Суставной синдром

1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АРТРОЛОГИИ

Отмечается отчетливый рост заболеваний  в детском возрасте, протекающих  с поражением суставов. При этом число больных с реактивными  артритами (РеА) за последние 5 лет, по данным разных авторов, увеличилось в 6-7 раз, а с ювенильными ревматоидными и ювенильными хроническими артритами (ЮРА, ЮХА) - почти в 2 раза.  
Коллагеновые заболевания или, по современной терминологии, ревматические болезни или диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ), являются заболеваниями иммунопатологической природы, при которых развиваются аутоиммунные реакции. Аутоиммунный процесс при этих заболеваниях направлен против различных органов - "мишеней", что и определяет патогенез и клинику нозологических форм ДБСТ. 
В последние годы многими используется также термин ювенильные спондилоартриты (ЮСА) - это большая группа клинически и патогенетически сходных ревматических заболеваний детского возраста, включающая: ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, артропатии при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, болезнь Уиппла), синдром Рейтера, другие РеА урогенной и постэнтероколитической природы, а также недифференцированные спондилоартропатии. Необходима дифференциальная диагностика ЮСА с другими воспалительными заболеваниями суставов у детей, в первую очередь с ЮРА. 
Наряду с повышением уровня общей заболеваемости суставов у детей, увеличивается количество больных этой патологией раннего возраста. У каждого четвертого пациента суставной синдром приобретает рецидивирующее течение. Развитие заболеваний в столь раннем возрасте приводит к потере трудоспособности родителей (в связи с уходом за ребенком), а иногда и детей, превращая их в инвалидов детства.

Наиболее часто в педиатрической практике встречаются артриты, связанные с инфекцией. Их разделяют на инфекционные и реактивные. 
Инфекционные артриты, при которых в полости суставов находят инфекционные агенты (бактерии, вирусы и др.), чаще всего встречаются в практике хирургов и фтизиатров. 
К реактивным же относят артриты, при которых воспаление суставов развивается в результате иммунологической реакции на предшествующую инфекцию или в ходе ее, когда иммунный агент в полости сустава отсутствует. 
 
Различают следующие виды РеА:  
1. Постэнтероколитический РеА. Триггерными агентами его являются определенные серотипы иерсиний, сальмонелл, кампилобактера, шигелл и клостридий. 
2. Урогенитальный (урогенный) РеА. Английские авторы называют его "SARA" (реактивный артрит, приобретенный половым путем). "Возбудителями" считают хламидии, уреаплазму и вирус иммунодефицита человека. 
3. РеА после носоглоточной и других инфекций. Триггеры - стрептококки гр. А,С и G, бруцеллы, боррелии и др. 
 
Первые два вида РеА , в отличие от третьего вида, ассоциируются с HLA B27 и относятся к группе серонегативных спондиллоартритов.  
Наиболее распространенный постэнтероколитический РеА - иерсиниозный. Клинически обычно иерсиниозный колит у этих больных выражается слабо - кашицеобразный стул, боли в животе. Артрит возникает через 1-2 недели. Из внесуставных изменений могут быть - эписклерит, конъюнктивит, узловатая эритема. 
По мнению Американской Ревматологической Ассоциации, урогенный РеА - это эпизод периферического артрита длительностью более 1 месяца, ассоциирующегося с уретритом и цервицитом, Синдром Рейтера - это по существу вариант урогенного РеА с суставными проявлениями. Главным триггером считается хламидия, которая встречается в 2-6 раз чаще гонореи. Чаще всего урогенный артрит встречается у молодых мужчин. Описаны случаи заболеваний у детей и юношей. Женщины являются носителями хламидий, но урогенный РеА у них развивается сравнительно редко. Первичный урогенный РеА продолжается 3-6 месяцев, однако нередко затягивается до года и более. 
Классическим примером артрита после носоглоточной инфекции считается ревматический артрит, для которого характерно полное обратное развитие и не исключена возможность формирования порока сердца. 
По мнению М.Я. Студеникина и соавторов, из группы воспалительных заболеваний суставов у детей, чаще чем у взрослых, развиваются туберкулезный и септический артриты, реже - ревматоидный и псориатический артриты, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), болезнь Рейтера и пр. По нашим наблюдениям, чаще других диагностируются ревматоидный и туберкулезный артриты. У детей часто имеют место остеохондропатии, а т.н. "юношеский эпифизеолиз" является "привилегией" подросткового возраста. 
Патоморфологически различают артриты и артрозы. Артрит - воспалительное заболевание с поражением тканей сустава, в т.ч. и синовиальной; артроз - дегенеративный процесс, захватывающий главным образом хрящ, эпифизы костей и в меньшей степени - мягкие ткани суставов.

2. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

Прежде всего, необходимо выяснить, является ли заболевание суставов самостоятельной нозологической формой или проявлением патологии других систем. Далее важно выявить поражение внутренних органов при ЮРА, системной красной волчанке (СКВ) и других диффузных болезнях соединительной ткани. 
Необходимо обращать внимание на наличие инфекции или перенесенные инфекции (туберкулез, дизентерия, вирусные и др.), наличие хронических заболеваний (тонзиллит, колит, болезни крови, эндокринные нарушения), связь с инфекциями верхних дыхательных путей (грипп, ангина и др.). 
При анализе жалоб следует отличать общую утреннюю скованность, наблюдаемую при РА, от местной, которая отмечается при остеоартрозе, спондиллезе. Длительность утренней скованности отражает активность воспалительного процесса. 
Выраженные постоянные боли в суставах, усиливающиеся по утрам, характерны для поражения воспалительного характера. Боли только в состоянии покоя наблюдаются в основном при вегеталгии, а боли при движении, ходьбе, физической нагрузке - свойственны дегенеративному поражению суставов и позвоночника (остеоартроз, спондиллез). 
Следует уточнить локализацию патологического процесса в начале болезни. Например, начало заболевания с поражения мелких суставов рук чаще наблюдается при РА, в то время как поражение крупных суставов - преимущественно при деформирующем остеоартрозе. Моноартрит верхних конечностей более характерен для гриппозного, постангинозного поражения, а моноартрит нижних конечностей - для болезни Бехтерева, болезни Рейтера. Полиартрит, особенно симметричный, в начале болезни чаще наблюдается при РА. 
Поражение суставов воспалительного происхождения начинается остро и подостро. При дегенеративном поражении болезнь развивается постепенно. 
При осмотре больного следует оценить осанку, походку. Пониженное питание чаще наблюдается при РА и коллагенозах, повышенное - при остеоартрозе. Поражение кожных покровов и слизистых оболочек отмечается при псориазе и болезни Рейтера. Поражение периартикулярных тканей в начале болезни характерно для остеоартроза.

Основные клинические  признаки поражения суставов выявляются различными методами их исследования.  
Так, рентгенологическое исследование позволяет определить стадию и прогноз заболевания, а в динамике - объективно оценить эффективность терапии. Артрография позволяет более точно определить патологию в глубоко расположенных суставных частях. Артроскопия необходима для дифференциальной диагностики моноолигоартритов в ранней стадии. Термография привлекает своей неинвазивностью. Радионуклидное сканирование обладает высокой чувствительностью при определении воспалительного очага. При биопсии исследование синовиальной оболочки является решающим для диагностики редких и атипичных форм болезни Бехтерева, болезни Рейтера, туберкулезного гонита и пр. Очень важным является исследование синовиальной жидкости, в которой отмечают наличие рагоцитов (полинуклеаров), ревматоидного фактора, нейтрофильного лейкоцитоза и др. изменений. 
Исследование иммунологических тестов, в частности антигенов тканевой совместимости (система HLA), расширило возможности изучения патогенеза и ранней диагностики. Например, определение генетического маркера HLA-В 27 характерно для анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева). 
Внимательное изучение клинического анализа периферической крови, между тем также может помочь при диагностике болезней суставов. В частности увеличение СОЭ на фоне нормального количества лейкоцитов, отражающее уровень воспалительного процесса, характерно для ревматических заболеваний. Увеличение количества лейкоцитов при воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника может указывать на наличие очага инфекции или может быть связано с приемом стероидов.

