Статины

Статины: самое важное

Яблучанский Н.И., главный редактор газеты «Medicus Amicus»

Статины или ингибиторы редуктазы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзима А вошли в клиническую практику в 80-х годах прошлого века как основные гиполипидемические лекарственные препараты.

Позднее выяснилось, что они  обладают также противовоспалительным  действием, и так как в конце концов восторжествовала воспалительная гипотеза атеросклероза, стали основными в его лечении, начиная с первичной профилактики и заканчивая всем многообразием осложнений.

В результате клинического использования  статинов снижается сердечно-сосудистая и общая смертность, улучшается качество жизни и прогноз для пациентов с любыми проявлениями атеросклероза.

Считается доказанным, что  долговременное (от двух лет) непрерывное  лечение статинами способствует замедлению прогрессирования атеросклероза. Первый этап лечения статинами был гиполипидемической терапией в истинном ее понимании с целевыми уровнями холестерина. Постепенно парадигма лечения изменялась, когда стали понимать, что атеросклероз может быть и при низком уровне холестерина. При тяжелом клиническом атеросклерозе (коронарном, мозговом, любом) даже с низким уровнем холестерина высокие дозы статинов оказывают свое лечебное действие и в этом не имеют альтернативы. С противовоспалительным действием статинов связывают уменьшение объема и увеличение эластичности липидного ядра с улучшением свойств соединительнотканной оболочки атеросклеротических бляшек, замедление, а в ряде случаев и обратное их развитие; улучшение функционального состояния эндотелия; снижение активности воспалительного процесса с уменьшением толщины интимы и медии артерий мышечного и мышечно-эластического типов; др. Статины обладают модулирующим влиянием на воспаление, при этом падает уровень в крови С-реактивного белка, циркулирующих биохимических маркеров воспалительной (растворимые формы Р- и Е-селектина и молекулы межклеточной адгезии (ICAM-1)) и гемостатической (антиген тканевого активатора плазминогена (tPAag), фактор Виллебранта и тромбомодулин) активности эндотелия.

Двуединый гиполипидемический и противовоспалительный механизм действия статинов обусловливает множество положительных клинических эффектов, на первый взгляд неожиданных и потому названных плейотропными. Среди них ? улучшение когнитивных функций, уменьшение числа и разнообразия аритмий, улучшение насосной функции сердца, мочеобразовательной функции почек, снижение систолического и диастолического артериального давления, улучшение углеводного обмена при сахарном диабете, даже просто улучшение общего самочувствия и многие другие. Эти влияния обусловлены прямым действием статинов, сопоставимы с гиполипидемическим эффектом, и их отнесение к плейотропным носит исключительно исторический характер. Более того, они не зависят от гиполипидемического эффекта препарата.

Основные фармакодинамические  эффекты статинов

• дилатация и предотвращение спазма артериальных сосудов

• стимуляция ангиогенеза

• ингибирование пролиферации гладкомышечных клеток сосудов

• замедление формирования, развития и стабилизация атеросклеротических  бляшек

• торможение агрегации тромбоцитов, снижение количества тромбоцитов и  эритроцитов с уменьшением вязкости крови

• снижение уровня тромбина и стимуляция фибринолиза, уменьшение уровня ингибитора активатора плазминогена

• увеличение синтеза оксида азота эндотелием

• торможение миграции макрофагов в сосудистую стенку

• антиоксидантное действие

• иммуносупрессивное действие

• уменьшение гипертрофии  левого желудочка

• антиаритмическое действие

• уменьшение альбуминурии при сахарном диабете

• другие

Эффективность разных статинов разная, и наиболее выгодными клиническими и фармакоэкономическими характеристиками среди них обладает аторвастатин. Только в отношении гиполипидемического действия 10 мг аторвастатина эквивалентны 20 мг симвастатина, 40 мг ловастатина и правастатина, 80 мг флувастатина.

Аторвастатин единственный среди статинов показал при клинически манифестировавшем атеросклерозе высокую эффективность в диапазоне дозировок от 5 до 80 мг/сут.

Уже в низких и средних (5-20 мг/сут) дозировках он обладает хорошим эффектом как в первичной, так и вторичной профилактике атеросклероза и его осложнений, и в подавляющем большинстве случаев, по-видимому, в этих дозировках и должен использоваться.

