Синдром дефицита внимания

В. Гиперактивность - необязательный признак СНВГ. У  части детей с СНВГ двигательная активность, наоборот, снижена. По мнению ряда авторов, степень двигательной активности влияет на выбор терапии - при СНВГ без гиперактивности психостимуляторы менее эффективны. В дошкольном и раннем школьном возрасте гиперактивные дети непрерывно или импульсивно бегают, ползают, карабкаются. В старшем детском и подростковом возрасте они неусидчивы, постоянно вскакивают и опять садятся, суетливы. Двигательная активность и качественно, и количественно отличается от возрастной нормы. С возрастом гиперактивность часто уменьшается, иногда исчезая вовсе, хотя другие симптомы СНВГ могут оставаться. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим. У них. по-видимому, чаще бывают парциальные задержки развития, в том числе - школьных навыков (см. также п. 1.Г.4). 

Г. Дополнительные признаки. Перечисленные ниже симптомы, по мнению многих авторов, тоже характерны для СНВГ.

Нарушения координации  выявляют примерно в половине случаев  СНВГ. Это могут быть нарушения  тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание. письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом).

Эмоциональные нарушения при СНВГ наблюдают  часто. Эмоциональное развитие ребенка, как правило, запаздывает. что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, нетерпимостью к неудачам.

Отношения с  окружающими. Как правило, нарушены отношения и со сверстниками, и  взрослыми. В психическом развитии дети с СНВГ отстают от сверстников, но стремятся руководить. Поэтому у них мало друзей. Причина одиночества в этом случае другая, чем при тревожных расстройствах и шизоидном складе личности, когда дети боятся общения. Напротив, дети с СНВГ - экстраверты: они ищут друзей, но быстро теряют их. Из-за неприязни со стороны сверстников, из-за стремления верховодить они вынуждены общаться с самыми "покладистыми" или с младшими детьми. Трудно складываются и отношения с взрослыми. На детей страдающих СНВГ, обычные наказания и поощрения не действуют. И родители, и учителя жалуются, что, несмотря на все наказания, ребенок продолжает вести себя плохо. С другой стороны, ни ласка, ни похвала не стимулируют хорошее поведение - более того, поощрения должны быть очень весомыми иначе ребенок будет вести себя хуже. Именно "невоспитуемость" в сочетании с импульсивностью - основной повод обращения родителей к психиатру. Вообще же СНВГ - нередкая причина "плохого поведения". Нелеченный СНВГ - частая причина исключения из школы.

Парциальные задержки развития. Многие дети, страдающие СНВГ, плохо учатся в школе, несмотря на нормальный IQ. Возможные причины - невнимательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Кроме того, у детей с СНВГ часто встречаются парциальные задержки развития, в том числе - школьных навыков (письма, счета, чтения). Их основной признак - несоответствие между реальной успеваемостью и той, которую можно ожидать исходя из IQ. Поскольку и успеваемость, и IQ поддаются измерению, то на их основе можно вывести численный критерий парциальной задержки развития школьных навыков. Обычно таким критерием считают отставание навыков от должных не менее чем на 2 года. Например, четвероклассник с IQ = 100 (то есть соответствующим уровню 4 класса) читает, как второклассник. Парциальные задержки развития школьных навыков наблюдаются не только при СНВГ, но сочетаются с ним очень часто.

В тех случаях, когда при обследовании исключены  расстройства восприятия, психологические  и социальные преграды, низкий интеллект  и плохое преподавание, причина плохой успеваемости - скорее всего, СНВГ (возможно, в сочетании с парциальной задержкой развития школьных навыков). При обследовании неуспевающего ребенка с СНВГ особое внимание уделяют школьным навыкам (при обычном психологическом исследовании их обычно не проверяют).

Поведенческие расстройства при СНВГ наблюдаются часто, но не всегда; кроме того, не у всех детей с поведенческими расстройствами имеется СНВГ.

Другие особенности. У детей с СНВГ чаще бывает ночное недержание мочи, они хуже засыпают, а утром часто бывают сонливы. 

Диагностика 

А. Анамнез. Для постановки диагноза СНВГ необходимы:

1) подробный  анамнез жизни, 

2) данные о  поведении в настоящее время. 

Собирая анамнез, надо стараться не только выявить  основные симптомы СНВГ (изложенные в  этой главе и в DSM-IV), но и выяснить, как вообще рос и развивался ребенок. Полезно составить хронологическую таблицу, в которой была бы отражена последовательность возникновения симптомов (трудностей в отношениях с родителями и других особенностей поведения дома, трудностей в учебе и в общении со сверстниками). Картина болезни в свободном изложении родителей может оказаться неполной поскольку они не знают симптоматику СНВГ и могут недооценивать ее тяжесть. Поэтому врач должен сам направлять ход беседы, акцентируя внимание, как на развитии ребенка, так и на проявлениях болезни. Информацию надо стараться получить от всех, кто знает ребенка (родители, опекуны, учителя). Необходим подробный семейный анамнез (с акцентом на алкоголизм, тики и СНВГ). Следует учитывать также, что наличие всех симптомов СНВГ не обязательно. 

