Синдром Золлингера

При обследовании больных с подозрением на синдром  Золлингера- Эллисона, особенно при невысокой гипергастринемии (менее 1000 г/л), применяют стимуляционные пробы с секретином, инфузией кальция или пищевой нагрузкой.

Проба с секретином . Определяют уровень гастрина натощак, после чего в/в вводят секретин в дозе 2 ед/кг в течение 30-60 с. Уровень уровеньгастрина измеряют через 2 и 5 мин после инъекции и затем каждые 5 мин в течение получаса. В норме и при язвенной болезни секретин либо не влияет на уровень гастрина, либо незначительно снижает или повышает его. При синдроме Золлингера-Эллисона после в/в введения секретинауровень гастрина за 5-10 мин повышается не менее чем на 200 нг/л и постепенно возвращается к прежнему уровню в течение 30 мин.

Проба с инфузией кальция. Кальция глюконат вводят в/в в течение 3 ч со скоростью 5 мг/кг/ч. Уровень гастрина измеряют натощак и каждые 30 мин в течение 4 ч после инфузии. При синдроме Золлингера-Эллисона уровень гастрина повышается более чем на 400 нг/л по сравнению с исходным.

Проба с пищевой нагрузкой. Уровень гастрина сыворотки измеряют натощак и каждые 15 мин после еды в течение 90 мин. Цель пробы - дифференциальная диагностика между гастриномой и гиперплазией G-клеток антрального отдела желудка или гипертрофией G-клеток антрального отдела желудка.

Наиболее  информативна при синдроме Золлингера-Эллисона проба с секретином. Уровень гастрина в сыворотке при этой пробе повышается более чем у 95% больных с синдромом Золлингера-Эллисона.

В соответствии с предложенными критериями значительное повышение уровня гастрина при введении секретина редко наблюдается в отсутствие гастриномы.

Поскольку гипергастринемия чаще всего бывает обусловлена снижением секреции соляной кислоты ( ахлоргидрией или тяжелой гипохлоргидрией ), эту секрецию нужно исследовать до проведения данной пробы.

Причины гипергастринемии перечислены в табл. 284.8 .

Инфузия кальция приводит к повышению секреции гастрина у 80% больных с синдромом Золлингера-Эллисона, однако эта проба может быть положительной и в отсутствие гастриномы (например, при гипергастринемии , связанной с ахлоргидрией ). Как правило, если проба с инфузией кальция положительна, то и проба с секретином тоже положительна. Поскольку проба с инфузией кальция почти ничего не добавляет к результатам пробы с секретином, а введение кальция чаще приводит к осложнениям, в большинстве случаев применять эту пробу не рекомендуется.

Менее чем у 1% больных с язвами двенадцатиперстной кишки наблюдается гиперхлоргидрия в сочетании с гипергастринемией , обусловленная гиперплазией G-клеток антрального отдела или гипертрофией G-клеток антрального отдела или повышением их секреторной активности. Возможно, это отчасти связано с инфекцией, вызванной Helicobacter pylori . Для дифференциальной диагностики с синдромом Золлингера-Эллисона применяют пробы с секретином или пищевой нагрузкой.

В отличие  от гастриномы для патологии G-клеток антрального отдела характерно незначительное повышение уровня гастрина после введения секретина, в то время как при пробе с пищевой нагрузкой уровень гастрина может возрастать более чем вдвое. Однако, по последним данным, при синдроме Золлингера- Эллисона также возможно повышение секреции гастрина после еды. Таким образом, диагностическое значение пробы с пищевой нагрузкой при этих заболеваниях невелико.

Установить  локализацию гастриномы достаточно трудно. Примерно у половины больных с клинически и лабораторно подтвержденным синдромом Золлингера-Эллисона при хирургическом вмешательстве не удается найти опухоль. Селективная ангиография позволяет выявить гастриному в 50%, КТ - в 30%, а УЗИ - в 20% случаев.

Гастриномы двенадцатиперстной кишки можно выявить, если во время ангиографии внутриартериально ввести секретин, а потом определить уровень гастрина в крови, взятой из ветвей воротной вены.

МРТ не имеет преимуществ перед КТ для  диагностики первичной опухоли, но это наиболее чувствительный метод  выявления метастазов в печени. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для выявления гастрином поджелудочной железы не применяется. Иногда гастриномы двенадцатиперстной кишки можно обнаружить с помощью эндоскопической биопсии, а также эндоскопического УЗИ.

Так как  гастриномы имеют рецепторы к соматостатину , для выявления мелких первичных опухолей и метастазов применяют сцинтиграфию с меченым октреотидом.

Лечение

У большинства  больных с синдромом Золлингера-Эллисона обычные консервативные и хирургические методы лечения язвенной болезнинеэффективны. Нередко после резекции желудка (с ваготомией или без нее) или ваготомии с пилоропластикой язвы очень быстро рецидивируют.