Преимущества аторвастатина перед другими статинами у лиц с семейной гиперхолестеринемией вытекают из данных проспективного рандомизированного двойного слепого исследования ASAP. Высокие дозы препарата способствуют существенному понижению уровня атерогенных липопротеидов и обеспечивают значимое уменьшение толщины интимы и медии артерий, что служит свидетельством его положительного влияния на динамику атеросклеротических изменений сосудов. Высокую эффективность аторвастатина показывают данные исследований "Лечение ради новых целей" - TNT, "Существенное падение в конечных точках при агрессивном снижении уровня липидов" - IDEAL, "Агрессивное снижение уровня липидов для снижения новых конечных кардиоваскулярных точек" - ALLIANCE, суммарно охвативших в Северной Америке, Западной Европе и Южной Африке более 20 000 пациентов.

Отношение к атеросклерозу  как воспалению и идентификация  его обострений в виде сосудистых атак самого разного уровня (прежде всего сердечных и мозговых) с  обострением воспалительного процесса в соответствующих атеросклеротических  бляшках (до разрыва и тромбоза включительно) явились основанием агрессивной  гиполипидемической терапии статинами при этих атаках. Как показало первое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование MIRACL, раннее агрессивное лечение аторвастатином в дозе 80 мг/сут после острого коронарного синдрома способствует понижению риска повторных острых коронарных и некоронарных событий на протяжении всего 16-недельного периода наблюдения за пациентами.

Интересными являются полученные в результате этого исследования, включающего группу контроля, данные, в соответствии с которыми в значительно  большей мере падала частота мозговых инсультов (0,8% против 1,6%) по сравнению  с частотой острых коронарных синдромов (14,8% против 17,4%).

Статистические показатели на популяционном уровне были одинаковыми  в группах пациентов с низким и нормальным уровнем ХС ЛПНП и  подкреплялись общим улучшением состояния их здоровья при хорошей  переносимости аторвастатина. В свете представленных выше данных это является дополнительным свидетельством в пользу большей клинической значимости для атеросклероза противовоспалительного действия препарата.

Не менее интересны  результаты другого исследования, AVERT, в котором сравнивалась эффективность  ангиопластики и терапии аторвастатином в дозе 80 мг/сут у пациентов с рекомендациями для ангиопластики. Для сравнения результатов использовались следующие показатели: количество ишемических событий (сердечная смерть, нефатальный инфаркт миокарда с госпитализацией, успешная реанимация после остановки сердца), время до первого ишемического события, функциональный класс стенокардии, изменения уровня липидов, безопасность, качество жизни, экономические показатели.

В группе аторвастатина ишемические события наблюдались в 13% случаев и в группе ангиопластики ? в 21% случаев.

Получается, что активное снижение уровня липидов аторвастатином наряду с выраженным противовоспалительным действием снижает риск ишемических событий, делает значительно более поздней вероятность первого ишемического события, положительно влияет на показатели жизни и откладывает или даже предупреждает необходимость реваскуляризации сердца.

Нет двух одинаковых статинов, как нет других лекарственных препаратов одной фармакотерапевтической группы. Период полувыведения аторвастатина составляет 14 часов и в среднем в 7 раз длиннее, чем у других статинов.

Аторвастатин обладает также наибольшей среди использующихся в клинической практике статинов биоактивностью, значительно более сильным гиполипидемическим и более широким противовоспалительным действием. Именно особенности фармакокинетики и фармакодинамики аторвастатина позволяют использовать его безбоязненно в необходимых случаях в дозах до 80 мг/сут, в 8-16 раз превышающих обычно применяемые при первичной профилактике атеросклероза.

При выраженной гипертриглицеридемии (более 10 ммоль/л) статины дополняются фибратами или никотиновой кислотой.

В соответствии с многочисленными  исследованиями, соответствующими принципам  доказательной медицины, статины назначают для снижения смертности и улучшения прогноза у больных с клиническими проявлениями атеросклероза, а также лечения нарушений липидного обмена при наследственных и вторичных дислипидемиях. Основное показание здесь ? первичная гиперхолестеринемия IIа и IIб типа по классификации Фредриксона, рефрактерная к диетотерапии по крайней мере в течение 3 мес. Абсолютное показание для статинов ? семейная (наследственная) гетерозиготная гиперхолестеринемия IIа типа с уровнем общего холестерина более 10 ммоль/л.

