Травмы тазобедренного сустава

Травматические вывихи бедра составляют около двадцатой  части всех вывихов. Они случаются, главным образом, у сильных, физически  развитых людей среднего возраста в  результате непрямых травм при тяжелых  физических нагрузках и занятиях спортом. Как правило, такие вывихи сопровождаются сильными болями.

Строение и особенности  функционирования тазобедренного сустава 

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой  кости и головкой бедренной кости. Это шаровидный сустав, в котором  осуществляются движения трех видов: сгибательно - разгибательные, приведение – отведение и вращательные (ротация наружная и внутренняя).

Капсула тазобедренного сустава включает в полость сустава  переднюю сторону головки бедра, но оставляет наполовину открытой заднюю сторону шейки бедренной кости. Связочный аппарат сустава представлен  четырьмя внесуставными и двумя  внутрисуставными связками. Внесуставные связки:

подвздошно-бедренная  связка - препятствует опрокидыванию  таза назад и ограничивает его  боковые движения при ходьбе;

лобково-бедренная  связка идет от лобковой кости до головки  бедренной кости, вплетаясь в  капсулу тазобедренного сустава;

седалищно-бедренная  связка укрепляет задний отдел суставной  капсулы.

Внутри тазобедренного сустава расположены две связки:

связка головки  бедренной кости – она соединяет  головку бедренной кости с  серединой вертлужной впадины;

поперечная связка вертлужной впадины – соединяет  края вырезки вертлужной впадины.

Кровоснабжение и  иннервация тазобедренного сустава  осуществляется широко разветвленной  сетью нервов и кровеносных сосудов.

Виды и причины  вывихов бедра 

Травматические вывихи бедра возникают обычно в результате непрямой травмы. В зависимости от положения бедра в момент травмы смещение головки бедра происходит по-разному. Различают:

задние вывихи бедра (наиболее частые, составляющие до 80% всех вывихов бедра), в том числе  подвздошные (вверх и кзади) и  седалищные (вниз и кзади);

передние вывихи бедра, в том числе надлобковые (кпереди и вверх), запирательные (вперед и вниз);

центральные – при  переломах дна вертлужной впадины.

Механизм возникновения  заднего вывиха чаще всего – непрямое значительное насилие, когда бедро  внезапно резко поворачивается внутрь и приводится. При этом головка  бедренной кости разрывает капсулу  и ущемляется между ее краями и  мышцами. Круглая связка обычно разрывается  полностью. Головка бедра располагается  на наружной и задней поверхности  подвздошной кости; при низком седалищном вывихе головка находится кзади и книзу от вертлужной впадины.

Как проявляется  вывих бедра 

Проявляются вывихи бедра сильной болью в тазобедренном  суставе, отсутствием активных движений, вынужденным положением конечности, зависящим от вывиха. После повреждения  пострадавший не может становиться  на ногу. При задних вывихах нога согнута в тазобедренном суставе, приведена и повернута внутрь, активные движения в тазобедренном  суставе невозможны. Попытки пассивно (кем-то другим) вывести конечность из вынужденного положения сопровождаются сильной болью, при этом появляются характерные для вывиха признак  пружинящего сопротивления и  укорочение ноги. Большой вертел бедренной  кости (он расположен напротив головки) прощупывается высоко, в области  паха определяется западение, а сзади  иногда виден выступ и прощупывается  сместившаяся головка бедренной  кости.

Для передних вывихов (запирательного и надлобкового) характерны резкое отведение нижней конечности, поворот бедра кнаружи, кажущееся  удлинение конечности. При запирательном вывихе можно прощупать головку с внутренней стороны тазобедренного сустава, ягодичная область при этом уплощена, а большой вертел не определяется.

Диагностика и лечение  вывихов бедра 

Диагноз уточняют при  рентгенографии. На снимках видно, что  вертлужная впадина пуста, а головка  бедренной кости смещена кверху или книзу.

Лечение травматического  вывиха бедра включает ручное закрытое вправление, иногда в сочетании с  другими операциями. Вправление производят под наркозом с введением специальных  лекарственных препаратов для снятия напряжения мышц (миорелаксантов). После вправления вывиха производят иммобилизацию (обездвиживание) конечности при помощи гипсовой повязки или скелетного вытяжения конечности с грузом 3–4 кг. Ходить на костылях разрешается через 3–4 недели, а нагружать конечность – через полгода после травмы. Более ранняя нагрузка опасна из-за возможного развития асептического некроза головки бедренной кости – разрушения кости без участия в процессе инфекции.

Доврачебная помощь при вывихе бедра

Повреждения тазобедренного сустава — ушибы, травматические вывихи бедра, переломы головки и  шейки бедренной кости, вертлужной впадины. Ушибы проявляются локальной  болезненностью, ограничением подвижности  в суставе. Возможны кровотечения в  мягкие ткани, межмышечные гематомы Лечение консервативное.

Травматические вывихи бедра возникают обычно в результате непрямой травмы. В зависимости от положения головки бедренной  кости по отношению к вертлужной впадине различают задние, передние и центральные вывихи (рис. 13). Помимо болей и ограничения функции  сустава обращает на себя внимание вынужденное положение конечности (см. Вывихи). При задних вывихах конечность находится в положении сгибания, приведения и внутренней ротации, при передних — выпрямлена (или слегка согнута), отведена и ротирована кнаружи. Нередко удается пальпировать головку бедренной кости. При центральном вывихе с протрузией головки отмечается западение большого вертела.