В прошлом  многие больные с гастриномой подвергались множественным операциям, особенно в тех случаях, когда с самого начала не удавалось установить диагноз. Ниже всего смертность была у больных, которым сразу проводили гастрэктомию. Поэтому гастрэктомия долгое время считалась методом выбора при лечении гастриномы.

Создание  мощных лекарственных средств, подавляющих секрецию соляной кислоты , и разработка точных методов топической диагностики гастрином существенно расширили возможности лечения.

Клинические проявления и тяжесть заболевания  разнообразны, поэтому подход должен быть индивидуальным. Как и при  других злокачественных новообразованиях, идеальным методом лечения является удаление опухоли.

Н2-блокаторы снижают секрецию соляной кислоты , облегчают симптомы и способствуют заживлению язв. Эти препараты эффективны у 80-85% больных.

Рекомендуется прием тех же препаратов, что и  при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки , но их дозы должны быть в 4-8 раз больше. Н2-блокаторы назначают пожизненно, так как даже при временном прекращении их приема возникает рецидив язвы. Примерно у 25% больных язвы не поддаются лечению Н2-блокаторами или рецидивируют в ходе лечения. Дозу препаратов подбирают в зависимости от уровня базальной секреции соляной кислоты, измеренного в течение часа до очередного приема препарата. Этот показатель не должен превышать 2,8 мкмоль/с (10 мэкв/ч).

Ингибиторы Н+,К+-АТФазы ( омепразол и лансопразол ) наиболее эффективны для подавления секреции соляной кислоты и лечения язв при синдроме Золлингера-Эллисона, в том числе при устойчивости к Н2-блокаторам . Начальная доза омепразола и лансопразола составляет 60 мг однократно утром до завтрака. Дозу подбирают таким образом, чтобы базальная секреция соляной кислоты не превышала 2,8 мкмоль/с (10 мэкв/ч), а у прооперированных больных- 1,4мкмоль/с (5 мэкв/ч). При эзофагите может потребоваться снижение секреции до 0,25 мкмоль/с (1 мэкв/ч). Трети больных необходимо принимать препарат 2 раза в сутки. Иногда после улучшения состояния удается снизить его дозу.

В тех  случаях, когда не удается выявить  опухоль или удалить ее, иногда прибегают к проксимальной селективной ваготомии. У некоторых больных это позволяет снизить дозу Н2-блокаторов и даже полностью отменить их.

При выборе метода лечения следует принимать  во внимание клинические проявления болезни. Раньше такие больные погибали в основном от осложнений язвенной болезни . Однако улучшение ранней диагностики и успешная противоязвенная терапия привели к увеличению продолжительности жизни больных, из-за чего все чаще стали проявляться злокачественные свойства гастрином. Примерно половина больных, которым не была удалена гастринома, умирают от прорастания опухолью окружающих тканей и соседних органов. Оптимальный метод лечения - полное удаление опухоли.

Во время  операции следует провести волоконно-оптическую диафаноскопию двенадцатиперстной кишки и латеральную дуоденотомию с тщательным осмотром слизистой. Преимущества интраоперационного УЗИ предстоит выяснить. Полное удаление гастриномы, приводящее к излечению, возможно лишь у 30% больных.

До установления диагноза, уточнения локализации  и размеров опухоли и проведения операции назначают омепразол или лансопразол . При наличии противопоказаний, неоперабельности опухоли или в случае отказа больного от операции эти препараты приходится принимать пожизненно.

Для уменьшения опухолевой массы и сопутствующих  симптомов при гастриномах, склонных к инвазивному росту, пытались применять комбинацию стрептозоцина , фторурацила и доксорубицина . Ремиссия после химиотерапии наблюдается менее чем у 65% больных и никогда не бывает полной. Эффективность интерферона альфа и октреотида также мала.

При неоперабельной гастриноме или наличии метастазов для профилактики образования язв назначают омепразол или лансопразол . Реже проводят гастрэктомию. Влияние гастрэктомии на скорость опухолевой прогрессии не доказано.

 Хирургическое лечение заключается в удалении гастриномы. Данный вид лечения прогностически является наиболее благоприятным. Однако, не всегда удается визуализировать опухоль, либо имеются множественные очаги метаплазии или метастазирование в печень.

 С паллиативной целью ранее применялась операция тотальной гастрэктомия. Однако, в наше время данная операция при гастриноме практически не производится.

 Всем пациентам  с синдромом Золлингера-Эллисона при отсутствии печёночных метастазов или медицинских противопоказаний рекомендовано выполнение хирургической резекции опухоли, что позволяет снизить риск метастазирования первичной опухоли и повысить выживаемость пациентов.