Ятрогения

   Ятрогения  

 

 

План:

 

1. Введение.
2. Понятие ятрогении.
3. Классификация ятрогении.
4. Причины возникновения ятрогении.
5. Последствия ятрогении.
6. Профилактика.
7. Заключение.
8. Литература

 

  

 

Введение.

 

В медицине существуют проблемы, никогда  не теряющие своей актуальности. Одним из центральных вопросов на протяжении многих лет не только в медицинском аспекте, но и с точки зрения правовых норм является проблема ятрогений. В процессе эволюции Земли и человеческого общества   роль природных факторов риска для здоровья и жизни людей постепенно уменьшалась, а антропогенных быстро возрастала. Со второй половины XX в.,   эпохи современной научно-технической революции, эта опасность увеличилась до угрожающих существованию человечества масштабов.  Среди антропогенных факторов особая роль принадлежит ятрогениям. В современных условиях возможность возникновения ятрогений возрастает. Исходя из актуальности проблемы, я ставлю перед собой следующие

 

Цель: выявление сущности ятрогении

Задачи:  
1.проанализировать научную литературу по теме   и дать определение понятию ятрогении;  
2.определить основные причины и характеристики ятрогении;  
3. выделить этапы профилактики ятрогении.

 

 

Понятие ятрогении.    

На протяжении своей жизни многим людям приходится иметь дело с  врачами, проводящими обследование их состояния здоровья, ставящими диагноз, выявляющими причины тех или иных недомоганий, дающими соответствующие рекомендации, выписывающими лекарства, осуществляющими курс лечения. Казалось бы, в силу своей профессии врач должен оказывать благотворное воздействие на обратившегося к нему за помощью человека. Часто именно так и бывает. Однако известны случаи, когда действия врача вызывают обратный эффект.

Врачи одними из первых поняли опасность своей профессиональной деятельности для жизни и здоровья людей. Уже в IV в. до н. э. в клятве Гиппократа содержалось обещание врача:  "... буду оберегать больных от всего вредного и непригодного для них". Около 2 тыс. лет назад это стало принципом лечения: "Primum nоn nосеrе" (Прежде всего не навреди), "Nihil nосеrе" (Ни в коем случае не навреди), что было воспринято как первейшая заповедь врача. В последующем заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, стали называть ятрогении — болезни, имеющие врачебное происхождение.

 

Учение о ятрогениях (буквально с греческого: (ἰατρός — врач +   γενεά — рождение)    «болезни, порожденные врачом») возникло в 20-х годах прошлого века и обязано своим появлением немецкому врачу О. Витке, который рассматривал ятрогению как душевное расстройство вследствие отрицательного влияния врача на психику больного. Позже Р.А. Лурия в своей монографии   полностью отстаивал взгляд О. Витке на ятрогении. Он указывал, что «…ятрогения носит чисто психологический характер и является прямым или косвенным результатом внушения врача всегда помимо воли или даже помимо сознания больного». По его мнению, ятрогении — болезни, «имеющие исходным пунктом поведение врача». Р.А. Лурия требовал для предотвращения ятрогений «…соблюсти психическую асептику». Такого же мнения придерживались и другие авторы.

   Однако задолго до упоминания вышеназванных авторов один из основоположников русской внутренней медицины М.Я. Мудров, впервые предложивший анамнестический метод обследования больного, считавшийся лучшим русским терапевтом первой четверти ХІХ века,   писал: «…врач посредственный более опасен, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоравливают, а использованные этими врачами мрут».

В 70-годах ХХ в., когда благодаря  научно-техническому прогрессу появились  новые возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний, мнение о ятрогении как исключительно психогенных расстройствах, возникших по вине врача, изменилось.

В настоящее время преобладает  тенденция к расширенному пониманию  ятрогении, к включению в ятрогении  болезней, вызванных действием медицинских факторов физической, химической и механической природы.

Вначале понятие ятрогении было расширено до заболеваний, связанных  с ошибочными действиями врача, а затем до всех болезней и травм, ассоциированных с любыми медицинскими вмешательствами. Так, И. Ф. Калитиевский с соавторами предлагают два определения ятрогении:

1) любое новое побочное заболевание  (в том числе функциональное), связанное с действиями (лечение,  диагностические исследования, профилактика, поведение и др.) медицинских работников независимо от того, правильными или неправильными они были;

2) осложнения основного заболевания,  вызванные ошибочными или неадекватными действиями врача.