На рентгенограммах  головка бедренной кости выявляется вне вертлужной впадины. Для задних вывихов характерно увеличение длины  рентгенологического изображения  шейки бедренной кости (в результате ее внутренней ротации), для передних — увеличение размеров малого вертела, проекционное уменьшение длины шейки  и увеличение шеечно-диафизарного угла (признаки наружной ротации бедра). При центральных вывихах различают трещины дна впадины и оскольчатые ее переломы с протрузией головки.

Лечение пострадавших проводится в стационаре. Перед транспортировкой осуществляют иммобилизацию, не изменяя  фиксированного положения конечности. При свежих вывихах бедра вправление чаще производят по методу Кохера. Последующая разгрузка сустава осуществляется с помощью скелетного вытяжения с грузом 3—4 кг. Ходить с помощью костылей разрешают через 5—6 нед., нагружать конечность — не ранее чем через 3—4 мес. При трещинах дна вертлужной впадины применяют разгрузочное скелетное вытяжение по оси бедра. При переломах с протрузией головки для ее извлечения прибегают к вытяжению по оси шейки бедра.

В период пребывания больного на скелетном вытяжении  после травматического вывиха бедра  физические упражнения направлены на профилактику гипостатических осложнений, улучшение кровообращения в конечности. На фоне общеразвивающих упражнений используются свободные движения во всех суставах неповрежденных конечностей и голеностопном суставе травмированной ноги, кратковременные изометрические напряжения мышц бедра, ягодичных мышц на стороне поражения.

После снятия вытяжения  разрешается ходьба при помощи костылей с частичной нагрузкой на ногу. Восстановление подвижности сустава  проводится параллельно с повышением его стабильности за счет укрепления связочно-мышечного аппарата. Для  увеличения подвижности в суставе  в исходном положении лежа выполняют  свободные движения (сгибание разгибание, отведение, ротация) в тазобедренном  суставе без отрыва стопы от постели  или кушетки (рис. 14). Для укрепления мышц используются длительные изометрические напряжения ягодичных мышц и мышц бедра, статическое удержание поднятой, отведенной, разогнутой ноги и др. (рис. 15). Не разрешается выполнение движений махового характера и на растяжение связочного аппарата сустава, а также  тренировка мышц с осевой нагрузкой  на ногу.

При переломовывихах Т. с. лечебная гимнастика направлена на профилактику развития посттравматического коксартроза. Рекомендуется более длительная разгрузка сустава за счет костылей (до 6 мес. после травмы). В дальнейшем при длительной ходьбе и наличии болевого синдрома ходить рекомендуется с дополнительной опорой на трость.

После прекращения  иммобилизации показаны физические упражнения в воде с использованием упражнений у бортика бассейна и  элементов плавания, подводный и  ручной массаж ягодичных мышц и мышц бедра, теплолечение, ультразвук. Лечебная гимнастика проводится в положениях лежа на спине, на боку, животе с применением  свободных движений в тазобедренном  суставе. Для укрепления мышц бедра  применяется исходное положение стоя на здоровой ноге на возвышении. Выполняются удержание поднятой ноги вперед (в сторону, назад) в течение 3—5 с в чередовании со свободными маховыми движениями расслабленной ногой. В дальнейшем при проведении этих упражнений на область голеностопного сустава укрепляют манжету с грузом 250—500 г. В поликлинических условиях необходимо повторять курсы лечения 1—2 раза в год.

Ушиб бедра области  тазобедренного сустава наблюдается  часто при падении. Диагноз ушиб бедра может быть поставлен лишь после тщательного осмотра и  исключения перелома шейки бедра  и вывиха бедра.

При малейшем сомнении необходимо рентгенологическое исследование, так как часто при переломе шейки бедра ошибочно ставят диагноз  ушиба.

Неотложная помощь при повреждениях тазобедренного сустава  и верхнего эпифиза бедра:

Больных с вывихами бедра, переломами шейки бедра, вертельными  переломами, а также с ушибами  тазобедренного сустава при малейшем подозрении на перелом шейки бедра  или эпифизиолиз необходимо транспортировать в положении лежа в травматологическое отделение. Для этого больному следует наложить иммобилизирующую повязку, которая фиксирует тазобедренный, коленный и голеностопный суставы.

Лучше всего воспользоваться  шиной Дитерихса, шинами Крамера или длинными тонкими фанерными шинами. При задержке с транспортировкой больному необходимо произвести вправление вывиха бедра (лучше и легче под наркозом).

Способ Джанелидзе.

Больного укладывают на перевязочный стол так, чтобы пострадавшая нога свисала со стола. Обе передне-верхние ости и лобок должны плотно прилегать к столу; под ости подкладывают мягкие подстилки. Больной должен оставаться в таком положении 10— 20 мин. Помощник давлением руки на крестец фиксирует таз. После этого врач сгибает ногу больного в коленном суставе и одновременно несколько отводит и ротирует ее кнаружи.

Затем надавливает  вниз своим коленом на подколенную  ямку вывихнутой конечности. В результате головка бедра подводится к вертлужной впадине и с характерным щелкающим  звуком проскальзывает в нее.

Способ Кохера — Кефера.

Больного кладут на пол. Помощник фиксирует таз двумя  руками. Врач становится на колено, а  другую ногу сгибает под прямым углом  и подводит под подколенную ямку вывихнутой ноги больного. Пользуясь  голенью пострадавшей конечности как  рычагом, врач надавливает на дистальный конец голени и производит таким образом вытяжение вверх. Одновременно с этим он ротирует и отводит ногу.

Этим приемом часто  легко удается вправить задний вывих. После вправления накладывают иммобилизующую повязку, фиксирующую тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Больного следует в дальнейшем направить  в травматологическое отделение.