Шпаргалка по "Медицина"

4 Клинические симптомы внутренних  кровотечений. Гемоторакс, гемоперикард, гемоперитонеум, гемартроз. Их лечение. Внутреннее кровотечение. При травматическом повреждении или развитии патологического процесса в области сосуда наблюдается внутреннее кровотечение. Клиническая картина складывается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков. При остро развившемся малокровии наблюдаются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, потемнение в глазах, го

ловокружение, жажда, сонливость, может наступить обморок. Пульс частый – 120—140 в минуту, АД понижено. При медленном кровотечении признаки кровопотери развиваются постепенно. Скопление крови в брюшной полости – гемоперитонеум. На фоне кровопотери определяются местные признаки. Живот ограниченно участвует в дыхании, болезненный, мягкий, иногда определяется легкая мышечная защита. В отлогих местах живота выявляется притупление перкуторного звука, у женщин может наблюдаться вы

пячивание заднего  свода влагалища,   при одновременном разрыве полого органа местные признаки кровотечения будут маскироваться симптомами развивающегося перитонита. Скопление крови в плевральной полости – гемоторакс – обусловлено кровотечением в связи с травмой грудной клетки и легких. При малом гемотораксе кровь обычно заполняет только синусы плевральной полости, при среднем она достигает угла лопатки, при тотальном – занимает всю плевральную полость. Клиническая картина:  беспокойство,

боль в груди, одышка, бледность и цианоз кожи, кашель, иногда с кровью, учащение пульса и понижение АД. При перкуссии  определяется тупой звук; голосовое дрожание и дыхание ослаблены. При инфицировании гемоторакса развивается тяжелое осложнение – гнойный плеврит. Лечение плевральными пункциями, при развитии большого гемоторакса показана экстренная торакотомия с перевязкой сосуда или ушиванием раны легкого. Гемоперикард – скопления крови в околосердечной сумке – скопление 400—500 мл

крови угрожает жизни  больного. Отмечаются беспокойство больного, боль в области сердца, испуганное выражение лица, одышка, тахикардия, частый слабого наполнения пульс. АД понижено. При нарастании количества крови в перикарде наступает опасное осложнение – тампонада сердца. Лечение: Консервативное (покой, холод), пункции перикарда. В тяжелых случаях осуществляется экстренная операция и устраняются причины кровотечения. Гемартроз – скопление крови в полости сустава. Функция сустава ограничена,

контуры его сглажены, определяется флюктуация, а при повреждении коленного сустава – баллотирование надколенника. Пункция сустава является как диагностической, так и лечебной манипуляцией.

9 Выявление источника при скрытых  и внутренних кровотечениях: показания  к различным инструментальным  методам исследования в зависимости  от клинических проявлений кровотечения. К скрытым кровотечениям относятся кровотечения без клинических признаков: из язв желудка и двенадцатиперстной кишки (для диагностики можно выявить исследование кала на скрытую кровь). Внутренние кровотечения могут происходить как в полости, так и в ткани. Кровоизлияния – частный  вид кровотеч  при

кот  кровь  накапливается  в  тканях. Виды  кровоизлияния: 1 – гематома – скопление свернувщейся крови. 2 – геморрагическое пропитывание – кровоизлияние при сохранение тканевых элементов   Кровоизлияния в ткани являются результатом пропитывания последних кровью с образованием припухлости. Массивные кровоизлияния могут сопровождаться расслоением ткани с образованием искусственной полости, наполненной кровью – гематомы. Кровотечения в серозные полости – плевральную, брюшную  ред

ко останавливаются самопроизвольно, кровь утрачивает способность к свертыванию, вследствие выпадения из крови фибрина, процесс тромбообразования нарушается. Если кровотечение происходит в просвет полых органов источник кровотечения определить трудно. Так, выделение крови через рот может быть обусловлено кровотечением из легких, трахеи, глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Имеют значение цвет крови: пенистая алая кровь – признак легочного кровотечения, рвота “кофейной гу

щей” - желудочного  или дуоденального. Черный  стул (мелена) – признак кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гематурия – признак кровотечения из почки или мочевыводящих путей. С учетом предполагаемой локализации кровотечения для выявления его источника выбирают специальные методы исследования: зондирование желудка и пальцевое исследование прямой кишки, эндоскопические методы – бронхоскопия при заболеваниях легких, эзофагогастродуодено-, ректоромано- и колоноско

пия – при желудочно-кишечных кровотечениях; цистоскопия – при поражении мочевыводящей системы и др. Важное значение имеют УЗИ, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования, особенно для определения скрытых кровотечений, протекающих с незначительными или нехарактерными проявлениями. Сложна диагностика кровотечений в замкнутые полости тела: полость черепа, спинномозговой канал, грудную и брюшную полости, перикард, полость сустава. Эти кровотечения характеризуются

определенными признаками скопления жидкости в полости и общими симптомами кровопотери.

14. Окончательная остановка кровотечений механическими и физическими методами, использование этих методов с помощью современной аппаратуры. Методы окончательной остановки кровотечения делятся на 4 группы: 1) механические, 2) физические, 3) химические и биологические, 4) комбинированные. Механические методы. 1 – Перевязка сосуда в ране – является наиболее надежным способом остановки кровотечения. Для его осуществления выделяют центральный и периферический концы кровото

чащего сосуда, захватывают их кровоостанавливающими зажимами и перевязывают. 2 – Перевязка сосуда на протяжении – применяется, если невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране. Поврежденные сосуды небольшого калибра можно захватить кровоостанавливающим зажимом и произвести закручивание сосуда. Иногда при наличии небольших ран и повреждений сосудов мелкого калибра можно произвести тампонаду раны (тампонада носа, матки). При кровотечениях из сосудов, которые

трудно или  невозможно перевязать, используют клипирование – зажим сосудов серебряными клипсами. Методы искусственной эмболизации сосудов – под рентгенологическим контролем в кровоточащий сосуд проводят катетер, а по нему — эмболы, закрывающие просвет сосуда, В качестве эмболов используют силикон, полистирол, желатина. Основное показание к наложению сосудистого шва – необходимость восстановления проходимости магистральных артерий. Сосудистый шов должен быть высоко

