Травматическая окклюзия

Травматическая окклюзия — это патологическое состояние смыкания зубных рядов, при котором возникает гиперфункциональное напряжение отдельных зубов или группы зубов, приводящее к изменениям в тканях парадонта, мышечным дисфункциям, заболеваниям височно-нижнечелюстных суставов. По механизму развития различают 3 вида травматической окклюзии: первичная, вторичная, комбинированная.

Первичная травматическая окклюзия развивается на фоне непораженного (интактного) периодонта в результате действия чрезмерной по величине или необычной по направлению окклюзионной нагрузки. Характерными особенностями первичной травматической окклюзии являются: бессимптомность патологического процесса (связано с повреждением рецепторов периодонта и пульпы перегруженных зубов) и ограниченность зоны поражения зубного ряда.

Вторичная травматическая окклюзия возникает при заболеваниях парадонта вследствие ослабления опорных тканей зубов. В связи с этим, на оставшийся парадонт падает еще большая нагрузка, что усугубляет травму и ускоряет резорбцию костной ткани лунок. Под действием сил окклюзии эти зубы часто смещаются, поворачиваются по оси или выдвигаются из лунок.

Комбинированная травматическая окклюзия возникает при сочетании повышенной нагрузки с заболеваниями парадонта. При диагностике такой комбинированной формы заболевания возникают значительные трудности, так как имеются признаки первичной и вторичной травматической окклюзии.

По клиническому течению травматическая окклюзия бывает острая и хроническая. Вследствие нарушения окклюзии или при неравномерном истирании зубов возникают суперконтакты. Суперконтакт (супраконтакт, преждевременный контакт) – окклюзионный контакт, блокирующий или нарушающий плавное движение нижней челюсти при достижении передней или боковой окклюзии. Суперконтакты блокируют плавные и скользящие движения нижней челюсти и вызывают перенапряжение мышц.

Методы  обследования и диагностики окклюзии у пациентов должны быть простыми и доступными. Эти методы включают осмотр зубных рядов, определение вида прикуса, получение и анализ окклюдограмм, анализ диагностических моделей челюстей в артикуляторе, маркировку суперконтактов с помощью копировальной бумаги, метод аускультации.

Исследование  окклюзии должно быть частью полного  обследования пациента при первичном  обращении к врачу – стоматологу. При обычном осмотре зубных рядов могут быть выявлены ориентировочные признаки  преждевременных контактов зубов.

Наиболее  часто  наблюдается нарушение  физиологической возрастной стираемости твердых тканей зубов,  выражающееся в задержке стираемости  бугров зубов. Нестершиеся зубы  первыми вступают в окклюзионный  контакт с зубами-антагонистами в  центральной и трансверзальных  окклюзиях, что приводит к перегрузке  пародонта и возникновению  патологической подвижности. 
Преобладание окклюзионного контакта  и связанное с ним смещение зубов 
выявляется в виде так называемого  «симптома дрожания». Последний легко 
определить, если расположить  указательный палец на вестибулярной 
поверхности зуба и попросить больного  сомкнуть зубные ряды. 

Простейшим  способом экспресс – диагностики  является проверка плавного, скользящего  движения нижней челюсти из положения  центральной окклюзии в переднюю, правую и левую боковые окклюзии. Различают рабочую сторону, на которой  осуществляется жевание или исследование, и балансирующую сторону – противоположную рабочей.

При определенных навыках преждевременные контакты зубов выявляются методом аускультации: смыкание зубных рядов, сопровождающееся глухим, раздвоенным, жужжащим звуком свидетельствует о наличии супраконтактов. Преждевременный окклюзионный контакт с последующим вынужденным смещением нижней челюсти в привычную окклюзию дает длинный и глухой окклюзионный звук. Данная ситуация является частой причиной постепенного развития окклюзионных нарушений и мышечно – суставной дисфункции.

При хроническом  характере травматической окклюзии 
преждевременные контакты  обнаруживаются при осмотре в виде 
так называемых «окклюзионных  фасеток». Это — уплощенные участки 
на выпуклой зубной поверхности,  образуемые стиранием. Окклюзионные 
контакты на периферии этих широких  фасеток имеют косое направление и 
приводят к травматической нагрузке  пародонта. 

Более точно  супраконтакты выявляются на обзорных окклюдограммах. Окклюдогамма – это рельефный оттиск окклюзионных контактов зубных рядов на восковой пластине. Для получения окклюдограмм можно применять несколько способов: интерпретировать окклюзионные отпечатки на бумаге, фольге, воске.

