СНІД та офтальмологічні ускладнення

Львівський  Національний медичний університет ім. Данила галицького

Кафедра офтальмології 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Реферат на тему: «СНІД та офтальмологічні ускладнення» 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Львів 2011

     Ураження очей при СНІДі може проявлятися захворюваннями як переднього, так і заднього відрізків ока. Ураження переднього відрізка ока включає пухлини періокулярной тканин, мікроваскулярних зміни кон'юнктиви, різні інфекції. 
     Поразки заднього відрізка ока проявляються СНІД-асоційованою ретинопатію (неінфекційної ретинопатію) та інфекційними захворюваннями, первинної лімфомою. 
До СНІД-асоційованою ретинопатії відносять ватоподібні вогнища (малюнок 1), мікроаневрізми, телеангіектазії, відсутність капілярної перфузії (ішемічні зони). Ці мікроваскулярних зміни є найбільш частими проявами ураження сітківки при СНІДі і зустрічаються приблизно у 70% пацієнтів .

Малюнок 1. Вата плями є найбільш поширеними неінфекційними сітківки проявів СНІДу.

 
    М'який ексудат є у 50-60% хворих на СНІД і є одним з ранніх і найбільш постійним проявом неінфекційної ретинопатії при СНІДі. Морфологічно м'який ексудат являє собою некроз або некробіоз нервових волокон, що настає внаслідок оклюзії прекапілярних артеріол. Його слід диференціювати з цитомегаловірусною осередками, які, як правило, мають більший розмір, зливний характер, більшу глибину, тенденцію до прогресування і не так швидко зникають, як м'який ексудат. 
Геморагії рідше зустрічаються, ніж м'який ексудат, і можуть перебувати в різних шарах сітківки, внаслідок чого форма їх різна. 
    Описано при СНІДі телеангіектазії, мікроаневрізми, ішемічні зони, неоваскуляризация, підтверджені даними флюоресцентної ангіографії очного дна. Є повідомлення про розвиток тромбозу ЦВС та оклюзії ЦАС. 
     Неінфекційне ураження ДЗН зустрічається значимо рідше, ніж ураження сітківки, і проявляється набряком ДЗН, передньої ішемічної оптичної нейропатією, атрофією зорового нерва. Поява застійного диска зорового нерва зазвичай є наслідком підвищеного внутрішньочерепного тиску при пухлинах ЦНС. Серед найбільш часто зустрічаються пухлин ЦНС можна назвати лімфому. Є повідомлення про метастази саркоми Капоші в головний мозок. 
     Інфекційні ураження заднього відрізка ока у хворих на СНІД мають свої особливості у порівнянні з особами, у яких увеїти протікають без імунодефіциту. Так, якщо у людей без імунодефіциту зазвичай інфекції призводять до захворювання одного ока, у хворих на СНІД часто страждають обидва ока і процес протікає набагато важче. Ці хворі гірше відповідають на терапію, і ефект від її призначення слід очікувати до кінця 2-го або навіть 3-го тижня від початку лікування. Нерідко, незважаючи на проведену терапію, запальний процес триває або виникають рецидиви запалення. Можлива також поява поєднаних інфекцій в одному оці. 
Увеїти у хворих на СНІД викликаються головним чином опортуністичними інфекціями, і провідне місце серед них займають цитомегаловіруси (ЦМВ). Проте за даними Holland G.N. (2008) призначення ВІЛ-інфікованим високоактивної антиретровірусної терапії привело до зниження частоти ЦМВ-ретинітом. Крім цього інфекційні ураження очей стали проявлятися пізніше. 
Перші описи ЦМВ-ретиніту у гомосексуалістів, які страждали придбаним імунодефіцитом, відносяться до 1982 р.  
     Зазвичай цей процес з'являється в осіб з кількістю CD4 +-лімфоцитів 50/мкл або менше. Однак і при 200/мкл CD4 +-лімфоцитів може розвинутися ЦМВ-ретиніт. При рівні CD4 +-лімфоцитів нижче 50/мкл ЦМВ-ретиніт зустрічається у 42% пацієнтів, при 51-100/мкл - у 26% і при 101-250/мкл - у 15%. Виходячи з цього передбачається проводити профілактичні огляди очного дна при рівні CD4 +-лімфоцитів 50/мкл кожні 2-3 міс., 50-250/мкл - кожні 3-4 міс. і 250-500/мкл - кожні 5-6 місяців. 
     ЦМВ-інфекція викликає характерні зміни на очному дні внаслідок того, що вірус має некротизуючим дією. У сітківці з'являються множинні інфільтрати білого кольору, що нагадують м'який ексудат і зливаються між собою. Вогнища поширюються по ходу судин або нервів і мають форму лінії, арки або трикутника. Геморагічна активність може бути вираженою, але іноді відсутня.