Смена стратегий терапии  статинами

Стратегии «позавчера»

• Рекомендованные уровни холестерина

• Достижение рекомендованных  уровней

Стратегии «вчера»

• Рекомендованные уровни холестерина

• Достижение рекомендованных  уровней

• У перенесших острые коронарные события терапия статинами вне зависимости от исходного уровня холестерина (при низком холестерине тоже)

Современные стратегии

• Своевременная качественная терапия (лучшие из статинов)

• Всем пациентам с манифестированным  атеросклерозом

• Всем пациентам с осложненным  атеросклерозом вне зависимости  от исходного уровня холестерина

• У пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом на фоне атеросклероза.

Следует проявлять осторожность в назначении статинов пациентам с активными заболеваниями печени в анамнезе, жировым гепатозом с гиперферментемией, при выраженных метаболических заболеваниях.

Статины противопоказаны в активную фазу заболеваний печени и при гиперферментемии любой этиологии с ростом трансаминаз в 3 и более раз. Их не используют у детей, беременных и кормящих женщин и лиц с повышенной чувствительностью к этим препаратам.

Ловастатин, симвастатин, аторвастатин и розувастатин катаболизируются изоформой 3А4 цитохрома Р450 и их не назначают вместе с эритромицином, сульфаниламидами, тетрациклином, клотримазолом, кетоконазолом, ингибиторами протеиназ, циклоспорином, амиодароном, гемфиброзилом.

В таких случаях средствами выбора являются флувастатин и правастатин.

Крайняя осторожность должна быть при одновременном назначении статинов и фибратов из-за опасности рабдомиолиза.

Самый большой положительный  опыт клинического использования в  самом широком диапазоне доз  при самой высокой безопасности и оптимальной фармакоэкономике делают аторвастатин препаратом первого выбора в лечении атеросклероза и его осложнений.• замедление прогрессирования болезни Альцгеймера и деменции

В рутинной клинической практике аторвастатин используют в средней дозе 10 мг в сутки, повышая ее в период обострений и при тяжелых нарушениях липидного обмена до 20 мг в сутки. В более высоких дозах в нашей стране он назначается редко, хотя, повторюсь, опыт исследования AVERT показывает их целесообразность в качестве альтернативы ангиопластике для соответствующих категорий пациентов.

Своевременно начатое  систематическое лечение аторвастатином атеросклероза, начиная с ранних стадий его развития, является необходимым условием профилактики ситуаций, которые в будущем (без лечения) будут требовать ангиопластики.

Следует заметить, что ангиопластика не есть альтернатива статинотерапии атеросклероза, и, более того, пациентам, подвергшимся таким вмешательствам, рекомендуется систематический прием статинов, в первую очередь аторвастатина.

 

Таблица 1. Ингибиторы ГМК-Ко-А редуктазы (адаптировано с изменениями) .

 

	Торговое название в России	Фирма-производитель, Страна	Суточные дозы*
Первая генерация
1. Ловастатин	Мевакор	MSD, США	10-80 мг
2. Симвастатин	Зокор	MSD, США	10-80 мг
3. Правастатин	Липостат	MSD, США	10-40 мг
Вторая генерация	Лескол
4. Флювастатин	Лескол ЭЛ 80 мг	Novartis, Швейцария	20-80 мг
Третья генерация
5. Аторвастатин	Липримар	Pfizer, США	10-80 мг
Четвертая генерация
6. Питавастатин	Не зарегистрирован в РФ	Nissan Chemical, Япония	1-4 мг
7. Розувастатин	Крестор	AstraZeneca, UK	5-40 мг