герметичным не должен нарушать ток крови в просвете сосуда должно находиться как можно  меньше шовного материала. Различают  шов ручной и механический. При  наличии в стенке большого дефекта, применяют заплаты из биологического материала (фасция, стенка вены, мьшщы). В качестве трансплантатов используют ауто- и аллотрансплан-таты артерий или вен, широко применяют протезы из синтетических материалов. Физические методы. Термические способы – при диффузном кровотечении из костной ра

ны к ней  прикладывают салфетки, пропитанные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Прикладывание пузыря со льдом при подкожных гематомах, глотание кусочков льда при желудочном кровотечении широко применяются в хирургии. Диатермокоагуляция – основанная на применении переменного тока высокой частоты, — Основное условие применения  — сухость раны, а при ее проведении не следует доводить ткани до обугливания.  Лазер применяют для остановки кровотечения у больных с

желудочным кровотечением  (гемофилия), при онкологических операциях. Криохирургия — методы лечения с местным применением холода при операциях на богато васкуляризованных органах (мозг, печень, почки).

15 Остановка кровотечений химическими  и биологическими методами. Резорбтивные  и  местные гемостатичсские  препараты. Химические и биологические методы: кровоостанавливающие вещества делятся на средства резорбтивного и местного действия. Гемостатические вещества общего резорбтивного действия широко используются при внутренних кровотечениях. Наиболее эффективно прямое переливание крови, целесообразно также переливание свежеконсервированной крови малыми дозами (100—150 мл),

плазмы, тромбоцитной массы, фибриногена, протромбинового  комплекса, антигемофильного глобулина, криопреципитата и др. Используются ингибиторы фибринолиза, обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови. Применяются как биологические антифибринолитические препараты (трасилол, контрикал, инипрол), так и синтетические (S-аминокапроно-вая кислота, амбен). Дацинон, этамзилат – препараты, ускоряющие образование тромбопластина, они нормализуют проницаемость сосуди

стой стенки, улучшают микроциркуляцию.  нормализующих  проницаемость сосудистой стенки, применяют  рутин, аскорбиновую кислоту, карбазохром.  Викасол – аналог витамина К. используется при понижением содержания в крови протромбина. Применение препаратов кальция в качестве кровоостанавливающего средства только в случае переливания массивных доз цитратной крови, Гемостатические вещества местного действия. биологический тампон – мышечную ткань или сальник в виде свободного лоскута или

лоскута на ножке. применение фибринной пленки, биологического антисептического тампона, гемостатической коллагеновой губки. -используют для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений из костей, мышц, паренхиматозных органов, для тампонады синусов твердой мозговой оболочки.  Тромбин – из плазмы крови доноров, способствует переходу фибриногена в фибрин. Перед употреблением его растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия. Раствором препарата пропитывают  салфетки или

гемостатическую губку, которые накладывают на кровоточащую поверхность. Комбинированные методы. распространены окутывание мышечной тканью или смазывание клеем сосудистого шва, одновременное применение при паренхиматозном кровотечении различного вида швов, биологических тампонов и др. Для остановки кровотечения, вызванного действием лекарственных препаратов, используют нативную или свежезамороженную плазму, при передозировке антикоагулянтов непрямого действия — викасол

(витамин К), при  передозировке гепарина -протамина  сульфат, для инактивации фибринолитических препаратов – S-аминокапроновую кислоту, трасилол.

3 Исходы  острой кровопотери. Особенносги течения геморрагичсского шока. Сроки количественной и качественной нормализации крови при остановленном кровотечении. Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока. Острая кровопотеря вследствие снижения ОЦК может привести к геморрагическому шоку, развитие которого возможно при кровопотере, равной 20—30% ОЦК. В основе шока лежат расстройства центральной и периферической гемодинамики вследствие ги

поволемии. При  тяжелой массивной кровопотере в результате расстройства гемодинамики, наступают парез капилляров, децентрализация кровотока, и шок может перейти в необратимую стадию. В этом случае гипотония продолжается более 12 ч, комплексная терапия неэффективна, возникает полиорганная недостаточность. При увеличении кровопотери развивается ацидоз, происходят резкие нарушения в системе микроциркуляции, возникает агрегация эритроцитов в капиллярах. Олигурия (уменьшение количества

мочи) вначале  имеет рефлекторный характер, в стадии декомпенсации она переходит в анурию, развивающуюся вследствие нарушения почечного кровотока. Объективные симптомы: бледность и влажность кожи, осунувшееся лицо, частый и малый пульс, учащение дыхания, в тяжелых случаях дыхание типа Чейна—Стокса, понижение ЦВД и АД. Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость. Однако при медленном истечении крови клиниче

ские проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови. Лечение: может предупредить развитие геморрагического шока: до определения группы крови больного 1 – введению кровезаменяюших жидкостей, применение которых основано на том, что потеря плазмы  переносятся   тяжелее, чем потеря эритроцитов. 2 – низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови. 3 - Переливание крови только при содержании Нв ниже 80 г/л. 4 – инфузии

эритроцитной  массы; 5 – Ацидоз корригируется введением гидрокарбоната натрия, трисамина, лаксатола. 6 – Показана кислородотерапия, особенно эффективна гипербарическая оксигенация, применяемая после остановки кровотечения.

20 Система  Rh-Hr, роль отдельных факторов системы в иммунной совместимости крови. Система Rh-фактора представлена 6 антигенами (D, d, С, с, Е, е). У 85% людей в эритроцитах содержится Rh-антиген D, и этих людей считают резус-положительными, 15% людей относятся к резус-отрицательным — в их эритроцитах этого антигена нет. Антиген D обладает наиболее выраженными антигенными свойствами. Если в кровь резус-отрицательного человека попадает Rh-антиген (как это может быть при перелива

нии резус-положительной  крови или во время беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом), в его организме вырабатываются антитела к Rh-фактору. При повторном попадании Rh-антитена в кровь уже сенсибилизированного человека (переливание крови, повторная беременность) развивается иммунный конфликт. У реципиента это проявляется гемотрансфузионной реакцией, вплоть до шока, а у беременных женщин может привести к смерти плода и выкидышу или рождению

