Варикозная болезнь вен нижних конечностей

Варикозная  болезнь  вен  нижних  конечностей

Варикозная болезнь, morbus varicosis, - стойкое и необратимое расширение и удлинение вен нижних конечностей в результате грубой патологии венозных стенок, а также недостаточности их клапанов вследствие генетического дефекта. Встречается с частотой 9-25 % у лиц в возрасте 25-55 лет, чаще женского пола (4-5:1). В общей структуре хирургических заболеваний составляет около 5 %, среди заболеваний периферических сосудов - от 10 до 40 %; часто приводит к инвалидности.

Этиология

Основные этиологические факторы: наследственность - здесь имеет  место как предрасположенность  к варикозной болезни, которой страдали или страдают близкие родственники, так и врожденная слабость соединительной ткани всего организма, когда  варикозное расширение вен нижних конечностей  сочетается с грыжами, геморроем, плоскостопием. Образ жизни оказывает влияние  на развитие и течение болезни, так  предрасполагают к развитию заболевания  длительное неподвижное пребывание в положении стоя или сидя, статические  нагрузки, связанные с подъемом тяжестей. Пол - женщины в зрелом возрасте гораздо  чаще имеют первичное варикозное расширение вен нижних конечностей, это объясняется анатомическими и функциональными особенностями  женского организма: более широкий  таз у женщин с большим перегибом  вен нижних конечностей при впадении их в тазовые вены, переполнение тазовых вен кровью во время менструации. Основным фактором является беременность, во второй половине которой имеет  место давление на нижнюю полую вену. Ожирение является фактором риска варикозной болезни среди женщин репродуктивного  и менопаузального возраста. Дисгормональные состояния, широкое использование средств гормональной контрацепции. Так прогестерон и его производные снижают тонус венозной стенки за счет постепенного разрушения коллагеновых и эластических волокон.

Патогенез

В начале болезни происходят гипертрофия и новообразование  клеточных элементов, что приводит к значительному утолщению венозной стенки. При этом наблюдается сужение  vasa vasorum. В дальнейшем наблюдается гибель мышечных элементов с последующим разрастанием соединительной ткани. Нервные элементы, расположенные в стенке вены, вовлекаются в процесс вторично и создают новый отрицательный фактор, приводящий к потере функции гладкой мускулатуры венозной стеки - атония. В начальных стадиях расширения вен, когда отсутствуют признаки недостаточности клапанов, венозное давление, определяемое в вертикальном положении больного, соответствует нормальным цифрам. При дальнейшем развитии болезни и особенно при симптомах клапанной недостаточности, давление в варикозных венах возрастает. Это можно объяснить обратным током крови по вене сверху вниз. Увеличение венозного давления на голени объясняется еще и тем, что здесь много перфорирующих вен с недостаточным клапанным аппаратом.

Эти вены короткие и широкие, их стенки лишены мышечной опоры, а  поэтому они подвержены растяжению кровью и варикозным изменениям, в  результате чего кровоток не идет от поверхностных  вен к глубоким, а становиться баллотирующим, что значительно повышает венозное давление. Кроме того повышение венозного давления в поверхностных венах ведет к дальнейшему открытию физиологически неактивных артериовенозных прекапиллярных анастомозов, через которые происходит сброс артериальной крови в вены, что в свою очередь вызывает еще большее повышение венозного давления. Все это затрудняет переход крови из капилляров кожи и подкожной клетчатки в венулы и вены, т.е. развивает стаз в артериолах и капиллярах с переходом жидкой части крови в ткани, в кожу и подкожную клетчатку. Возникают периоститы, атрофические изменения в мышцах, волосы на голенях выпадают, кожа истончается и пигментируется за счет отложения гемосидерина. Длительная отечность кожи и подкожной клетчатки приводит к дерматитам, хронической экземе и варикозным язвам. В отечной клетчатке свернувшийся белок плазмы крови организуется, клетчатка склерозируется, уплотняется. Все это ведет к нарушению лимфоотока из пораженной конечности.