  При АГ содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) обычно остается в пределах нормы или слегка повышено, а главными признаками дислипидемии бывают снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) и повышение уровня холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛОНП). Подобные нарушения липидного спектра крови встречаются у 40–85% больных с АГ [3,4].  
У больных с АГ активное назначение статинов при сопутствующих заболеваниях, таких как ИБС, СД, высокая гиперлипидемия, нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, было неоспоримо доказано в крупных исследованиях (Heart Protection Study, PROSPER, SPARCL и др.). Однако в отношении пациентов с АГ без выраженного отягощенного фона необходимость в гиполипидемической терапии обсуждается.  
Так каким же больным с АГ необходимо назначение статинов? Ответ на этот вопрос четко описан в Европейских рекомендациях по лечению этого заболевания [5]. Всем пациентам с АГ и другими доказанными ССЗ и/или СД рекомендовано активное назначение статинов с целью снижения общего холестерина крови <4,5 ммоль/л (<175 мг/дл), а уровня ХС ЛНП – <2,5 ммоль/л (<100 мг/дл). У пациентов с АГ и нормальными показателями общего холестерина и ХС ЛНП следует оценить риск ССО по другим показателям. Если этот риск равен или превышает 20% в течение ближайших 10 лет, то, невзирая на нормальную липидограмму, данным больным следует назначать статины. У больных с риском смерти от сердечно–сосудистых осложнений равным или превышающим 5% целевые уровни общего холестерина и ХС ЛНП должны быть <5 ммоль/л (<190 мг/дл) и <3 ммоль/л (<115 ммоль/л) соответственно.  
Статины являются ингибиторами фермента ГМГ–КоА–редуктазы, одного из ключевых ферментов синтеза ХС. В результате снижения внутриклеточного содержания ХС печеночная клетка увеличивает количество мембранных рецепторов к ЛПНП на своей поверхности; последние распознают, связывают и выводят из кровотока атерогенные частицы ЛПНП, таким образом снижая концентрацию ХС в крови. 
Как уже было сказано ранее, одной из важнейших задач при лечении АГ является протективное воздействие на органы–мишени. Рассмотрим подробнее механизмы действия и эффекты статинов, оказываемые в данном направлении. Статины являются основными препаратами в лечении нарушений липидного обмена. В рандомизированных клинических исследованиях 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AF/Tex CAPS, HPS, ASCOT–LLA была продемонстрирована их высокая эффективность по снижению общего ХС и ХС ЛПНП [6–10]. В этих же исследованиях наблюдалось снижение частоты повторных осложнений ИБС, таких как инфаркт миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия, внезапная смерть более чем на 25–40%. Снижалась смертность и от всех других причин. 
Однако нельзя результаты исследований по одному статину автоматически переносить на остальные. Все статины различны по химической структуре, пространственной ориентации молекул и, следовательно, по гиполипидемическому действию. Природными (или полусинтетическими) можно назвать ловастатин, симвастатин и правастатин, остальные статины являются синтетическими.  
Хотя симвастатин – не самый первый синтезированный препарат данной группы, наиболее веские доказательства эффективности этих препаратов в отношении клинически значимых исходов сердечно–сосудистых болезней были получены именно с использованием симвастатина. По мере обнародования результаты практически всех исследований симвастатина радикально изменяли современную кардиологическую практику и доказательно утверждали показания к применению этого препарата при все новых заболеваниях и синдромах. Обширные многоцентровые клинические исследования в соответствии с современными стандартами доказали эффективность симвастатина не только при вторичной, но и при первичной профилактике ССЗ [11].  
Симвастатин поступает в печень в виде лактоновой формы и только после первого прохождения превращается в активную форму, которая действует как ингибитор ГМГ–КоА–редуктазы. Биодоступность симвастатина натощак составляет 85%, время полувыведения – 6 ч. Существенное преимущество симвастатина в том, что активные формы препарата действуют только в печени и не достигают периферических тканей, что снижает риск серьезных побочных эффектов, таких как миопатия. Симвастатин по сравнению с другими препаратами данной группы оказывает наименьшее количество побочных эффектов. Так, например, период полувыведения синтетического препарата аторвастатина (в виде активного метаболита) составляет 14 ч. Эта особенность его катаболизма, по всей видимости, связана с несколько большим числом побочных эффектов, что было показано в одном из сравнительных исследований действия симвастатина и аторвастатина (IDEAL) [12]. Гипохолестеринемический эффект симвастатина появляется уже через 3 дня лечения, когда устанавливается стабильная концентрация препарата в крови. Максимальный гиполипидемический эффект развивается через 4 нед. Кратность приема препарата составляет 1 раз/сут. Выводится препарат печенью (60–85%) и почками (10–15%). Действие симвастатина (как и других статинов) является дозозависимым, но эта ассоциация носит не линейный, а экспоненциальный характер. Каждое удвоение дозы симвастатина, начиная с 20 мг/сут., позволяет дополнительно снизить уровень ХС ЛПНП на 6%.  