ребенка, страдающего  гемолитической болезнью. В связи  с этим для переливания следует  использовать кровь, строго одноименную по Rh-фактору, с учетом пробы на резус-совместимость крови донора и реципиента. правилом трансфузиологии необходимо переливать только одногруппную (по системе АВО) и однорезусную кровь.   Первое переливание резус+ к резус- может протекать без осложнений , но появятся АТ .  Первое переливание резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту, не сенси

билизированному ранее, может протекать без явлений  несовместимости, но приведет к образованию антител. Переливание резус-отрицательной женщине, сенсибилизированной во время беременности резус-положительным плодом, приведет к резус-несовместимости. При переливании резус-отрицательной крови резус-положительным реципиентам не исключается выработка антител на слабые антигены системы Rh-фактора, содержащиеся в переливаемой крови. Лица с резус-отрицательной кровью од

новременно являются положительными по Rh-антигену, это следует учитывать при переливании резус-отрицательной крови резус-положительному реципиенту, так как можно вызвать сенсибилизацию реципиента и создать опасность посттрансфузионных осложнений, если реципиент резус-отрицательный.

31 Кровозаменители,  обеспечивающие функцию транспорта  кислорода. История развитая вопроса.  Преимущества и недостатки по сравнению с эритроцитарной массой. Кровезамещающгй жидкостью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови. Переносчики кислорода: К этой группе относятся производные перфторуглеродов (перфторан, перфукал) и препараты растворимого гемоглобина. Их

называют “искусственной кровью”. Они обладают свойством обратимо связывать кислород. Вопросы, связанные с их клиническим применением, до конца не выяснены: недостаточно исследованы их фармакокинетика, выведение из организма. Препараты не лишены токсичности. Перфторан – голубая кровь, но она химически инертна. Перфтораны проникают в кровь даже через тромбозы. Источники получения цельной человеческой крови и ее компонентов небезграничны. Смеси различных кровезамещающих жидкостей

или последовательное их применение могут воздействовать на организм комплексно.Кровезамещающие жидкости должны отвечать следующим требованиям:1)  быть  схожими  по  физико-химическим свойствам с плазмой крови; 2)  полностью выводиться из организма или метаболи-зироваться ферментными системами; 3)  не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;4)  не оказывать токсического действия на органы и ткани; 5)  выдерживать стерилизацию, в течение длительного срока сохра

нять свои физико-химические и биологические свойства. Трансфузионную терапию в экстренных ситуациях Использование донорской крови приводит к потере 20—30 мин (время, необходимое для определения групп крови, проб на совместимость и др.). Кроме того, при шоке и выраженном дефиците ОЦК происходит нарушение капиллярного кровотока, причинами которого являются увеличение вязкости крови, агрегация форменных элементов и микротромбооб-разование. Указанное расстройство микро

циркуляции усугубляется трансфузией донорской крови. В связи с этим начинать трансфузионную терапию при шоке и даже при кровопотере следует с внутривенного введения противошоковых кровезаменителей — полиглюкина и реополиглюкина.

30 Кровезаменители,  регулирующие водно-солевой обмен и кислотно-основное состояние. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния: 1 – Солевые растворы — изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рин-гера, лактосол. 2 – Буферные растворы — раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина. Кровезамещающгй жидкостью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови.

Электролитные растворы – вводят с целью восстановления и поддержания осмотического  давления в интерстициальном пространстве. Электролитные растворы улучшают реологические свойства крови, восстанавливают микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжелых интоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточных пространств в кровеносное русло, что способствует дефициту жидкости в интерстициальном пространстве. Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную

массу, легко проникают  через стенку капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объем жидкости. целесообразно применять их вместе с коллоидными растворами. Изотонический раствор хлорида натрия представляет собой 0,9% водный раствор хлорида натрия. можно за сутки вводить до 2 л препарата. Он быстро покидает кровяное русло, поэтому его эффективность при шоке и кровопотере незначительна. Применяют в комбинации с переливанием крови, кровезамещающих растворов

противошокового действия. Раствор Рингера—Локка: Состав препарата: хлорида натрия 9 г, гидрокарбоната натрия 0,2 г, хлорида кальция 0,2 г, хлорида калия 0,2 г, глюкозы 1 г, бидистиллированной воды до 1000 мл. применяют для лечения шока, а также для восполнения кровопотери в сочетании с трансфузиями крови, плазмы, кровезамещающих жидкостей гемодинамического действия. Лактасол: Состав препарата: хлорида натрия 6,2 г, хлорида калия 0,3 г, хлорида кальция 0,16 г, хлорида магния 0,1 г, лакта

та натрия 3,36 г, дистиллированной воды до 1000 мл. Лактат натрия, включенный в состав раствора, превращается в организме в гидрокарбонат натрия. Препарат способствует восстановлению кислотно-основного состояния организма и улучшению гемодинамики.  В качестве регуляторов кислотно-основного состояния применяют 5—7% раствор гидрокарбоната натрия и 3,66% раствор трисамина.

6 Принципы  лечения больных с наружными и внутренними кровотечениями: первая помощь, транспортировка, диагностика и лечение в стационаре. Наружное кровотечение. Основным признаком наличия раны является наружное кровотечение. Цвет крови при этом бывает разным: алый — при артериальном, темно-вишневый — при венозном   Кровотечение из аорты, бедренной подмышечной артерии. Повреждение крупных вен может быстро вызвать летальный исход. При повреждении крупных вен шеи и

грудной клетки возможна воздушная эмболия. Внутреннее кровотечение. При травматическом повреждении или развитии патологического процесса в области сосуда наблюдается внутреннее кровотечение. Скопление крови в брюшной полости – гемоперитонеум. Лечение –операция лапаротомия с ревизией органа брюш полости и остановки кровотечения. Скопление крови в плевральной полости – гемоторакс – обусловлено кровотечением в связи с травмой грудной клетки и легких. Лечение плевральными пункциями,

при развитии большого гемоторакса показана экстренная торакотомия с перевязкой сосуда или ушиванием раны легкого. Гемоперикард – скопления крови в околосердечной сумке – консервативного лечение (покой, холод), пункции перикарда; в тяжелых случаях осуществляется экстренная операция и устраняются причины кровотечения. Гемартроз – скопление крови в полости сустава. Лечение – пункция сустава – является как диагностической, так и лечебной манипуляцией. Если кровотечение происходит в просвет полых