В. Лейбин в «Словаре-справочнике  по психоанализу» ( 2010 г.) дает следующее толкование: ятрогения – психическое состояние, характеризующееся болезненными проявлениями, обусловленными общением человека с врачом, который в ряде случаев может оказаться травмирующим фактором, создающим патогенную ситуацию.

Учитывая, что ятрогении подвержены не только пациенты, но и сами медики, наиболее точным можно считать определение Красильникова А.П., которое он дает в статье «Ятрогении и безопасность медицинской помощи»: ятрогении — это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате оказания любых видов медицинской помощи.

 

 

 Классификация ятрогении.

Существует несколько классификаций  ятрогении. С. Я. Долецкий   выделяет ятрогении общения и ятрогении воздействия. Е. С. Белозеров   различает среди ятрогении общие реакции организма, поражения отдельных органов и тканей, медикаментозный тератогенез и онкогенез, побочное действие лекарств. П. Ф. Калитиевский   классифицирует ятрогении на обусловленные лекарственными, хирургическими, физическими и прочими методами лечения.  Ряд ученых  в основу классификации положили вид медицинского вмешательства, выделив группы ятрогении, связанных с медикаментозной терапией, хирургическими вмешательствами, диагностическими процедурами и профилактическими мероприятиями.  Но большинство исследователей считают, что главным в построении классификационных схем ятрогении   является причинный фактор, патоген. Исходя из этого, ятрогении разделены на пять групп:

— психогенные,

— лекарственные,

— травматические,

— инфекционные,

— смешанные.

Психогенные ятрогении проявляются в форме неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических расстройств. Они вызываются неосторожными и неправильно понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья пациента, ознакомлением с собственной историей болезни и специальной медицинской литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно по телевидению. Их называют еще "болезнями слова". Эта группа ятрогении развивается также в случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики, лечения, резкого перехода от активного образа жизни к пассивному, из привычных условий семьи и трудового коллектива в группу людей с обостренным и измененным личностным восприятием.

   К сожалению, учет психогенных ятрогении не проводится.  Р. А. Лурия считает, что они встречаются часто и протекают тяжело, а иногда заканчиваются трагически.

Лекарственные ятрогении - это клинические формы заболеваний, связанных с прямым или косвенным повреждающим действием определенных компонентов лекарственных средств. Часто эти заболевания обусловлены самолечением и нарушением предписаний врача.   

Лекарственные ятрогении многообразны в своих проявлениях, многочисленны и их классификации. Приведу лишь одну этиопатогенетическую классификацию, являющуюся результатом обобщения работ многих исследователей. Согласно этой классификации, выделяются следующие группы лекарственных болезней:

1) фармакологически негативные эффекты (например, гипогликемический шок после введения инсулина);

2) лекарственные интоксикации, включая токсическое, мутагенное, онкогенное, тератогенное, эмбриотоксическое, иммунодепрессивное действие;

3) лекарственная аллергия;

4) лекарственная непереносимость псевдоаллергической природы;

5) лекарственная зависимость;

6) лекарственные психозы;

7) реакции обострения, например, бактериальный (эндотоксический) шок;

8) осложнения основной болезни, вызванные физико-химической, фармакодинамической и фармакокинетической несовместимостью одновременно вводимых лекарств;

9) поствакцинальные реакции и осложнения.

Все указанные формы лекарственной ятрогинии обстоятельно изучены и описаны в многочисленных трудах.

  Обязательного учета лекарственных болезней нет. Приводимые в литературе данные основаны на добровольных сообщениях лечащих врачей или на выборочных исследованиях . Обобщенный вывод от знакомства даже с такими явно неполными данными в сопоставлении с масштабами лекарственной терапии такой: лекарственные инфекции встречаются чрезвычайно часто. В США ежегодно регистрируется 1—2 млн. случаев побочного действия лекарств, 2—5% общего количества госпитализированных приходится именно на эту патологию. Около 30% госпитализированных больных приобретают в процессе лечения лекарственную болезнь. Частота побочных реакций противомикробной терапии колеблется от 1 до 50%. Аллергические реакции после приема медикаментов развиваются у 0,5 — 60% лиц .

Травматические ятрогении. Для заболеваний, вызванных действием медицинских повреждающих факторов физической и механической природы, обычно применяют термин "медицинские травмы и их последствия" (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения) .