Для получения  окклюдограммы при помощи воска между зубными рядами  помещают тонкую пластинку воска,  покрытую с нижней поверхности алюминиевой фольгой. Если нет стандартных заготовок, то можно  использовать пластинку бюгельного  воска, вырезанную соответственно  форме и величине зубного ряда. Такую пластинку накладывают на нижний  зубной ряд, и больного просят  плотно сомкнуть боковые зубы (пациент плотно смыкает зубы в положении центральной окклюзии). Затем  просят больного открыть рот и  пластинку выводят из полости рта,  промывают, сушат и анализируют при  ярком освещении или в негатоскопе (оценивают характер смыкания зубов на просвет).  Преждевременные контакты (супраконтакты)  выявляются как локально истонченные или перфорированные места в восковой пластинке. В ряде случаев воск может не перфорироваться, а истончаться и собираться в складки по  периферии контакта. Выявленные  отметки перфораций воска на  окклюдограмме точно соответствуют расположению преждевременных  контактов на поверхностях зубов. 
Обзорные окклюдограммы служат  прежде всего для диагностики 
травматической окклюзии и  локализации пораженного участка зубных рядов, а также для контроля  изменений окклюзии в период при  шлифовывания. С этой целью начальные обзорные окклюдограммы  первого посещения и последнего  сохраняются. Однако на этапах  систематического избирательного  пришлифовывания чаще используются  рабочие окклюдограммы,  представляющие собой прямоугольные восковые пластинки размером 3 х 4 см. 
Окклюзию анализируют на этой  пластинке непосредственно в полости  рта и преждевременные контакты зубов  обозначаются через нее специальным 
карандашом (цветной карандаш  большой мягкости, стеклограф и т.п.). 

Необходимо  отметить, что  получение окклюдограмм и изучение окклюзионных взаимоотношений можно провести только в центральной окклюзии, но иногда этого недостаточно. Согласно данным литературы, разные авторы предлагали проводить диагностику окклюзии в различных положениях нижней челюсти. Например, Ильина Л. П. рекомендует проводить пробу на наличие травматической артикуляции в центральной, передней и боковой окклюзиях. Каламкаров Х. А. предлагает анализировать преждевременные контакты и далее проводить избирательное пришлифовывание не только в статических, но и в динамических фазах, т.е. при экскурсии нижней челюсти. Методика Максимовой О. П. заключается в исследовании контактов между верхними и нижними зубами в 7 ключевых позициях: центральная окклюзия; антериальная (передняя) окклюзия; дистальная (задняя) окклюзия; боковое положение нижней челюсти на клыках (правая и левая сторона); накусывание на рабочую и нерабочую стороны (см. таблицу).

Неудобством восковых окклюдограмм является то, что преждевременные контакты можно выявить только в положении центральной окклюзии и трудности их длительного хранения, т.к. необходимо сохранять первую и последнюю окклюдограммы.

Другой способ регистрации окклюзионных отпечатков – с помощью специальной окклюзионной бумаги подковообразной формы, с получением копии окклюдограммы на белой бумаге. Данный способ наиболее удобен не только в качестве диагностического, но и в качестве юридического, поскольку такие копии (на бумаге) удобно хранить в стоматологической карте пациента долгое время, отражая динамику окклюзионного редактирования. Для получения окклюдограммы, подковообразная копировальная бумага дублируется слоем обычной белой тонкой бумаги невысокой гигроскопичности, после чего накладывается на нижний зубной ряд таким образом, чтобы копировальная бумага располагалась сверху. Затем предлагают пациенту сомкнуть зубы в том или ином положении, извлекают отпечаток и оценивают его. Непосредственно после получения окклюдограмм происходит их интерпретация, исходя из норм смыкания зубных рядов (см. таблицу).

На следующем  этапе диагностики окклюзионных взаимоотношений необходимо провести маркировку суперконтактов с помощью копировальной бумаги непосредственно на твердых тканях зубов и оценить их. Наиболее эффективно использование копировальной бумаги 6  различной толщины (от 200 до 8 мкм). Известно, что суммарная площадь всех окклюзионных контактов составляет 4 мм². Если рассчитать площадь окклюзионного контакта на каждый зуб, то мы получим ничтожно маленькую цифру, которая может быть сравнима с острием иглы. Для того чтобы выявить самую точную локализацию этой точки, рекомендуется применять двухфазный метод проверки окклюзии с помощью бумаги 200 мкм и 8 мкм, предложенный Bausch. На первом этапе происходит проверка окклюзии артикуляционной бумагой толщиной 200 мкм с нарастающей интенсивностью цвета. Получают цветные четко видимые отпечатки, значительной площади и хорошего качества даже на влажных и труднодоступных поверхностях зубов. На втором этапе пользуются контрастной тонкой бумагой или фольгой толщиной 8 мкм, которая надежно окрашивает «эпицентры» окклюзионных отпечатков и передает истинные, отчетливо видимые окклюзионные контакты. Преждевременные контакты становятся моментально четко видимыми и могут быть целенаправленно устранены. Во время оценки окклюзионных контактов на твердых тканях зубов следует учитывать некоторые морфологические и функциональные особенности окклюзионной поверхности зубов, а также знать нормы смыкания и уметь интерпретировать патологию. Эти знания помогут при дальнейшем окклюзионном редактировании. Окклюзионная поверхность естественных зубов – часть поверхности зуба от вершин бугорков до самого глубокого участка центральной фиссуры. Бугры зубов – основной элемент окклюзионной поверхности, они подразделяются на опорные (основные, удерживающие), и направляющие (неопорные, «защитные»). Опорные бугры раздавливают пищу, определяют характер перемещений нижней челюсти в пределах окклюзионного поля, перераспределяют жевательные силы таким образом, чтобы основная жевательная нагрузка была по оси зуба. К ним относятся щечные бугры нижних и небные бугры верхних жевательных зубов. Направляющие – язычные бугры нижних и щечные бугры верхних жевательных зубов. По мнению некоторых авторов, они не должны иметь контакта с зубами – антагонистами. Функции этих бугров сводятся к: разделению пищи, создания на своих скатах скользящих поверхностей для антагонистов при артикуляции, защите языка и щек от попадания между зубами.