Максимальный период непрерывного назначения симвастатина в настоящее время достигает 15 лет. Количество больных в мире, которые лечились симвастатином, составляет более 40 млн человек. Симвастатин является бесспорным лидером в группе статинов, учитывая результаты крупных клинических исследований, подтверждающих его эффективность и безопасность при длительном применении.  
В последнее время все более детально изучается механизм действия статинов, оказывающий органопротективное, в частности ангиопротективное действие. Широкое распространение получила концепция о важной роли эндотелия как органа мишени при АГ и атеросклерозе. Выделение понятия о дисфункции эндотелия изменило привычные взгляды на патогенез этого процесса и на подходы к терапии.  
Дисфункция эндотелия – важнейший и первый этап развития атеросклеротического процесса – сегодня рассматривается как самостоятельный объект медикаментозной коррекции [13]. В настоящее время в литературе все чаще используется термин «единый сердечно–сосудистый континуум», под которым понимают своеобразный порочный круг: непрерывное развитие ССЗ от ФР к основным заболеваниям, их осложнениям и гибели пациента. Для успешного лечения больных целесообразно воздействовать на более ранние звенья этой цепи [14]. Одной из наиболее частых причин, инициирующих нарушение функции эндотелия, является гиперхолестеринемия, поэтому гиполипидемические препараты, и прежде всего статины, составляют основу патогенетической терапии [15]. Улучшение местного сосудистого гомеостаза происходит на уровне выработки оксида азота (NO–зависимая вазодилатация) [16]. Барьерная роль эндотелия как активного органа определяет его главную роль – поддержание гомеостаза путем регуляции равновесного состояния противоположных процессов: тонуса сосудов (вазодилатация и вазоконстрикция), анатомического строения сосудов (синтез и угнетение ростовых факторов), гемостаза (синтез и ингибирование фибринолитических и агрегационных факторов) и местного воспаления (секреция про– и противовоспалительных субстанций). Очевидно, что каждая из перечисленных функций эндотелия напрямую или косвенно связана с развитием и прогрессированием атеросклероза, артериальной гипертонии и их осложнений [2]. Улучшение функционального состояния эндотелия сосудов на фоне терапии статинами связывают не только их с основным действием, но и с плеотропными эффектами. К таким эффектам также относятся: уменьшение агрегации тромбоцитов, тромбогенности, активация фибринолиза, уменьшение гипертрофии левого желудочка, антипролиферативный (по отношению к гладкомышечным клеткам), противовоспалительный, антиаритмический, антихолелитиазный и некоторые другие эффекты [17]. Многие из этих свойств являются общими для всех статинов, хотя и существуют индивидуальные различия, как в числе плеотропных эффектов, так и в степени их выраженности. Другим, наиболее важным, универсальным ангиопротективным механизмом является антиоксидантное действие статинов, основанное на устранении негативного влияния свободных радикалов кислорода на эндотелиальные клетки [17,18].  
Так, в многоцентровом открытом рандомизированном сравнительном проспективном исследовании «ЭЛАСТИКА» [19] изучались положительные сосудистые эффекты у больных с АГ и умеренной гиперлипидемией при применении симвастатина (Симвастол, «Гедеон Рихтер») и ингибитора АПФ лизиноприла. Данная комбинация является наиболее актуальной для изучения, т.к. довольно–таки часто встречается в повседневной клинической практике. В исследование были включены 130 мужчин и женщин 40–80 лет с АГ 1–3–й степени и умеренной ГЛП (уровнем сывороточного холестерина <6,5 ммоль/л). Помимо повышенного АД и умеренной ГЛП обязательным условием было наличие у пациента «отягощающего» фактора в виде или сочетанного заболевания (сахарного диабета 2–го типа, клинически выраженного атеросклероза периферических артерий), или признака поражения одного из органов–мишеней (гипертрофии левого желудочка, по данным ЭКГ или ЭхоКГ, микроальбуминурии или нарушения мозгового кровообращения в анамнезе), или наличия 2 или более сопутствующих ФР ССО (возраст для мужчин > 55 лет и для женщин > 65 лет, курение, индекс массы тела > 30 кг/м2, нарушенный тест толерантности к глюкозе, семейный анамнез ранних ССЗ у родственников). В исследование не включались больные с доказанной ИБС, а также с гипертриглицеридемией, вторичной гиперлипидемией. Больные были