Для диагностики  СНВГ и наблюдения за эффективностью лечения разработаны стандартные  опросники. В США чаще всего используют сокращенную шкалу Коннорса. 

Б. Учеба в  школе и психологическое тестирование. Сведения об успеваемости и поведении  ребенка в школе необходимы. Их можно получить как в очной беседе с учителем, так и в письменном виде или по телефону. Обычно беседу с учителем проводят при согласии родителей. По возможности беседуют также со школьным врачом и медсестрой. Информативных психологических тестов для диагностики СНВГ нет. Как отмечено выше, многие дети с СНВГ плохо учатся в школе, что может быть результатом как поведенческих расстройств, так и парциальной задержки развития. Неуспевающий ученик с подозрением на СНВГ должен пройти тестирование на интеллект (по Векслеровской шкале), а также обычную проверку владения школьными навыками. Значение других тестов на способности к обучению пока невелико. Многие из них предназначены для выявления расстройств восприятия, но не имеют четких критериев нормы. 

В. Неврологическое  исследование нередко проводят по запросу  школы, поскольку неврологические  расстройства - это основание для  перевода неуспевающего ребенка  в специализированный класс. Неврологическая  микросимптоматика - не редкость при  СНВГ. Ее можно рассматривать скорее как проявление еще одной парциальной задержки развития, а не как симптом органического поражения головного мозга. Влияет ли эта микросимптоматика на результаты лечения и прогноз - неизвестно. ЭЭГ диагностического значения не имеет и проводится только при эпилепсии в анамнезе. Если неврологическое обследование проведено более чем на 6-12 мес раньше психиатрического, то оно позволяет лишь подтвердить сроки появления или усугубления симптоматики. 

Г. Как и любой  человек с психическим расстройством, ребенок с СНВГ должен пройти полное общее исследование. 

Д. Социальные условия. Отделить биологические факторы  риска СНВГ от семейных и социальных зачастую невозможно. Если в семье  часты конфликты, то это отнюдь не дает основание исключить СНВГ, объясняя особенности ребенка "семейной обстановкой". Наоборот, частые семейные ссоры должны еще больше насторожить в отношении СНВГ: как уже говорилось, в силу наследственной предрасположенности у родителей больных тоже нередко можно выявить СНВГ, а также алкоголизм и асоциальную психопатию; все это и может быть причиной конфликтов. С другой стороны, хотя тяжелая семейная обстановка сама по себе не вызывает СНВГ, она, безусловно, резко сказывается на психике ребенка. Бывает даже, что окончательно поставить диагноз невозможно до тех пор, пока такая обстановка сохраняется. Как и большинство психиатрических синдромов, СНВГ не имеет патогномоничных признаков. Заподозрить СНВГ можно по данным анамнеза и психологического тестирования. Однако даже полное обследование иногда не позволяет поставить окончательный диагноз. В этих случаях показано пробное назначение психостимуляторов. 

Лечение 

А. Просветительная  работа. Родителям и ребенку (в  понятной для него форме) обязательно  разъясняют смысл предстоящего лечения. Как правило, родители не понимают, что происходит с их ребенком, но его поведение их раздражает. Объясняя все "неправильным воспитанием", они начинают обвинять сами себя и друг друга. Эти обвинения еще больше усиливаются после общения с малоинформированным врачом, не знающим о наследственной природе СНВГ и относящим заболевание ребенка целиком на счет ошибок родителей. 

Почти всегда родители не знают, что делать с ребенком, и разногласия по этому поводу приводят к новым конфликтам. Необходимо объяснить им причины поведения ребенка. Оно во многом обусловлено врожденными особенностями психики (это, в частности, нарушения внимания), изменить которые родители не могут. Но некоторые симптомы (непослушание, чувство противоречия) возникают или усиливаются именно в результате неправильного воспитания, и устранять их родители должны. Таким образом, задачи просветительной работы здесь такие же, как при умственной отсталости: помочь родителям разобраться в поведении ребенка, развеять иллюзии, объяснить, на что реально можно надеяться и как вести себя с ребенком. Необходимо обсудить общие и частные вопросы воспитания, познакомить родителей с методами вознаграждения, поведенческой психотерапии и т.п. Эффективность этих методов при СНВГ до конца не выяснена, но, как показали последние исследования, использовать их целесообразно. 

Имеются специальные  организации поддержки родителей, дети которых страдают СНВГ (Ассоциация помощи детям с нарушениями внимания и другие). 

