Социальная политика в области психического здоровья в Италии

Социальная  политика в области психического здоровья в Италии.

Политика и  план в области психического здоровья играют важную роль в вопросах координации  мероприятий и действий всех служб, связанных с охраной психического здоровья.

В основе законодательства Италии в области психиатрии лежит закон о психиатрической помощи и реформе психиатрии – Закон Базальи или Закон 180.

Закон был принят 13 мая 1978 года, и ознаменовал широкомасштабную реформу психиатрической системы в Италии. Он содержал указания о закрытии всех психиатрических больниц и привёл к их замене целым рядом внутриобщественных служб, включая службы по оказанию помощи острым стационарным больным. Полная ликвидация системы государственных психиатрических больниц в Италии относится к 1998 году, когда была завершена реализация закона о психиатрической реформе.

Закон оказал влияние  на весь мир, когда итальянская модель широко заимствовалась другими странами. В частности, 6 апреля 2001 года в Бразилии был принят закон о психиатрической помощи № 10216. Данный закон был разработан по образцу Закона Базальи и направлен на деинституционализацию психиатрии в Бразилии.

История появления закона

В начале шестидесятых годов важным фактором для разработки нового Закона было наличие широко действующих по всей стране реформаторских движений, в которых участвовали студенты университетов, рабочий класс, профсоюзы, левые и радикальные партии. Эта уникальная общественная обстановка привела к принятию передовых проектов законов, включавших законы о разводе, аборте, правах рабочих и наконец Закон 180. Закон 180 был включён в новый Закон о национальном здравоохранении, установивший районы охвата обслуживанием для всех служб здравоохранения и единую систему бюджетных ассигнований, предотвращающую недостаточное финансирование психиатрических служб, которые по сей день остаются частью национальной системы здравоохранения.

Новый итальянский  закон был создан после длительных пилотных опытов проведения деинституционализации, которые имели место в нескольких городах. В период с 1961 по 1978 год. началось запрещение шоковой терапии и всех форм физических стеснений, убирались сетки и барьеры в палатах, открывались ворота и двери, вместо недобровольных госпитализаций оставались добровольные, отменялись пожизненные помещения в больницу, и таким образом пациентам возвращались гражданские и политические права. Приоритетом стало изменение и улучшение жилых помещений пациентов (с домашней мебелью, интерьерами, созданными по индивидуальному вкусу и т. д.) и помещений общего пользования (гостиные, бар, клубы). Предметы повседневного обихода, такие как зеркала, режущие предметы, шнурки и расчёски, вновь стали привычным явлением, и больничная одежда заменялась на обычную. Восстанавливались трудовые книжки посетителей, чтобы они могли получать трудовые пенсии, предпринимались шаги для оформления социальных пенсий и пенсий по инвалидности, расширялось и улучшалось выделение финансовых средств отпущенным из психиатрической больницы пациентам, чтобы «предотвратить новые госпитализации или неблагоприятное развитие заболевания».

Поощрялись  прогулки пациентов в городе, в  то время как среди местного населения возникали нередкие дискуссии с критикой идеи «открытой» больницы. С целью обеспечить поддержку и предотвратить новые госпитализации возобновлялись отношения с семьями пациентов и организовывались визиты домой к тем, кто был отпущен из психиатрической больницы. В марте 1980 года начали постоянно — 24 часа в день, 7 дней в неделю — функционировать центры психиатрической помощи, которые вели интенсивную работу по амбулаторному и домашнему обслуживанию людей с психическими проблемами и их семей.

Рядовому населению  и журналистам оказалось трудно понять и принять данный процесс. В конечном счёте освобождение пациентов психиатрических больниц стало официальной позицией Итальянской коммунистической партии, которая в те годы (в начале 70-х годов XX века) вновь набирала политическую и экономическую силу.

Цели, принципы и положения закона.

Среди основных целей Закона было создание децентрализованной общественной службы, занимающейся профилактикой психических расстройств, лечением и реабилитацией психически больных и развитием комплексной помощи, особенно через службы, не входящие в сеть больничных учреждений (групповые дома, общежития с наблюдением, необслуживаемые жилища, а также дневные центры и кооперативы, которыми руководят пациенты).

