Трофические язвы

   Трофические язвы  являются наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности и встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран. У лиц пожилого возраста частота трофических язв достигает 4-5%.

По результатам анкетирования среднего медперсонала 1 РКБ это число составляет 18%. Можно с уверенностью говорить о том, что лечение трофических язв является одной из важнейшей медико-социальной проблем современного общества. Декомпенсированные формы заболевания чаще наблюдаются у больных пожилого возраста, однако начальные проявления нарушений трофики кожи и подкожной клетчатки появляются у большинства пациентов в более молодом возрасте. Трофические язвы нижних конечностей характеризуются малой тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим к стойкой инвалидизации больных. 

.

   Формирование венозной трофической  язвы происходит, как правило,  в несколько этапов. Первоначально на коже голени, обычно в области медиальной лодыжки, формируется участок гиперпигментации.

Спустя некоторое время в  центре пигментированного участка появляется уплотненный участок кожи, который приобретает белесоватый, лаковый вид, напоминающий натек парафина. Развивается так называемая “белая атрофия” кожи, что можно рассматривать как предъязвенное состояние.

   В дальнейшем минимальная  травма приводит к возникновению  язвенного дефекта, который при своевременно начатом лечении довольно быстро закрывается. В противном случае площадь и глубина язвы прогрессивно увеличиваются, присоединяется воспалительная реакция мягких тканей. Возможно вторичное инфицирование с развитием локальных и системных гнойно-воспалительных осложнений.

 

   Длительное течение трофической язвы приводит к развитию тяжелого дерматита, пиодермии, экземы. Основной причиной их возникновения являются раздражения кожи обильным гнойным отделяемым и различными мазевыми повязками.

  

   Длительное нарушение трофики  кожи нижних конечностей создает благоприятные условия для развития грибковых поражений мягких тканей,  частота которых достигает 75%. Микотическая инфекция, сенсибилизируя организм и усугубляя течение основного процесса, приводит к прогрессированию трофических расстройств.

 

   Одним из грозных осложнений  трофических язв нижних конечностей следует считать злокачественное перерождение, которое встречается в 1,6-3,5% случаев, но нередко диагностируется только в далеко зашедшей стадии. Факторы, предрасполагающие к малигнизации язв:

 длительное хроническое течение гнойного процесса;

 периодическое усиление экссудации и мацерации кожи вокруг язвы;

 постоянная травматизация язвы обувью, одеждой, повязками;

 раздражающее действие местных методов лечения:  многократного ультрафиолетового облучения, повязок с мазями, содержащими деготь, различных “народных средств”, салициловой мази.

 Признаками малигнизации трофической язвы являются увеличение ее размеров, усиление болей и жжения в месте ее расположения, появление приподнятости краев в виде вала, увеличение количества отделяемого с гнилостным запахом.

 

    Хронический гнойный процесс распространяется вглубь тканей, на лимфатические сосуды и осложняется рожистым воспалением и гнойным тромбофлебитом. Частые вспышки местной инфекции вызывают необратимые изменения лимфатического аппарата, клинически проявляющиеся вторичной лимфедемой (слоновостью)

  Консервативная терапия является первым этапом лечения пациентов. Основные ее цели: снижение проявлений ХВН, заживление трофической язвы или уменьшение ее площади, повышение качества жизни пациентов. Первоочередной задачей является закрытие язвы. На начальном этапе консервативного лечения, когда практически у всех больных превалируют симптомы острой воспалительной реакции в области трофической язвы с фибринозно-гнойным отделяемым из нее, придерживаются следующей схемы лечения.

 

   1. Антибиотикотерапия.

 

   Для проведения антибиотикотерапии, как правило, используются цефалоспорины I–II поколения, оксациллин, либо амоксициллин.

 

   2. Нестероидные противовоспалительные и десенсибилизирующие средства, антигистаминные препараты.

 

  

   3. Препараты для местного лечения.

 

 

   В первую фазу раневого  процесса, учитывая наличие выраженной  экссудации и фибринозно-некротического налета на дне трофической язвы, используются водорастворимые мази с левомицетином, растворы антисептиков, сорбирующие повязки, а также ферментативные препараты.

 

   Фаза экссудации характеризуется  обильным раневым отделяемым, выраженной  воспалительной реакцией мягких  тканей и частой бактериальной обсемененностью язвы. Главной задачей лечения в этих условиях является санация трофической язвы от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а также подавление системного и местного воспаления.

 

   Всем пациентам на 10-14 дней  рекомендуют полупостельный режим в домашних или больничных условиях.

  

   Важнейшую роль играет  местное лечение трофической язвы, включающее в себя ежедневный туалет язвенной поверхности. Для этого следует использовать антисептики: диоксидин, хлоргексидин. В домашних условиях можно использовать слабый раствор перманганата калия или фурацилина, отвара ромашки или череды. Затем наложить повязку с мазью: левосин, левомеколь, диоксиколь и др. При наличии дерматита вокруг трофической язвы используют кортикостероидную или цинкооксидную мазь.

 

   В случае выраженной экссудации  использования сорбирующих повязок.(Стенд). Но, учитывая высокую себестоимость подобных повязок в повседневной медицинской практике, в качестве сорбирующих раневых покрытий с успехом можно использовать детские памперсы или гигиенические прокладки.

 

   Переход язвы в фазу  репарации характеризуется очищением  раневой поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и уменьшением экссудации Обязательным компонентом остается адекватная эластическая компрессия. (Видеоролик - бинтование)

 

   Важное значение на период всего лечения хронической венозной недостаточности имеет наложение цинк – желатиновой повязки, которую накладывают так же при наличии трофических язв, в последующем вырезая окошки для наблюдения за раневой поверхностью.

 

   Что касается различных  вариантов кожной пластики, то  эта процедура при венозных трофических язвах не имеет самостоятельного значения и без предварительной коррекции флебогипертензии обречена на неудачу.