Б. Условия обучения. Если ребенку трудно учиться в обычном классе, его переводят в специализированный класс. Как уже сказано, причины плохой успеваемости детей с СНВГ - невнимательность и отсутствие упорства (основные признаки синдрома), иногда в сочетании с парциальными задержками развития школьных навыков. Симптомы СНВГ можно уменьшить с помощью медикаментозного лечения, но препаратов для лечения задержек развития нет. Тогда ребенку может помочь только обучение в особых условиях, соответствующих его возможностям. В случае парциальных задержек развития школьных навыков это может быть класс коррекции, в случае низкой успеваемости при нормальном интеллекте и отсутствии задержек развития - класс для догоняющих. К сожалению, возможностей для специализированного обучения неуспевающих становится все меньше, так как по экономическим и политическим причинам финансирование системы образования непрерывно сокращается. 

В. Медикаментозное  лечение эффективно примерно в 75-80% случаев. Однако его действие, хотя и выраженное, все же симптоматическое. Поэтому медикаментозное лечение у детей проводят годами, при необходимости продолжая его в юношеском и во взрослом возрасте. То что медикаментозное лечение не позволяет излечить СНВГ, не должно умалять его роли: есть множество других хронических психиатрических и соматических заболеваний, при которых эффективна только многолетняя терапия. Подавление симптомов СНВГ облегчает как интеллектуальное, так и социальное развитие ребенка. Лечение в большинстве случаев заканчивают уже в подростковом возрасте. 

Медикаментозное лечение у детей вообще и у детей с СНВГ в частности подчиняется нескольким принципам. Первый - подбор дозы исходя из объективного эффекта, а не из ощущений больного. Поэтому необходимо слежение за поведением ребенка со стороны родителей и учителей. Для количественной оценки изменений поведения часто используют стандартные шкалы. Нет единого мнения о том, как давать препараты: только в дни учебы или также в выходные дни и во время каникул. В большинстве случаев ребенку с СНВГ трудно не только учиться, но и общаться с родителями и сверстниками; медикаментозная же терапия может помочь и здесь. Поэтому если нормализация отношений с окружающими существенно ослабляет психологическое напряжение ребенка, то медикаментозное лечение, безусловно, показано и вне школы. Если оно эффективно, то необходимо через определенные промежутки времени делать пробные перерывы в лечении, чтобы выяснить, может ли ребенок обойтись без препаратов. Первый такой перерыв желательно устроить летом, когда психологическая нагрузка на ребенка меньше. Если он проходит успешно, то можно временами прерывать терапию и в течение учебного года. Если ребенок получает психостимуляторы (самое распространенное средство при СНВГ), то важно наблюдать за его поведением тогда, когда их действие еще не закончилось. Дело в том, что эффект психостимуляторов кратковременен (за исключением пролонгированных форм). Назначают же их обычно утром и в полдень, поэтому если родители видят ребенка только во второй половине дня, то они могут не заметить улучшения в поведении и, таким образом, ошибочно счесть препарат неэффективным. Кроме того, в некоторых школах внутренний распорядок таков, что детям не удается получать психостимуляторы в течение дня. Поэтому в ряде случаев показаны пролонгированные формы. 

1. Психостимуляторы  не только успокаивают ребенка, но и влияют на многие другие симптомы СНВГ. Повышается способность к сосредоточению, дети легче переносят неудачи, становятся более устойчивыми эмоционально, более чуткими к родителям и сверстникам, налаживаются отношения с окружающими. Может резко улучшиться психическое развитие. В настоящее время используют амфетамины (дексамфетамин, метамфетамин), метилфенидат и пемолин. Как правило, вначале назначают метилфенидат или амфетамин, так как пемолин реже бывает эффективным. Эффективность амфетаминов и метилфенидата примерно одинакова. Однако индивидуальная чувствительность к ним может быть различной, и поэтому если один из этих препаратов оказывается эффективным, но недостаточно, то переходят на другой. Преимущество амфетаминов - большая длительность действия и наличие пролонгированных форм. Последние можно принимать один раз в сутки, избегая тем самым дневного приема. Это бывает очень важно: рассчитывать на то, что ребенок будет принимать препарат сам, можно не всегда, а участие медсестры или учителя привлекает внимание остальных учеников и смущает ребенка. Метилфенидат принимают 2-3 раза в сутки: утром, в полдень и, по возможности, после школы. Схемы лечения, обеспечивающие равномерное действие метилфенидата в течение дня, пока не разработаны. Одна из сложностей заключается в том, что слишком поздний дневной прием препарата может нарушить сон. Метилфенидат принимают не менее чем за полчаса до еды. Промежутки между приемами определяют эмпирически, обычно они составляют 2,5-6 ч. У взрослых, страдающих СНВГ, эффект метилфенидата обычно укорочен до 2-3 ч. Амфетамины действуют длительнее, поэтому их можно давать только утром и в полдень, либо - при использовании пролонгированных форм - 1 раз в сутки. В настоящее время создан препарат метилфенидата с медленным высвобождением (Риталин SR). Однако его выпускают только в дозировке 20 мг, и, по многочисленным сообщениям, он действует не дольше, чем обычный метилфенидат в таблетках. По сравнению с пемолином и амфетаминами метилфенидат чаще оказывает седативное действие. Иногда родители жалуются, что при передозировке метилфенидата дети становятся "как загипнотизированные".