В основе Закона 180 лежат 3 важных принципа:

1. В Законе рассматриваются не классификации заболеваний, а формы лечения и основания для него.

2. Особое внимание уделяется правам пациентов, гарантии которых уже предоставлены на основании писаной Конституции Италии, но особенно это касается личной свободы и права на лечение. Закон разъясняет условия, по которым может проводиться принудительное лечение тех, кто страдает психическим заболеванием.

3. В Законе 180 исключено понятие социальной опасности, которое присутствовало в прежнем Законе, принятым в 1904 году, и являлось основанием для недобровольной госпитализации лиц в психиатрическую больницу.

Важнейшие положения Закона 180 заключаются в следующем:

1. Место оказания психиатрической помощи надлежало перенести из психиатрических больниц в общественные центры психиатрической помощи, впервые организованные по принципу деления на округа или районы.

2. Запрещение строительства новых психиатрических больниц.

3. В больницах общего профиля должны были открыться психиатрические отделения с ограниченным количеством коек (не более 16). С учётом того, что такие отделения должны были открыться в 320 больницах, количество койко-мест планировалось приблизительно равным 1 на 10000 жителей.

4. Недобровольные госпитализации должны были являться исключительными мерами вмешательства, применяемыми лишь в случаях, когда амбулаторное лечение отвергается пациентом и когда в то же время невозможен доступ к соответствующим общественным службам.

Недобровольная госпитализация запрещена, пока не нарушен никакой закон; срок пребывания в психиатрических отделениях при обычных многопрофильных больницах не превышает двух недель, по истечении которых психиатрическое лечение проводят в обществе.

Реализация закона

В результате реализации «Закона Базальи» были закрыты большинство  психиатрических лечебниц, в которых содержалось около 60000 человек. В то же время недостаточно средств выделялось на их лечение в местных сообществах. Часто пациентов просто выгоняли на улицу, где они пополняли ряды бродяг, либо отправляли в семьи, не желавшие принимать их. Результат был предсказуем: воцарился хаос. Помимо всплеска самоубийств, смертей от голода и холода, возник новый класс бродяг.

Темпы внедрения  Закона по стране различались, в основном по той причине, что в каждом регионе имелась собственная местная политическая система управления, обладающая возможностью оказывать влияние на местную политику в здравоохранении и общественной жизни. Результатом этого было (и до сих пор остаётся) наличие стандартов различных по качеству услуг, предоставляемых пациентам в зависимости от того, где они проживают.

Несомненно, процесс  внедрения Закона усложнялся необходимостью предпринимать шаги одновременно в двух направлениях: с одной стороны, к постепенному закрытию психиатрических больниц и открытию психиатрических отделений в больницах общего профиля, а с другой — к созданию новых общественных центров психиатрической помощи в обществе. Ситуация в некоторых регионах была парадоксальной: открытие новых психиатрических отделений в больницах общего профиля не сопровождалось созданием новых служб в обществе в связи с недостатком политической воли.

Закрытие психиатрических  больниц также привело к необходимости реабилитации или, иными словами, деинституционализации штата (как младшего и среднего персонала, так и врачей со степенями докторов медицины) психиатрических больниц, который весьма неохотно принимал изменения, связанные с работой в общественных центрах психиатрической помощи. По данным причинам общественные центры психиатрической помощи открывались с большой задержкой, особенно на юге Италии, в связи с тем, что процесс закрытия больниц шёл медленным темпом.