Классификация

Форма варикозной болезни:

Внутрикожный, подкожный и сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса;

Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;

Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;

Варикозное расширение вен  при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Степени хронической венозной недостаточности (ХВН):

0 - отсутствует;

1 - синдром "тяжелых  ног";

2 - преходящий отек;

3 - стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;

4 - венозная трофическая  язва (открытая или заживающая).

Клиническая картина

Больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен, причиняющих  косметические неудобства, тяжесть, иногда боли в ногах. Ночные судороги мышц, трофические изменения в  области голени. Расширение вен варьирует  от небольших "сосудистых звездочек" и внутрикожных (ретикулярных) узелков  до крупных извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений, отчетливо выявляющихся в вертикальном положении больного. В 70-80% случаев поражается ствол и ветви большой подкожной вены, в 5-7% - малая подкожная вена. Обе вены вовлекаются в патологический процесс в 7-10% наблюдений.

При пальпации вены имеют  упругоэластическую консистенцию, легко сжимаемы, температура кожи над варикозно расширенными венами выше, чем на остальных участках кожи, что можно объяснить сбросом артериальной крови из артериовенозных анастомозов и крови из коммуникантных вен в варикозные, поверхностно расположенные узлы. В горизонтальном положении больного напряжение вен и размеры варикозных узлов уменьшаются. Иногда удается прощупать небольшие дефекты в фасциях (в местах соединения перфорантных вен с поверхностными).

По мере прогрессирования заболевания присоединяются быстрая  утомляемость, чувство тяжести (распирания) в стопах и голенях, судороги в икроножных мышцах, парастезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к вечеру и полностью исчезают к утру (после ночного отдыха).

Частым осложнением варикозного  расширения является острый тромбофлебит поверхностных вен, который проявляется  краснотой, шнуровидным болезненным  утолщением по ходу расширенной вены, перифлебитом. Разрыв варикозного узла с последующим кровотечением может произойти от самых ничтожных повреждений истонченной и спаянной с веной кожи. Кровь изливается струей из лопнувшего узла; кровопотеря иногда может быть значительной.

Дигностика

Диагностика варикозного  расширения вен и сопутствующей  ему хронической венозной недостаточности  при правильной оценке жалоб, анамнестических  данных и результатов исследования не представляет существенных трудностей. Важное значение имеет определение состояния клапанов магистральных и коммуникантных вен, оценка их проходимости.

О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен можно судить по пробам Троянова-Трендельбурга и Гаккенбруха.

Проба Троянова-Трендельбурга.

Больной находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх  под углом 45°. Врач, поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю 1/3 бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке - у места ее впадения в бедренную вену. Больного просят встать. В норме наполнение вен голени происходит за 15 сек. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности клапанов. Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены, характерного для первичного варикозного расширения вен.

Проба Гаккенбруха.

Врач нащупывает на бедре  овальную ямку - место впадения большой  подкожной вены в бедренную и  просит больного покашлять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка).

Для оценки состоятельности  клапанов коммуникантных вен используют пробу Пратта-II, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.

Проба Пратта-II.

В положении лежа, после  опорожнения подкожных вен, на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый  бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой связкой  накладывают жгут. После того как  больной встает на ноги, под самым  жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а  верхним (вторым) обвивают конечность так чтобы между бинтами оставалось 5-6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке  свидетельствует о несостоятельности  клапанов коммуникантных вен.

Трехжгутовая проба Шейниса.

Больного укладывают на спину  и просят приподнять ногу, как при  пробе Троянова-Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней части бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и сразу после коленной ямки. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком либо участке конечности, ограниченного жгутами, указывает на наличие на этом участке коммуникантных вен с несостоятельным клапанным аппаратом. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о том же.

Проба Тальмана.

Используют в ходе пробы  один длинный (2 - 3 м) эластичный бинт, который  накладывают на ногу по спирали снизу  вверх; расстояние между витками 5-6 см. Наполнение вен на каком-либо участке  между витками характеризуется  наличием несостоятельных клапанах расположенных в коммуникантных венах.

Представление о проходимости глубоких вен бедра дают маршевая проба Дельбе-Пертеса и проба Пратта-I.

Маршевая проба Дельбе-Пертеса.

