаживания новорожденных в этих центрах;
• Совместно с Федеральным Фондом ОМС реализуются программы поддержки службы Охраны здоровья матери и ребенка в регионах России, в основном также направленных на оснащение перинатальных служб. Ведется работа по включению федеральных учреждений ОМД в системы ФФОМС;
• Приказом МЗ РФ № 232 от 5.07.97 на базе НПО “Медсоцэкономинформ” создан Центр мониторинга вредных привычек среди детей и подростков РФ и соответствующие региональные рабочие группы в территориях для отслеживания ситуации по наркотизации, алкоголизации и курению;
• НПО “Медсоцэкономинформ” создан ряд компьютерных систем в поддержку функционирования службы охраны материнства и детства:

-информационно-аналитическая  система “Мониторинг перинатальной  смертности”, позволяющая проводить  анализ основных причин перинатальной  смертности по городу и селу  и факторов, их определяющих (внедрена  в работу Минздрава России);

-информационно-аналитическая система “Мониторинг материнской смертности (внедрена в работу Минздрава России);

-информационно-аналитическая  система формирования программ  снижения младенческой смертности  в регионах РФ, позволяющая обеспечить  принятие дифференцированных управленческих решений с учетом территориальных различий (МЗ РФ принято решение о ее внедрении); регистрации, хранения и обработки информации о случаях непланируемой беременности и используемой контрацепции в целом по России и отдельным ее регионам (работает в МЗ РФ);

-ежегодно  обновляемая поисково-справочная  система “Законодательство по  охране здоровья матери и ребенка”;

-диалоговая  система индивидуального подбора  метода контрацепции (ДИСКОН), позволяющая  усовершенствовать работу по  предотвращению непланируемой беременности;

-компьютерная  система по мониторированию состояния  здоровья и качества медицинской  помощи женщинам и детям (планируется  разработка).

Комплекс  мероприятий, осуществляемых в настоящее  время, позволит оптимизировать состояние  здоровья женщин и их потомства и улучшить медико-демографические показатели.