органов источник такого кровотечения определить трудно. Так, выделение крови через рот может быть обусловлено кровотечением из легких, трахеи, глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. имеют значение цвет крови: пенистая алая кровь — признак легочного кровотечения, рвота “кофейной гущей” — желудочного или дуоденального. Черный  стул (мелена) признаком кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, Гематурия — признак кровотечения из почки или мочевыводящих

путей. С учетом предполагаемой локализации кровотечения для выявления его источника выбирают специальные методы исследования: зондирование желудка и пальцевое исследование прямой кишки, эндоскопические методы — бронхоскопия при заболеваниях легких, эзофагогастродуодено-, ректоромано- и колоноскопия — при желудочно-кишечных кровотечениях; цистоскопия — при поражении мочевыводя-щей системы и др. Важное значение имеют УЗИ, рентгенологические и радиоизотопные методы иссле

дования, особенно для определения скрытых кровотечений, протекающих с незначительными или нехарактерными проявлениями. Сложна диагностика кровотечений в замкнутые полости тела: полость черепа, спинномозговой канал, грудную и брюшную

8 Понятие  о физиологическом гемостазе.  Механизмы формирования сгустка;  первичный и вторичный гемостаз. Виды нарушения гемостаза. Понятие о синдроме ДВС. Кровотечение из мелких артерий и вен, а также из капилляров в большинстве случаев прекращается самопроизвольно. Одной из важных защитных систем организма является свертывающая система крови. Спонтанный гемостаз в ряде случаев позволяет организму справиться с кровотечением самостоятельно. Гемостаз – сложный биохимический

и биофизический  процесс, в котором участвуют кровеносный сосуд и окружающие его ткани, тромбоциты и плазменные факторы свертывающей и противосвертывающей системы крови. Сокращение гладких мышечных клеток сосуда  в зоне  повреждения, нарушенный эндотелий создает место для образования тромба; изменение гемодинамики, замедление кровотока делают возможным процесс тромбообразования, а тромбопластин поврежденного сосуда и окружающих тканей принимает участие в процессе свер

тывания крови. Из поврежденного сосуда, обнажение  коллагена, накопление активных биохимических  веществ обеспечивают адгезию тромбоцитов  к стенки сосуда. Агрегированные тромбоциты вместе с тромбином и фибрином образуют тромбоцитарный сгусток – поверхность для последующего тромбообразования с участием свертывающей системы крови.  В 1-ю фазу свертывание происходит с участием плазменных факторов (VIII, IX, XI, XII фактор Хагемана) и тромбоцитов крови — образуется кровяной тромбо

пластин.  в присутствии ионов Са переводит протромбин в тромбин (2-я фаза связывания), а тромбин в присутствии XIII фактора переводит фибриноген в фибринполимер (3-я фаза); процесс образования сгустка заканчивается с формированием тромба. Тем самым обеспечивается гемостаз, и кровотечение из мелких сосудов надежно останавливается. Весь процесс тромбообразования происходит очень быстро — в течение 3—5 мин, а такие процессы, как адгезия тромбоцитов, переход протромбина в тромбин, образование фибри

на, занимают несколько  секунд. При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) Образование множественных сгустков и тромбов в сосудах приводит к истощению факторов свертывания крови, что вызывает нарушение ее свертываемости, гипокоагуляцию и кровотечения: кровоточивость тканей во время операции, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку на месте инъекций, на месте пальпации. Причинами ДВС-синдрома

могут быть шок, сепсис, массивные травматические повреждения, множественные переломы, травматический токсикоз (синдром раздавливания), массивные гемотрансфузии, массивные кровотечения и др.Нарушения в свертывающей системе крови и, как следствие, кровотечения.

27 Кровезаменители  гемодинамического действия. Основной  принцип фармакологического эффекта.  Показания к применению. Кровезамещающей жидкостью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови. Гемодинамические кровезаменители (противошоковые): 1 – Низкомолекулярные декстраны — реополиглюкин, реоглюман, ломодекс. 2 – Среднемолекулярные декстраны — полиглюкин,

полифер, макродекс. 3 – Препараты желатина — желатиноль. 4 – Препараты на основе оксиэтилкрахмала — плазмостерил, оксиамал, волекам. Способствуют повышению ОЦК и тем самым восстановлению уровня кровяного давления. Они способны длительно циркулировать в кровеносном русле и привлекать в сосуды межклеточную жидкость. Эти свойства используются при шоке, кровопотере. Низкомолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее

выделяются почками, унося избыточную жидкость. Полиглюкин — обеспечивающего нормальное коллоидно-осмотическое давление в крови человека. 6% раствор декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия; рН 4,5—6,5. во флаконах по 400 мл. Хранится при температуре от —10 °С до +20 °С. способностью увеличивать и поддерживать ОЦК за счет притягивания в сосудистое русло жидкости из межтканевых пространств и удержания ее благодаря своим коллоидным свойствам (гемодилюция). нормализует АД и

ЦВД, улучшает кровообращение циркулирует в сосудистом русле 3—4 сут;  Показания к применению: 1) шок (травматический, ожоговый, операционный); 2) острая кровопотеря; 3) острая циркуляторная недостаточность при тяжелых интоксикациях  4) обменные переливания крови при нарушениях гемодинамики. Применение препарата не показано при травме черепа и повышении внутричерепного давления, продолжающемся внутреннем кровотечении. Реополиглюкин — 10% раствор низкомолекулярного декстрана

в изотоническом  растворе хлорида натрия. Способен увеличивать ОЦК, способствует ликвидации стаза крови, уменьшению ее вязкости и усилению кровотока, улучшает микроциркуляцию. применять при интоксикациях. Показания те же, кроме того для профилактики и лечения тромбоэмболической болезни, острой почечной недостаточности.Противопоказанием для его применения являются хронические заболевания почек. Желатиноль — 8% раствор желатина в изотоническом растворе хлорида натрия.