Многообразием клинических проявлений отличается наиболее сложное и тяжелое заболевание  суставов - ювенильный ревматоидный артрит. Предложены т.н. "большие" и "малые" критерии ранней диагностики ЮРА у детей (Яковлев, 1977).  
"Большими" критериями являются: суставной синдром, артрит ещё одного или нескольких суставов, утренняя скованность, ревматоидные узелки, боль и ограничение подвижности в области шейного отдела позвоночника, увеличение подмышечных и локтевых лимфатических узлов, ревматоидное поражение глаз, при рентгенографии - остеопороз, субхондральные кисты, разрушение хряща и костей; обнаружение высоких титров ревматоидного фактора в синовиальной жидкости и (или) в крови, обнаружение рагоцитов (полинуклеаров) в синовиальной жидкости, характерные патоморфологические изменения синовиальной оболочки. 
"Малыми" критериями ЮРА считаются: РА у других членов семьи, возраст до 5 лет к началу болезни, лихорадка, аллергическая сыпь, вегетативные расстройства (потливость, тахикардия), увеличение печени и селезенки, полисерозит (перикардит, плеврит, висцериты), наличие умеренного титра ревматоидного фактора в крови, увеличение сиаломукопротеинов крови, диспротеинемия, увеличение уровня иммуноглобулинов и СРБ в крови, анемия и нейтрофилез, воспалительные изменения синовиальной жидкости.

3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике  ЮРА прежде всего имеют ввиду  ревматический артрит, который чаще возникает остро или подостро, после стрептококковой инфекции, "переходит" с одного сустава на другой. Артрит нестойкий, вскоре присоединяются признаки ревмокардита, в крови - лейкоцитоз, увеличение титра АСЛ- 0 и др. Признаки артрита быстро исчезают под влиянием НПВС. 
Дифференциально - диагностическими различиями ЮРА с туберкулезным артритом и остеохондропатией являются: поражение при последних тазобедренных суставов (болезнь Пертеса); наличие при туберкулезном процессе симптома Александрова (утолщение подкожной клетчатки), натечных абсцессов и свищей, положительных туберкулиновых проб, микобактерий в синовиальной жидкости и гное абсцессов; очаги деструкции в кости (при ЮРА - псевдокисты, при остеохондропатии - фрагментация).  
Для псориатического артрита в отличие от ЮРА характерны: наличие предшествующего фактора в виде нервного напряжения, односторонний сакроилеит, более частое поражение поясничного отдела позвоночника, при рентгенографии - обнаружение грубых, массивных синдесмофитов; поражение кожи и слизистых половых органов.  
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) отличается наличием: предшествующих заболеванию охлаждения, травмы или урогенитальных поражений; двустороннего сакроилеита, поражения всех отделов позвоночника, при рентгенографии - тонких синдесмофитов; поражения глаз в виде ирита, иридоциклита и увеита.

4. ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ  ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, 
ПРОТЕКАЮЩИХ С ПОРАЖЕНИЕМ СУСТАВОВ

При системном варианте ЮРА - субсепсисе (псевдосепсисе) Висслера-Фанкони  назначаются: 
1) пульс-терапия метилпреднизолоном; 
2) в/в иммуноглобулин; 
3) антибиотики; 
4) в/суставное введение метилпреднизолона; 
5) при неэффективности п.п. 1, 2, 4 - метилпреднизолон внутрь; 
6) нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС); 
7) симптоматическая терапия. 
При истинных системных вариантах ЮРА с олигоартритом (аллергосептический вариант) и полиартритом (вариант Стилла) в комплексную терапию включаются иммуносупрессивные препараты (метотрексат, плаквенил или циклоспорин А), НПВС при этом отменяют. Поддерживающая доза пероральных глюкокортикоидов (ГК) назначается не менее 6 месяцев. Лечение базисными препаратами длительное - не менее 2 лет, отмена - при ремиссии не менее года.  
При полиартикулярном варианте рекомендуется ранняя базисная терапия, НПВС, в/суставное введение ГК; местно - мази и гели; массаж, ЛФК. При наличии внесуставных проявлений - пульс-терапия ГК; при инфекции - антибиотики и иммуноглобулины. 
При олигоартикулярном варианте - дополнительное лечение иридоциклита, при хламидийной инфекции - макролиды, иммуномодуляторы.

5. ПРИНЦИПЫ ВКЛЮЧЕНИЯ  БАД В ТЕРАПИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ, 
ПРОТЕКАЮЩИХ С ПОРАЖЕНИЕМ СУСТАВОВ