рандомозированны на 2 группы: в 1–й группе (n=65) был назначен лизиноприл в возрастающих дозах от 5 до 40 мг/сут.; во 2–й группе (n=65) сразу была назначена комбинация лизиноприла также в возрастающих дозах от 5 до 40 мг/сут. с симвастатином (Симвастол, «Гедеон Рихтер») в постоянной дозе 20 мг/сут. Контрольные и финальные клинические исследования проводились исходно и спустя 3 и 6 мес. после начала лечения и включали в себя: общеклиническое обследование с оценкой переносимости терапии, измерение АД, ЭКГ и определение стандартного биохимического профиля; определение риска смерти от ССЗ по SCORE. Ультразвуковое исследование бедренных артерий с определением ригидности сосудистой стенки по индексу жесткости, а также проба с реактивной гиперемией с определением прироста диаметра плечевой артерии (поток – зависимая вазодилатация – ПЗВД) проводились исходно и спустя 24 нед. Кроме этого, всем больным в эти же сроки выполнялась объемная сфигмография с определением плече–лодыжечной скорости пульсовой волны. О степени выраженности процессов окислительного стресса судили исходно и также через 6 мес. по содержанию малонового диальдегида в изолированных липопротеинах низкой плотности. Для оценки состояния антиокислительной сис-темы определяли эритроцитарную активность супероксиддисмутазы (СОД) и глутатионпероксидазы (ГПО), участвующую в утилизации липидных гидропероксидов. Кроме того, для каждого больного высчитывали индекс окислительной устойчивости ЛНП как соотношение ГПО/МДА. По завершении исследования были получены следующие результаты: в обеих группах лечения к концу исследования было достигнуто сопоставимое и достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД. Процент больных, достигших целевого уровня АД < 140 и 90 мм рт.ст., в 1–й и 2–й группах составил 98,3 и 95,2% соответственно (p>0,1). В обеих группах отмечалось достоверное снижение как ОХС, так и ХС ЛНП. Однако степень этого снижения была достоверно больше в группе лизиноприл + симвастатин. Процент больных, достигших уровня ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л, также был больше в группе комбинированной терапии: 37,7% против 10,7% в первой группе, причем данное превышение было статистически значимым. При комбинированной терапии наметилась тенденция к снижению уровня СРБ. Проводимое лечение сопровождалось достоверным снижением индекса SCORE в обеих группах, но степень этого снижения была более выраженной в группе комбинированного лечения (33,3% против 55,1% соответственно). При проведении пробы с реактивной гиперемией через 6 мес. лечения степень увеличения вазодилатации в группе комбинированной терапии имела тенденцию к превышению по сравнению с группой монотерапии лизиноприлом (16,1% против 6,0% соответственно, р=0,1). Показатель СПВ, отражающий жесткость сосудистой стенки, достоверно снижался как в группе моно–, так и комбинированной терапии (на –5,6% и –3,6% соответственно). Индекс жесткости достоверно не менялся ни в одной из групп. Монотерапия лизиноприлом практически не влияла на уровень окислительного стресса, однако сопровождалась повышением активности антиоксидантных ферментов: ГПО (p=0,051) и СОД (p=0,0000). В то же время в группе комбинированного лечения отмечалось достоверное изменение обоих. В результате индекс окислительной устойчивости ЛПНП в первой группе практически не изменялся (4,1%, р=0,16), а в группе комбинированной терапии достоверно возрастал в среднем на 22,7% (различия между группами недостоверны). Полученные данные показали, что у больных с АГ, умеренной ГЛП и высоким риском ССО комбинированное применение лизиноприла с симвастатином имеет преимущество по сравнению с терапией одним лишь иАПФ. Это проявляется более выраженной динамикой практически всех исследуемых показателей. Таким образом, следует подчеркнуть, что у больных с АГ и умеренной ГЛП в полной мере защита возможна лишь при комбинации антигипертензивной терапии со статином. При аналогичном по силе гипотензивном воздействии на фоне комбинированного лечения наблюдается суммация ангиопротективных эффектов каждого из препаратов, что проявляется более выраженным, чем при монотерапии, восстановлением функциональных свойств эндотелия сосудов и снижением жесткости сосудистой стенки. Способ-ность статинов улучшать функциональные способности сосудистого эндотелия была подтверждена огромным числом исследований и даже легла в основу концепции «плеотропных» эффектов этого класса препаратов [17].  
Таким образом, применение симвастатина у больных с АГ оказывает существенную помощь в лечении данной патологии, главным образом за счет ангиопротективного эффекта. С экономической точки зрения наиболее выгодным для больных является применение дженериков. Рекомендуется назначать препараты, доказавшие свою эффективность и безопасность в сравнительных исследованиях, например Симвастол («Гедеон Рихтер»).