В этой группе выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (лучевые, термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. Вот их неполный перечень: операционный, бактериальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная болезнь, пострезекционный синдром, постхолецистэктомический синдром, синдром короткого кишечника, болезнь оперированного легкого, синдром массивных трансфузий, воздушная эмболия, тромбоз сосудов, ателектаз легкого, гемоторакс, гидроторакс, бронхоспазм, отек легкого, отек мозга, холестаз, эмфизема подкожной клетчатки, кровотечение, асфиксия, атония кишечника, бесплодие после удаления матки, лучевая болезнь и другие менее тяжелые поражения .

К этой группе ятрогений условно можно  отнести также последствия чрезмерного  вмешательства, вмешательства без показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицинской помощи и ухода.

Данные выборочных исследований свидетельствуют о частоте этой формы ятрогений Е.Д. Черствой и Ю.Е. Никифоров [48] на материале 500 патологоанатомических вскрытий осложнений после реанимации и интенсивной терапии у детей установили ятрогенную природу летальности в 6,3% случаев, причем в 82,5% из них — после хирургического лечения.

Инфекционные ятрогении (ятрогенные инфекции). К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Их чаще называют внутрибольничными инфекциями.

Ятрогенные  инфекции возникли одновременно с открытием первых больниц. По мере расширения стационарной помощи количество ятрогенных инфекций нарастало, и в XVIII —XIX вв. они приобрели массовый характер. К концу XIX в. после установления микробной этиологии инфекционных болезней, разработки и внедрения антисептики, стерилизации, дезинфекции, химиотерапии, асептики, изоляции уровень заболеваемости ятрогенными инфекциями резко снизился. Новый период роста и широкого распространения таких инфекций наступил во второй половине XX в. и продолжается до сих пор, но не повсеместно и не такими, как прежде, темпами. Средняя частота ятрогенных инфекций в настоящее время оценивается в 5—9% общего числа выписавшихся из стационара. У 4-5% умерших в больнице единственной причиной смерти являются ятрогенные инфекции.

Ятрогенные  инфекции многообразны в своих проявлениях. А. П. Красильников и А. И. Кондрусев разделяют их на бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и метазойные; госпитальные, поликлинические, "домовые" и производственные; эндогенные, экзогенные; метастатические и аутоинфекции; больных, медицинских работников, здоровых пациентов; местные, системные, генерализованные; острые, первично-хронические и остро-хронические; связанные и не связанные с медицинскими вмешательствами. Их разделяют также по месту локализации патологического процесса: инфекции крови; хирургические раневые инфекции; инфекции мочевыводящих путей; инфекции костей и суставов; инфекции сердечно-сосудистой системы; инфекции центральной нервной системы; пневмония; инфекции нижних дыхательных путей; инфекции глаз, уха, горла, носа, полости рта; инфекции органов пищеварения; инфекции репродуктивных органов; инфекции кожи и мягких тканей; системные инфекции

  Причины, условия развития, клиника, патогенез и эпидемиология ятрогенных инфекций обстоятельно описаны в литературе. Регистрация инфекционных ятрогении, которая по сравнению с другими формами ятрогении поставлена лучше, а также введение эпидемиологического надзора за лечебно-профилактическими учреждениями и основанной на нем системы санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий резко снижают заболеваемость ятрогенными инфекциями.

 

 

Причины возникновения ятрогении.

   Прогресс медицинской науки и техники, расширение и усовершенствование медицинской помощи, введение в медицинскую практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и летальность, сузили ареал их распространения. С другой стороны, параллельно с этим росли степень опасности медицинской помощи, количество ятрогенных болезней и смертность от них. Это связано с целым рядом причин.

1. Это возрастающая частота контактов населения с медицинскими работниками, имеющая прямую связь с частотой развития ятрогенных заболеваний. Резкое увеличение частоты контактов обусловлено, во-первых, ростом самостоятельных обращений населения за медицинской помощью, вызванным более внимательным отношением к своему здоровью и расширившимися возможностями ее получения; во-вторых, расширением масштабов активной профилактической помощи населению; в-третьих, переходом на специализацию, гиперспециализацию и многоэтапность оказания медицинской помощи, в результате которой пациент в настоящее время в процессе лечения контактирует с десятками медицинских работников (вместо одного-двух в начале века). В медицине существует по этому поводу древнее изречение: «Один врач — хорошо, два — плохо, три — чудовищно».