Из предлагаемого далее комплекса  препаратов "Unicity Network" выбирают те средства, необходимость в которых диктуется клиникой заболеваний. 
При длительном течении суставного синдрома независимо от причины его развития, используют совместно (по показаниям) или последовательно препараты с разными механизмами действия: обезболивающие, противовоспалительные, антибактериальные, укрепляющие структуру соединительной ткани и др. 
При длительном применении НПВС (индометацин, вольтарен и др.) и наслоении на них фитопрепаратов, дозу первых уменьшают. В дальнейшем, при хорошем эффекте биологически активных добавок, НПВС отменяют полностью. 
При наличии, кроме суставного синдрома, висцеральных проявлений (поражения сердца, кожи, мышц, печени, почек и др.) могут быть назначены фитопрепараты, улучшающие метаболизм в соответствующих органах и тканях - CardioHealth™, CoQ10 и Maxi-Chel™ (при кардитах), Ginkgo Complex™, Gotu Kola (для улучшения микроциркуляции в сосудах ЦНС и пр.), Aloe Vera, LifePath® 50 и др. (для улучшения функции кожи и мышц), SKB™ (при нефротическом синдроме) и т.д. 
 
Перед началом применения препаратов "UNICITY" целесообразно провести т.н. "очистку" с помощью препарата LiFiber® (с целью адсорбции, детоксикации, антибактериального эффекта) в виде разведения от 1 чайной до 1 столовой ложки препарата в стакане воды и последующего приема утром натощак, в течение 2 недель.

6. БАД В ТЕРАПИИ  СУСТАВНОГО СИНДРОМА

I. Для уменьшения болевого  синдрома и воспалительного процесса  используются:

1. АРТ (Arth™). Состав: юкка, белая ива, люцерна, гидрангия, лопух, вяз, окопник, перец. Это комплексный препарат с действием: обезболивающим, противовоспалительным, противоотечным, выводящим соли мочевой кислоты, нормализующим гормональный обмен. Показания: все виды артритов, артрозы, ревматические боли. Противопоказания: возраст до 8 лет, беременность, тяжелые заболевания почек, язвенная болезнь. Прием: по 1 капсуле 2-4 раза 2-3 недели, затем по 1 капсуле в день 1-2 месяца.

2. АЛЬФАЛЬФА  (Alfalfa). Состав: люцерна. Действие: обезболивающее, улучшающее кровоснабжение, противовоспалительное, антибактериальное, противоаллергическое, минерально-витаминный препарат, выводит соли из тканей суставов, общеукрепляющее, очищающее, снижает уровень холестерина. Показания: в восстановительном периоде инфекций, нарушения водно-солевого обмена, подагра, при снижении иммунитета. Хорошо сочетается с АРТ. Прием: с 3 лет по 1 капсуле в день, взрослым - по 2 - 4 капсулы в день 1,5-2 месяца.

3. БУРДОК (Burdock). Состав: корень лопуха. Действие: болеутоляющее, противовоспалительное, противоотечное, антиаллергическое, увеличение внутрисуставной слизи, укрепление костной и мышечной тканей, выведение солей из суставов. Показания: обменные артриты, подагра, бурситы, остеохондроз, переломы костей, повышенное выпадение волос, диабет, хронические заболевания ЖКТ и пр. Противопоказаний нет. Сочетается с различными химиопрепаратами. Прием: детям с 5 лет - по 1-2 капсулы, взрослым - по 2-4 капсулы в день. Курс 1 - 1,5 месяца. При сочетании с НВПС - дозу последних уменьшить в 1,5 - 2 раза.

4. ДИКИЙ ЯМС  (Wild Yam). Состав: клубни диоскореи (дикого ямса). Действие: обезболивающее, противовоспалительное, успокаивающее, антисклеротическое, противоспастическое, восстановление гормонального баланса - кортизолоподобное. Прием: по 1-2 капсулы 3 раза в день.

II. Антибактериальные средства.

5. ЭНДИДА (Endida®). Состав: кора муравьиного дерева, эхинацея, витамин Е, чеснок, черный орех, селен и др. Действие: антибактериальное, антисептическое, противокандидозное, противопаразитарное, противоглистное, детоксикант, репарация гепатоцитов, антиоксидант. Противопоказания: беременность, обострение язвенной болезни. Прием: с 6 лет по 1-2 капсулы , взрослым - по 3 капсулы в день. Курс 1 - 1,5 месяца.

6. АЙ-ПЛАС (I-Plus®). Состав: витамин С, чеснок, прополис, эхинацея, кора муравьиного дерева, желтокорень, мята и др. Действие: противовоспалительное, антибактериальное, противовирусное, противоотечное, иммуностимулирующее, антиоксидант, содержит комплекс витаминов и минералов. Прием: с 4 лет по 1\3 - 1\2 капсулы 3 раза, взрослым - по 1 капсул 4 раза в день. Курс - от 3 дней до 1,5 месяцев.