увеличивает ОЦК. разжижает кровь , улучшать микроциркуляцию. противопоказаниями служит острый и хронический нефрит. Плазмостерил, волекс и  волекам, оксиамал представляют собой растворы оксиэтилированного крахмала. В крови расщепляются амилазой, обладают коллоидными свойствами, дают выраженный гемодинамический эффект.

24 Методы  гемотрансфузии. Способы прямой  гемотрансфузии. Консервированная донорская кровь, виды консервации и стабилизации. Понятие "свежей крови". В настоящее время используются следующие методы переливания крови: 1) переливание консервированной крови (непрямое переливание);2) прямое переливание крови; 3) обменные переливания;4) аутогемотрансфузия. Прямое переливание крови – Непосредственное переливание крови от донора реципиенту применяют редко. Показаниями к не

му служат: 1) длительные, не поддающиеся гемостатической  терапии кровотечения у больных, страдающих гемофилией; 2) нарушения свертывающей системы крови (острый фибринолиз, тромбоцитопе-ния, афибриногенемия) после массивной гемотрансфузии и при заболеваниях системы крови; 3) травматический шок III степени в сочетании с кровопотерей более 25-50% ОЦК и отсутствием эффекта от переливания консервированной крови.    перед переливанием определяют групповую и резус-принадлежность

доноров и реципиента, проводят пробы на групповую совместимость  и по Rh-факто-ру, биологическую пробу в начале переливания. Используют 20—40 шприцев емкостью 20 мл, иглы с резиновыми трубками, зажимов Бильрота. набирает в шприц кровь из вены донора, пережимает резиновую трубку вливает кровь в вену больного В первые 3 шприца перед переливанием набирают по 2 мл 4% раствора цитрата натрия для предупреждения свертывания крови, и кровь из этих шприцев вводят медленно (один шприц за 2 мин).

Консервированная  кровь – Готовят с применением   цитрат натрия, который связывает ионы кальция и предупреждает свертывание крови, роль консерванта — глюкоза, сахароза и др. В состав консервирующих растворов входят антибиотики, глюкоза. Консерванты добавляют в соотношении с кровью 1:4. Хранят при температуре 4-6 °С.     целью остановки кровотечения переливают кровь со сроком хранения не более 2—3 сут, с целью иммунокоррекции — не более 5—7 сут. При острой кровопотере, острой гипоксии целесооб

разно использовать кровь небольших (3-5 дней) сроков хранения. Свежецитратная кровь – В качестве стабилизирующего раствора используют 6% раствор цитрата натрия в соотношении с кровью 1:10. такая кровь используется непосредственно после заготовки или в ближайшие часы. Виды консервации:замораживание эритроцитов , использование консервирующего растворов, центрифугирование, хранят в холодильнике.

7 Хроническая  постгеморрагическая анемия. Клинические  проявления. Диагностика. Принципы  печения. Критерии эффективности  лечения. Постгеморрагическая анемия может быть острой и хронической. Острая постгеморрагическая анемия. Причины: Массивное кровотечение при язве желудка, разрыве маточной трубы, ветви легочной артерии, аневризмы аорты. Патогенез. В патогенезе основных клинических проявлений острой кровопотери основную роль играет быстрое уменьшение общего объема

крови – плазмы и эритроцитов, что ведет к  острой гипоксии. Наблюдаются одышка и сердцебиение как выражение компенсаторных реакций. В крови повышается уровень катехоламинов. В результате гипоксии повышается содержание эритропоэтина, который стимулирует пролиферацию чувствительных к нему клеток костного мозга, в периферической крови появляются ретикулоциты. Патологическая анатомия: Отмечается бледность кожных покровов и внутренних органов — острое малокровие. Костный мозг

плоских костей бледно-красный. Хроническая постгеморрагическая анемия. Причины: Длительная кровопотеря при опухолях, расширенных геморроидальных венах, при кровотечениях из полости матки, язвы желудка, гемофилии, выраженном геморрагическом синдроме. Патогенез. В патогенезе хронической постгеморрагической анемии большое значение имеет нарастающий дефицит железа, поэтому эту анемию в настоящее время относят к железодефи-цитным. Патологическая анатомия: Бледность кожных покровов, малокровие внутренних органов, жировая

дистрофия миокарда, печени, выраженный геморрагический синдром, костный мозг плоских и трубчатых костей красный, имеются очаги экстрамедуллярного кроветворения. Лечение: оперативное (удаление язв) + препараты железа, кровозаменяющие жидкости, альбумин, протеины, факторы свертывания крови, цельная кровь, эроцитарные массы.

28 Кровозаменители  дезинтоксикационного действия. Механизмы, фармакологического действия. Показания к применению. Кровезамещающей жидкостью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови. Дезинтоксикационные кровезаменители: 1 – Низкомолекулярный поливинилпирролидон — гемодез. 2. Низкомолекулярный поливиниловый спирт — полидез. Гемодез — 6% раствор низкомолеку

лярного поливинилпирролидона на сбалансированном растворе электролитов. Выпускается во флаконах 100, 200 и 400 мл. Хранится при температуре от 0 до +20 °С. Срок годности 5 лет. Гемодез обладает хорошей адсорбционной способностью: связывает циркулирующие в крови токсины, в том числе и бактериальные, частично нейтрализует их и выводит с мочой. Ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах, при интоксикациях. Благодаря улучшению капиллярной перфузии препарат способен удалять токсины из тка

ней. Средняя разовая  доза гемодеза — 400 мл. Скорость введения — 40—50 капель в минуту. Показаниями - тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, сопровождающиеся гаойнорезорбтивной лихорадкой, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь, послеоперационные и посттравматические состояния. Полидез — 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. Выпускают во флаконах 100, 200 и 400 мл. Хранят при температуре не ниже +10 °С. Механизм действия и

показания к применению те же, что для гемодеза. Разовая доза — 250 мл. Препарат вводят дважды с интервалом несколько часов, скорость введения — 20—40 капель в минуту. Противопоказаниями для применения гемодеза и полидеза служат тромбофлебиты, тромбо-эмболическое состояние (из-за опасности эмболии).