Больному в положении  стоя, когда максимально наполняются  подкожные вены, ниже коленного сустава  накладывают жгут, сдавливающий поверхностные  вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в  течение 5-10 мин. Если подкожные вены и варикозные узлы спадаются, значит глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не опустевают, напряжение их, на ощупь, не уменьшается, то результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен бедра, т.к. не правильно (туго) наложенный жгут может препятствовать току венозной крови а также может свидетельствовать о выраженном склерозе подкожных вен бедра. Пробу следует повторить.

 

Проба Пратта-I.

После измерения окружности голени (уровень следует отметить, т.к. повторное исследование должно проводится на этом же уровне) больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу, начиная со стопы, туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 минут. Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждают это предположение.

Локализацию перфорантных вен с несостоятельными клапанами можно иногда определить путем пальпации дефектов в апоневрозе, через который они проходят через фасцию.

Инструментальная оценка несостоятельности клапанов точнее, перечисленных выше, проб. При неосложненном варикозном расширением вен применение инструментальных методов не требуется. Дуплексное сканирование иногда проводят для определения точной локализации перфорантных вен, выяснения вено-венозных рефлюксов в цветовом коде. В случае недостаточности клапанов их створки перестают полностью смыкаться при проведении пробы Вальсавы или компрессионных пробах. Недостаточность клапанов приводит к появлению вено-венозного рефлюкса. С помощью этого метода можно зарегистрировать обратный ток крови через пролабирующие створки несостоятельного клапана. Антеградный поток, как правило, окрашивается синим, ретроградный - красным цветом.

Лечение

Консервативное лечение  показано преимущественно больным, имеющим противопоказания к оперативному лечению: по общему состоянию, при незначительном расширении вен, причиняющих только косметическое неудобство, при отказе от оперативного вмешательства. Консервативное лечение направлено на предупреждение дальнейшего развития заболевания. В этих случаях больным необходимо рекомендовать бинтование пораженной поверхности эластичным бинтом или ношение эластичных чулок, периодически придавать ногам горизонтальное положение, выполнять, специальные упражнения для стопы и голени (сгибание и разгибание в голеностопных и коленных суставах), чтобы активизировать мышечно-венозную помпу. При расширении мелких ветвей можно использовать склерозирование. Категорически запрещается использовать различные предметы туалета, циркулярно стягивающие бедра или голени и затрудняющие отток венозной крови.

Эластическая компрессия ускоряет и усиливает кровоток в  глубоких венах бедра, уменьшает  количество крови в подкожных  венах, препятствует образованию отека, улучшает микроциркуляцию, способствует нормализации обменных процессов в тканях. Важно научить больного правильно бинтовать ногу. Бинтование необходимо начинать утром, до подъема с постели. Бинт накладывают с небольшим натяжением от пальцев стопы до бедра с обязательным захватом пятки и голеностопного сустава. Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий на половину. Следует рекомендовать для использования сертифицированный лечебный трикотаж с индивидуальным подбором степени компрессии (от 1 до 4), т.е. способный оказывать давление от 20 до 60 мм рт. ст.

Больные должны носить удобную  обувь, с жесткой подошвой на невысоком  каблуке, избегать длительного стояния, тяжелого физического труда, работы в горячих и влажных помещениях. Если по характеру производственной деятельности больному приходится длительно  сидеть, то ногам следует предавать  возвышенное положение, подставив  под ступни специальную подставку  необходимой высоты. Целесообразно  через каждые 1-1.5 часа немного походить или подняться на носки 10 - 15 раз. Возникающие при этом сокращения икроножных мышц улучшает кровообращение, усиливает венозный отток. Во время сна ногам необходимо предать возвышенное положение.

 

Больным рекомендуется ограничивать прием воды и соли, нормализовать  массу тела, периодически принимать  диуретики, препараты улучшающие тонус вен (детралекс, гинкор-форт, троксевазин, венорутон, анавеол, эскузан и др.). По показаниям назначают препараты улучшающие микроциркуляцию в тканях (пентоксифиллин, аспирин и упомянутые выше препараты). Для лечения рекомендуем применять нестероидные противовоспалительные средства.