Малюнок 2. ЦМВ-інфекція сітківки з пошириними некрозами і геморагіями.

     Поширення інфекції відбувається гематогенним шляхом або у вигляді «сателітів» близько старих вогнищ. Можливий розвиток серозного відшарування сітківки в макулярній зоні або всієї сітківки. Поряд з серозними відшарування в зоні некрозу сітківки можуть формуватися розриви, які буває досить складно діагностувати через вираженого стоншування сітківки. Слід також пам'ятати, що ексудація може супроводжуватися проліферацією, яка призводить до тракційної відшарування сітківки. Відомі випадки перебігу ЦМВ-інфекції у вигляді васкуліту сітківки або ДЗН. Виразність ексудації склоподібного тіла залежить від активності запалення в оболонках ока і коливається від 1 + до 2 +. У міру купірування запалення в зоні колишнього запалення формуються атрофічні вогнища з незначним відкладенням пігменту. 
     Цитомегаловірусна інфекція лікується ганцикловіром 5 мг / кг внутрішньовенно кожні 12 годин протягом 2-3 тижнів з наступним щоденним однократним в / в введенням препарату або прийомом всередину по 1,0 г 3 рази / добу. в якості підтримуючої терапії. Призначається також фоскарнет по 60-90 mg / кг 2 або 3 рази / добу. Тривалість лікування цими препаратами залежить не тільки від купірування змін на очному дні, а й від вірусного навантаження і кількості CD4 + -лімфоцітов/мкл, а показники останніх у свою чергу знаходяться в прямій залежності від ефективності антиретровірусної терапії.  У випадку непереносимості системної терапії, а також при односторонньому ураженні можливе введення препарату інтравітреально: 0,2 мг ганцикловіру в 0,1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду 2-3 рази в тиждень. Інтравітреально також вводиться фоскарнет по 1,2-2,4 мг в 0,1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду 2-3 рази в тиждень (Everett A., 1997). При виникненні стійкості до ганцикловіру і фоскарнет призначається цидофовир (20 мкг / 0,1 мл) інтравітреально 1 раз в 5-6 тижнів. 
     Для підтримки більш тривалого ефекту терапії (до 6 міс.) в склоподібне тіло вводиться імплант, що поступово вивільня противірусний препарат. До недоліків даного методу відносять ризик, пов'язаний безпосередньо з втручанням, залученням в інфекційний процес іншого ока і генералізацією ЦМВ-інфекції. 
     Первинна профілактика проводиться ганцикловіром всередину по 1,0 г 3 рази / добу. при наявності в крові антитіл до ЦМВ, ДНК ЦМВ (методом ПЛР) і CD4 + <50/мкл. 
На частку ЦМВ-інфекції припадає 40% зниження зорової функції при СНІДі.  
Відзначено, що виживання пацієнтів з ЦМВ-ретинітом і СНІДом знижується, якщо вони не отримують противірусну терапію або у них розвивається стійкість ЦМВ до антивірусних засобів. У свою чергу стійкість до препаратів з'являється тим частіше, чим довше живуть хворі на СНІД. 
    Токсоплазмова інфекція також може викликати некротизуючий ретиніт. На відміну від імунокомпетентних осіб при СНІДі вогнищ на очному дні багато, уражаються обидва ока. Характерним для токсоплазмозного ретиніту є початок захворювання з ураження внутрішніх шарів сітківки і викидом ексудату в склоподібне тіло у вигляді «шапки гриба». Це відрізняє його від інших форм некротизуючого ретиніту. Потім запальний процес захоплює глибші відділи сітківки і судинної оболонки. При офтальмоскопії спостерігається затуманення очного дна, внаслідок вираженої ексудації, а також білувато-жовті зони ураження сітківки з нечіткими межами (Малюнок 3).