11 Нарушение  микроциркуляции и функции органов  при геморрагическом шоке. Контроль  и оценка течения шока (малая  программа контроля). Шок - остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксией тканей. Геморрагический шок обусловлен кровотечением, острой кровопотерей. В основе геморрагического шока лежит уменьшение ОЦК,

гиповолемия и  вследствие этого – расстройство кровообращения. Причина развития гиповолемии заключается в уменьшении ОЦК относительно объёма внутрисосудистого русла. Гиповолемия может быть абсолютной и относительной. При абсолютной гиповолемин уменьшается ОЦК без существенного изменения объема сосудов (кровопотеря, чрезмерные по объёму потери жидкости естественным путём). При относительной гиповолемии ОЦК не изменяется, но объём сосудов (преимущественно за счёт крупных ве

нозных сосудов) резко увеличивается. Возникающее несоответствие объёмов приводит к относительной гиповолемии. Пусковым фактором сердечно-сосудистых расстройств при гнповолемическом шоке является снижение ЦВД и давления наполнения сердца, что приводит к снижению УОС (ударного объема сердца), а значит и МОС (минутного объема сердца). В результате гемодннамическнх нарушений происходит снижение АД. Малая диагностическая программа при шоке, включает 5 параметров, которые могут быть исследованы в любом отделении, независимо

от его профиля: АД, ЦВД при катетеризации центральной  вены (М = 6 - 12 см водного столба), частота дыхания, почасовой диурез (30,0 в час), оценка кровотока в коже (цвет, температура, наполнение капилляров). Специализированная диагностическая программа шока проводится в условиях отделения реанимации и включает исследования: гемодинамики специальными методиками; состояние микроциркуляции; системы свёртывания крови; функции дыхания; функции

мочевыделення; КЩС  и биохимических показателей крови.

19 Понятие  об экстраагглютининах. Несовместимость крови донора и реципиента в пределах одной системы АВО. Проба на индивидуальную, групповую совместимость, методика и цель ее проведения. В эритроцитах человека содержатся такие системы, как АВО, Rh-фактор, Келл, Кидд, Лютеран и др.  В систему АВО входят агглютиногены (антигены) А и В и агглютинины (антитела) а и в. Агглютиногены содержатся в эритроцитах, агглютинины — в сыворотке крови. Одновременное нахождение в крови

одноименных компонентов (А и a, В и b) невозможно, так как их встреча приводит к реакции изогемагглютинации.   Соотношение агглютиногенов А и В и агглютининов и определяет 4 группы крови. Если в крови реципиента, которому переливают кровь, встречаются одноименные антиген, находящийся в эритроцитах, и антитела, находящиеся в плазме, то наступает агглютинация эритроцитов. То же возможно при одноименных антигенах и антителах (А и a, В и b), а также Rh-антигене. Всем реципиентам можно пе

реливать кровь 0 (I) группы, так как она не содержит агглютиногенов. Реципиентам АВ (IV) группы можно переливать кровь других групп, поскольку она не содержит агглютининов (универсальный реципиент)., правилом трансфузиологии необходимо переливать только одногруппную (по системе АВО) и однорезусную кровь. При экстремальных ситуациях можно перелить кровь универсального донора, воспользоваться правилом Отгенберга или перелить резус-положительную кровь в объеме не более 500

мл. Но это абсолютно  недопустимо у детей. Проведение проб на совместимость. Для определения индивидуальной совместимости из вены берут 3—5 мл крови в пробирку и после центрифугирования  одну большую кашпо сыворотки наносят на тарелку . Рядом наносят кашпо крови донора в соотношении 5:1—10:1, перемешивают наблюдают в течение 5 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и оценивают результат по наличию или отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютина

ции свидетельствует  о групповой совместимости крови донора и реципиента, ее наличие — о несовместимости. Пробу на индивидуальную совместимость следует проводить с каждой ампулой переливаемой крови.

12 Лечение  геморрагического шока: возмещение  дефицита объема крови, медикаментозная вазоактивная терапия при геморрагическом шоке. Шок - остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксией тканей. Геморрагический шок обусловлен кровотечением, острой кровопотерей. В основе геморрагического шока лежит уменьшение ОЦК и вследст

вие этого –  расстройство кровообращения. В случае тяжелой кровопотери еще до определения группы крови и проб на совместимость крови больного и донора приступают к введению кровезаменяющих жидкостей, применение которых основано на том, что потеря плазмы и следовательно уменьшение ОЦК переносятся организмом тяжелее, чем потеря эритроцитов. Альбумин, протеин, полиглюкин (восполняет ОЦК за счет притягивание в сосудистое русло жидкости из межтканевых пространств) хорошо удерживаются в кровя

ном русле; в случае необходимости можно использовать кристаллоидные растворы, но они быстро покидают сосудистое русло. Низкомолекулярные  декстраны (реополиглюкин) восполняют объем внутрисосудистой жидкости, улучшают микроциркуляцию и реологические св-ва крови. Переливание крови необходимо при снижении уровня Hb ниже 80 гр/литр и показателе гематокрита менее 30. При тяжелой острой кровопотере лечение начинают со струйного вливания крови в одну, две или 3 вены. Объём инфузионной те

рапии должен превышать  объём потери жидкости: при потере 20% ОЦК – в 1,5 раза, при потере 40% ОЦК – в 2-3 раза, при потере 50% ОЦК  – в 3 раза. Только после подъема САД выше 80 мм рт.ст. переходят на капельное вливание. Для устранения анемии используют инфузии эритроцитной массы; целесообразнее вводить после инфузии кровезаменителей, т.к это улучшает капиллярный кровоток и уменьшает депонирование форменных элементов крови. Переливания цельной донорской крови показаны при кровопо

тере, превышающей 35-40% ОЦК, когда возникает анемия и гипопротеинемия. Ацидоз коррегируется введением гидрокарбоната натрия, трисамина, лаксатола. Применение препаратов, повышающих сосудистый тонус (сосудосуживающие средства), противопоказано до полного восстановления объема крови,  т.к они усугубляют гипоксию. Вазоактнвныс вещества влияют на симпатическую нервную систему (на сосудистую регуляцию н на функцию сердца). В сосудах расположены a- и b-рецепторы. В сердце имеются

только b-рецепторы. При a-стимуляции (норпдреналин) происходит сужение периферических сосудов, кроме сосудов сердца н мозга. Данные медикаментозные средства называют вазопрессорами. При b-стимуляции (орципреналин, алупент) происходит расширение периферических сосудов и учащение сердцебиения. При повышенном периферическом сопротивлении (гиповолемический и кардиогенный шок без нарушений ритма) -  используют b-стимуляцию (орципреналин, алупент). При пониженном

периферическом  сопротивлении (анафилактический шок, септический шок и кардиогенный шок с нарушением ритма) - a-стимуляцию (норадреналин).