Результаты  реформы

Реформа Базальи привела к следующим конкретным результатам:

1. Ликвидация психиатрических больниц;

2. Создание общественных центров психиатрической помощи;

3. Введение режима открытых дверей;

4. Исключение понятия социальной опасности из закона о психиатрической помощи;

5. Предоставление законопослушным психически больным права отказаться от лечения, что делает невозможной их недобровольную госпитализацию;

6. Ограничение срока госпитализаций двумя неделями;

7. Отмена мер физического стеснения;

8. Отмена шоковой терапии;

9. Создание ассоциаций волонтёров, родственников и взаимопомощи;

10. Обучение профессии и мероприятия по трудоустройству;

11. Обеспечение занятости по коллективному договору;

12. Восстановление лиц с психическими расстройствами в гражданских правах;

13. Сокращение расходов на психиатрическую помощь более чем в два раза и т.д.

До настоящего времени  Италия представляет единственный пример национальной политики и особого  закона о психиатрической помощи, в которых общественная психиатрия была принята в качестве основы психиатрической помощи.

Сегодня в департамент  психиатрической помощи (ДПП) входит сеть следующих служб:

1. 4 круглосуточно действующих центра психиатрической помощи, каждый их которых обслуживает около 60000 человек. В каждом центре психиатрической помощи имеются в среднем 4 врача, 1 психолог, 20 медсестер, 2 социальных работника и 8 коек для круглосуточного пребывания. Одно действующее отделение отведено под женский центр психиатрической помощи, который с 1992 года занимается отдельными вопросами, связанными со здоровьем женщин, и экспериментальным опробованием различных программ терапии и эмансипации. Каждый центр выполняет работу по профилактике, обслуживанию и реабилитации, осуществляя свои социальные функции посредством амбулаторного и домашнего обслуживания, социальной поддержки, трудоустройства, поддержки семьи, предоставления жилья и налаживания социальных связей.

2. Диагностико-терапевтическое психиатрическое отделение, оказывающее преимущественно консультативные услуги отделениям экстренной медицинской помощи больниц общего профиля и другим отделениям этих больниц. В нём имеются 8 коек для ночного пребывания и госпитализации пациентов, которые нуждаются также в других видах медицинской помощи.

3. Реабилитационная и жилищная служба координирует структуры, специально предназначенные для проведения обучения, реабилитации и социальной интеграции. В частности, ею управляются и координируются жилищные структуры департамента, работа и производственные помещения дневного центра, а также взаимодействие между департаментом и социальными кооперативными объединениями.

В службу психиатрической  помощи входит 29 жилищных структур. В них размещается около 140 посетителей. Это пациенты, ранее подвергавшиеся длительной госпитализации, и те клиенты центров психиатрической помощи, кому необходимы поддержка в их повседневной деятельности или индивидуальный лечебно-реабилитационный курс.

Имеющиеся в дневном центре отделения для занятий ручным трудом, обучения, развития навыков  самостоятельной жизни и демонстрации работы являются комплексными структурами, предназначенными для культурных мероприятий, общения, образования, обучения и развития навыков самостоятельности. Принимая участие в небольших групповых мероприятиях, проводимых здесь, люди приобретают умения, навыки работы, навыки общения и частично восстанавливают здоровье и умение строить взаимоотношения с другими.

В тесном контакте с департаментом  работают, в различных сферах деятельности, 4 социальных кооперативных объединения. Профобучение и мероприятия по трудоустройству являются существенной частью развития навыков самостоятельности.

С начала 80-х годов XX века служба, в состав которой входят сотрудники центра психиатрической помощи, действует в местной тюрьме. Её цель — обеспечивать непрерывность терапевтического процесса для нуждающихся в нём пациентов, отвечать на новые иски, поданные заключёнными гражданами, оспаривать и отменять направления в психиатрические больницы, где проводятся судебно-психиатрические экспертизы, и способствовать появлению мер, выступающих альтернативой тюрьме.

С департаментом психиатрической  помощи сотрудничают три ассоциации — ассоциации волонтёров, родственников и взаимопомощи, проводящие специальную работу в сфере борьбы с развитием социального отторжения и в целях утверждения людей, страдающих психическими расстройствами, в гражданских правах.

В отчёте, подготовленном по итогам Европейской конференции  Всемирной организации здравоохранения, отмечалось, что после принятия Закона 180 у пациентов появились более широкие возможности принимать непосредственное участие в жизни общества.