Существует  окклюзионная схема «бугорок – краевой гребень». В норме именно такая схема окклюзии встречается чаще всего. Подобная схема позволяет идеально распределить окклюзионную нагрузку и обеспечить стабильность зуба.

Резцы и клыки  являются наиболее фронтально расположенными зубами. Они определяют фронтальную направляющую при протрузионных и боковых движений нижней челюсти. С помощью реставраций, избирательного пришлифовывания, ортодонтического лечения стоматолог может осуществлять непосредственный контроль над этой важной составляющей окклюзии. Любая модификация морфологических особенностей этих зубов может изменить фронтальную направляющую и крайне негативно сказаться на состоянии окклюзионных поверхностей боковых зубов. Контакты фронтальных зубов определяют характер движений нижней челюсти. Это, в свою очередь, влияет на расположение и высоту бугорков, глубину и направление бороздок реставрации в области боковых зубов. Чем больше вертикальное перекрытие передних зубов, тем длиннее могут быть бугорки жевательных зубов, и наоборот. Чем больше горизонтальное перекрытие передних зубов, тем короче должны быть бугорки дистальных зубов, при меньшем горизонтальном перекрытии бугорки могут быть длиннее. В норме, окклюзионные контакты на верхних резцах выглядят в виде пунктира, находятся на небной поверхности, приблизительно на 1/3 длины коронки от режущего края. На нижних резцах окклюзионные контакты располагаются по режущему краю, также в виде пунктира. Верхние клыки имеют единичный контакт на небной поверхности, расположенный на медиально – аппроксимальном валике. Окклюзионный контакт клыка нижней челюсти находится на вестибулярной поверхности, дистальнее, относительно оси зуба. На премолярах и молярах должны быть точечные (не плоскостные) множественные, равномерные контакты. Это самая благоприятная для функции жевания форма окклюзии. В норме на жевательных зубах может быть несколько групп окклюзионных контактов. Они делятся на первичные и вторичные. Первичные – контакты, которые легче всего получить, или предпочтительные контакты (искл.: первый верхний премоляр). В идеале, окклюзионная поверхность должна иметь все контакты (как первичные, так и вторичные), характерные для данного зуба. Следует избегать одиночных контактов, размещенных на скатах бугров, поскольку это может привести к смещению зуба. Краевые гребни также не имеют достаточно места для оптимального количества окклюзионных контактов. На окклюзионной поверхности жевательных зубов следует стремиться получить, по меньшей мере, две или три группы контактов. Одна группа располагается вокруг вершин опорных бугров, вторая – вокруг центральной фиссуры, третья – на аппроксимальных валиках.

Еще одним  методом  для выявления  травматической окклюзии и преждевременных контактов является  анализ гипсовых диагностических  моделей челюстей. Диагностические  модели челюстей получают как перед  проведением систематического  пришлифовывания, так и по окончании  его. Они служат объективным  контролем для сравнения до и после  лечения. На моделях челюстей свободно  осматривают язычную поверхность  зубных рядов при их смыкании, что  важно для уточнения имеющихся  окклюзионных нарушений, а также для установления локализации фасеток  стертости твердых тканей зубов,  указывающих на хронический характер  травматического контакта. На моделях  челюстей может быть намечена последовательность мероприятий по  окклюзионному выравниванию; так,  некоторые значительные нарушения  окклюзии должны быть устранены не  пришлифовыванием, а проведением  протетических мероприятий. В отдельных случаях могут быть 
проанализированы модели челюстей в  среднем и индивидуальном 
артикуляторе. Весьма полезно, в  порядке освоения методики, проводить 
шлифование зубов на гипсовой модели  челюсти. Это помогает врачам, 
осваивающим методику, избирательное  пришлифовывание в полости рта 
больного проводить с большей  уверенностью и эффективностью. 

Одним из наиболее точных методов  выявления преждевременных 
контактов является использование  копировальной бумаги. Особенно 
полезен этот метод при определении  преждевременных контактов при 
анализе передней и трансверзальной  окклюзии не только в статической фазе, 
т.е. смыкании зубных рядов в какой-либо окклюзии, но и в динамической фазе, 
т.е. при экскурсии нижней челюсти из  положения центральной окклюзии в 
переднюю или трансверзальные  (правую и левую) окклюзии.