18 Прямой, обратный и сочетанный трансфузионный  гемолиз. Основные правила групповой  совместимости. Определение групп крови моноклональными антителами. Целиклоны представляют собой разведенную асцитическую жидкость мышей — носителей гибридомы, содержащую IgM против антигенов А и В. Определяют группу крови при температуре от 15 до 25 °С. На фарфоровую пластину  наносят по одной большой капле целиклонов анти-А и анти-В, рядом наносят каплю иссле

дуемой крови  в 10 раз меньшего размера и смешивают отдельными палочками слегка покачивают и наблюдают за реакцией в течение 2,5 мин. Реакция обычно наступает в первые 3—5 с и проявляется образованием хлопьев. Возможны варианты реакции агглютинации. 1. Агглютинация отсутствует с целиклонами анти-А и анти-В; кровь не содержит аттлютиногенов А и В — исследуемая кровь группы I (0). 2. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А; эритроциты исследуемой крови содержат агглютино

ген А — исследуемая  кровь группы II (А). 3.  Агглютинация наблюдается с целиклоном анти-В; эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген В — исследуемая кровь группы III (В). 4. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А и анти-В; эритроциты содержат агглютиногены А и В — исследуемая кровь группы IV (АВ). При наличии реакции агглютинации с целиклонами анти-А и анти-В [группа крови IV (АВ)] для исключения неспецифической агглютинации производят дополнительное контроль

ное исследование с изотоническим раствором хлорида  натрия. Большую каплю (0,1 мл) изотон раствора смешивают с маленькой (0,01 мл) каплей исследуемой крови. Отсутствие агглютинации подтверждает принадлежность   исследуемой крови к IV (АВ) группе. При наличии агглютинации проводят определение группы крови с использованием отмытых стандартных эритроцитов. Целиклоны анти-А и анти-В выпускаются в жидком виде в ампулах или флаконах, жидкость окрашена в красный (анти-А) и синий (анти-

В) цвет. Хранят в  холодильнике при температуре 2—8 °С. В крови человека имеются постоянные врожденные антитела (агглютинины а и в), все остальные антитела не постоянны — они могут быть приобретенными,  (например, Rh-фак-тор), — это изоиммунные антитела. Взаимодействие антиген—антитело вызывают склеивание форменных элементов (агглютинация). Присоединение к антиген—антителу комплимента плазмы приводит к образованию комплекса антиген—антитело—комплимент, который лизирует

мембрану клеток (эритроцитов), наступает гемолиз.. В  связи с этим для переливания  следует использовать кровь, строго одноименную по Rh-фактору, с учетом пробы на резус-совместимость крови донора и реципиента.Переливание плазмы проводят с учетом групповой (АВО) принадлежности крови. В экстремальных ситуациях возможно переливание плазмы АВ (IV) всем реципиентам, плазмы А (II) и В (III) — реципиентам 0 (I) группы. Плазму 0 (I) переливают реципиентам той же группы крови.    правилом транс

фузиологии необходимо переливать только одногруппную (по системе  АВО) и однорезусную кровь.   При  экстремальных ситуациях можно перелить кровь универсального донора, воспользоваться правилом Отгенберга или перелить резус-положительную кровь в объеме не более 500 мл. Но это абсолютно недопустимо у детей.

25 Предоперационная  и операционная аутогемотрансфузия. Преимущества и недостатки операционной  аутогемотрансфузии, методы ее выполнения. Аутогемотрансфузия – переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно (до операции), непосредственно перед ней или во время операции. Цель – возмещение больному потери крови во время операции его собственной,        Исключает осложнения, возможные при переливании донорской крови. Показания: редкая группа крови

больного, невозможность подбора донора, риск развития тяжелых посттрансфузионных осложнений, операции, сопровождающиеся большой кровопотерей. Противопоказаниями воспалительные заболевания, тяжелая патология печени и почек в стадии кахексии, поздние стадии злокачественных заболеваний.Ранее других стал известен метод реинфузии крови, или обратного переливания крови, излившейся в серозные полости — брюшную или плевральную Реинфузия  применяется при нарушенной внематочной

беременности, разрыве  селезенки, печени, сосудов брыжейки, Противопоказаниями служат повреждения полых органов груди ~ крупных бронхов, пищевода, полых органов брюшной полости — желудка, кишечника, желчного пузыря, внепеченочных желчных путей, мочевого пузыря, Не рекомендуется переливать кровь, находившуюся в брюш полости более 24 ч.Для консервации крови пользуются специальным раствором в соотношении с кровью 1:4, или раствором гепарина — 10 мг в 50 мл изотонического раство

ра хлорида  натрия на флакон вместимостью 500 мл. Кровь  берут большой ложкой путем вычерпывания и сразу же фильтруют через 8 слоев  марли. Вливают кровь со стабилизатором .через систему для переливания с использованием стандартных фильтров.  Противопоказаниями для реинфузии крови,  загрязнение крови гноем, кишечным, желудочным содержимым, кровотечения при разрывах матки, злокачественные новообразования. Ауготрансфузия предварительно заготовленной крови предусматривает эксфузию и кон

сервацию крови. Эксфузию крови наиболее целесообразно  проводить за 4—6 дней до операции, так  как, восстанавливается кровопотеря,  поэтапной заготовке крови, можно собрать до 1000 мл аутокрови за 15 дней и  1500 мл за 25 дней. При данном способе у больного вначале берут 300—400 мл крови, через 4—5 дней ее возвращают больному и вновь берут на 200—250 мл больше, повторяя процедуру 2—3 раза. хранят во флаконах при температуре 4 °С. Гемодилюция (разведение крови), которая проводится непосред

ственно перед  операцией. В результате во время  операции больной теряет разжиженную, разведенную кровь, с уменьшенным  содержанием форменных элементов  и плазменных факторов. При умеренной гемодилюции (снижение гематокрита на 1/4) объем эксфузируемой крови должен быть в пределах 800 мл, объем вводимой жидкости — 1100—1200 мл (реополиглюкин — 400 мл, раствор Рингера—Локка — 500—600 мл; 20% раствор альбумина — 100 мл. Аутоплазмотрансфузия  - Возмещение кровопоте

ри можно осуществлять собственной плазмой. Аутоплазму получают методом плазмафереза и консервируют; одномоментная безвредная доза эксфузии плазмы  500 мл. Повторять эксфузию можно через 5—7 дней. В качестве консерванта применяют глюкозоцитратный раствор.