Малюнок 3. Масивна зона ураження при токсоплазмозі. 

    При стиханні запалення в цьому місці утворюються атрофічні вогнища з грубим відкладенням пігменту. Іноді запалення може протікати у вигляді ексудативної відшарування сітківки і ускладнюватися розвитком проліферативної вітреоретінопатіі. 
    Диференціальна діагностика проводиться з іншими формами некротизуючих ретинітом. Лабораторна діагностика не завжди дає необхідні результати: можливі хибнонегативні реакції. Якщо в критичну фазу СНІДу розвивається агаммаглобулінемія, у хворих з токсоплазмозом не виявляються антітоксоплазменние антитіла. 
     У лікуванні токсоплазмозу призначають піриметамін по 50-100 на добу в поєднанні з сульфадіазином перорально по 1-1,5 г 4 рази / добу. Призначають також кліндаміцин (2,4 г / сут.), Кларитроміцин (1 г 2 рази / добу. Перорально), азитроміцин 1,2-1,5 г / сут.) Протягом 3-6 тижнів з подальшою підтримуючою терапією піриметаміном ( 25-50 мг / сут.) і сульфадіазином (2-4 г / сут.) або кліндаміцином (0,9-1,2 г на добу). Профілактика токсоплазмозу проводиться при CD4 + <100/мкл і наявності в крові антитіл до токсоплазми. 
     У хворих на СНІД може розвиватися гострий некроз сітківки, який є швидко прогресуючим захворюванням вірусної природи. Гострий некроз характеризується появою на периферії сітківки білих вогнищ, які збільшуються в розмірах, зливаються між собою. Є чіткі межі між ураженою і неураженої сітківкою. З перебігом запального процесу настає звуження артерій, інфільтрація і ексудація вздовж судин, «муфти» і оклюзії артерій сітківки. У деяких випадках відзначаються паравенозному «муфти» і крововиливи в сітківку. Нерідко визначається набряк ДЗН. Після резорбції ексудату виявляються ретинальні атрофічні вогнища, некроз сітківки з утворенням гігантських розривів і подальшої відшаруванням сітківки, яка виникає у 50-75% випадків і розвивається в терміни від 1 до 3 міс. від початку захворювання. Наявність оклюзивною васкуліту сітківки може призводити до виникнення зон ішемії і розвитку неоваскуляризації сітківки та / або ДЗН. Поряд з цим присутній передній увеїт, вітреїт, склерит. Викликають гострий некроз сітківки віруси герпетичної групи, і найчастіше з них - Herpes zoster (Малюнок 4). Вважається, що вірус є пусковим моментом у розвитку аутоімунного процесу, спрямованого проти паличок і колб, що призводить до локального імунно-комплексному захворювання і васкуліти сітківки.

Малюнок 4. Периферичний некроз сітківки при інфекції Herpes zoster.  
   

     Для лікування гострого некрозу сітківки, викликаного Herpes simplex призначають ацикловір в / в 5 мг / кг кожні 8 год протягом 5 діб., Потім по 200 мг 5 раз / сут. до зникнення клінічних симптомів. Якщо процес викликається Herpes zoster, дозу препарату збільшують в 3-4 рази. Можливе призначення валацикловіру всередину по 1 г 2 рази / добу., Фамцікловіра всередину по 250 мг 3 рази / добу. З метою купірування аутоімунних реакцій, що грають велику роль в патогенезі гострого некрозу сітківки, призначаються глюкокортикоїди, однак їх дози залежать від рівня CD4 +-лімфоцитів. 
     Серед інших причин, що викликають запальні захворювання ока при СНІДі, можна назвати кандиди, мікобактерії, плазмоцисти, криптококків та ін 
Особливо слід підкреслити, що у хворих зі СНІДом провідними чинниками ураження можуть бути системні прояви інфекції, тому в більшості випадків дози призначених препаратів узгоджуються з інфекціоністами. 
     Необхідно пам'ятати, що очні прояви нерідко бувають первинної маніфестацією СНІДу, тому при з'ясуванні етіології увеїтом обов'язково слід виключати ВІЛ-інфекцію. 

Список  літератури:

1. www.rmj.ru
2. www.oph.ucsd.edu
3. www.hivinsite.ucsf.edu