32 Гемотрансфузионные  осложнения. Профилактика и принципы  лечения. Гемотрансфузионные реакции: К ним относятся пирогенные и аллергические реакции. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отек отдельных частей тела (отек Квинке). Гемотрансфузионные осложнения: При переливании несовместимой крови развивается гемотрансфузионный шок. В основе его патогенеза – внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови. Основные причины несовместимости крови — ошибки в действии

врача, нарушение  правил переливания.  Различают 3 степени шока: I степень — до 90 мм рт. ст.; II степень — до 80—70 мм рт. ст.; III степень — ниже 70 мм рт. ст. В течении шока различают периоды: 1) собственно гемотрансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии, и развитием уремии; 1,5—2 нед; 3) период восстановления диуреза — 2—3 нед; 4) период выздоровления; 1—3 мес. Клиника: боль за грудиной, в пояснице, мышцах, одышка, лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. непроизвольные моче

испускание и  дефекация. Пульс частый, слабого  наполнения, АД понижается может наступить  смерть. Лечение: 1 – В качестве сердечно-сосуд  применяют строфантин, коргликон, при низком АД — норадреналин,  — димедрол, супрастин  преднизолона или гидрокортизона  2 – кровезамещающие жидкости: реополиглюкин, солевые растворы. 3 – С целью удаления продуктов гемолиза вводят гидрокарбонат или лактат натрия. 4 – гемодез, лазикс, 5 – поясничную новокаиновую блокаду для снятия спазма почечных сосудов. 6 –

ИВЛ. 7 – плазмообмена с удалением 1500—2000 мл плазмы и заменой  ее свежезамороженной плазмой. 8 – прогрессирование уремии служат показаниями к гемодиализу, гемосорбции, плазмаферезу.   Бактериально-токсический шок  Причиной служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Сразу появляются озноб, высокая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый нитевидный пульс, резкое понижение АД, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Лечение противошо

ковой, дезинтоксикационной  и антибактериальной терапии, мезатон, норадреналин, реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, электролитные растворы, антикоагулянты, антибиотики аминогликозиды, цефалоспорины. Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники переливания воздух может попасть в вену, затем в правую половину сердца и далее в легочную артерию. Вследствие переливания больших доз консервир крови длительных сроков хранения (более 10 сут) может развиться  калиевая интоксикация,

что приводит к фибрилляции желудочков, а затем и к остановке сердца. При массивной гемотрансфузии, при которой переливают кровь, совместимую по групповой и резус-принадлежности от многих доноров, вследствие индивидуальной несовместимости белков плазмы возможно развитие  -синдрома гомологичной крови. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.  Профилактика -восполнение кро-вопотери с учетом ОЦК и его компонентов.

Инфекционные  осложнения. К ним относится перенос с кровью острых инфекционных заболеваний (грипп, корь, тифы, бруцеллез, токсоплазмоз и др.), гепатит В и С, СПИД, Профилактика - тщательному подбору доноров.

23 Биологически проба на совместимость,  цель ее проведении. Особенности  проведения биологической пробы у детей и у пациентов под наркозом. Проведение пробы на биологическую совместимость – Переливание крови или ее компонентов (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, плазма) начинают с проведения биологической пробы. Для этого первые 15—20 мл крови вводят струйно и останавливают переливание на 3 мин, наблюдая за состоянием больного (поведение, окраска кожных покровов, состоя

ние пульса, дыхания). Учащение пульса, одышка, затруднение  дыхания, гиперемия лица, понижение  АД указывают на несовместимость крови донора и реципиента. При отсутствии признаков несовместимости пробу повторяют еще дважды и, если реакция отсутствует, продолжают трансфузию. При проведении троекратной биологической пробы в перерыве между вливаниями крови возможно тромбирование иглы, во избежание чего в этот период производят медленное капельное вливание крови или кровезамещающих жидкостей.

1 Кровотечение: определение,  классификация (анатомическая, этиологическая). Понятия: кровоизлияние, геморрагическая инфильтрация, гематома. Местные клинические признаки кровотечения.  Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки. Классификация кровотечений: 1 – В зависимости от причины возникновения: а) механические повреждения, разрыв сосудов; б) аррозионные кровотечения; в) диапедезные кровоте

чения; г) нарушение химического  состава крови, изменение свертывающей и противосвертывающей системы крови. 2 – С учетом вида кровоточащего сосуда: а) артериальные, б) артериовенозные, в) венозные, г) капиллярные, д) паренхиматозные. 3 – По отношению к внешней среде и клиническим проявлениям: а) наружные, б) внутренние, в) скрытые. 4 – По времени возникновения: а) первичные, б) вторичные. Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ра

нения), ожогах, отморожениях.Аррозионные кровотечения возникают при нарушении целостности стенки сосудов вследствие разрушении сосуда Диапедезные кровотечения возникают вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов. При нарушении свертывания крови: гемофилии, уменьшении содержания тромбоцитов в крови, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). При артериальном кровотечении кровь алого цвета бьет пульсирующей струей. При веноз

ном кровотечении истечение  крови постоянное. Капиллярное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. кровоточит вся раневая поверхность. Паренхиматозные кровотечения наблюдаются при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких и др. При наружных кровотечениях кровь изливается во внешнюю среду. Внутренние кровотечения могут происходить как в полости, так и в ткани. Кровоизлияния – частный  вид кровотеч  при кот  кровь накапливается  в  тканях. Виды  крово

излияния: 1 – гематома – скопление свернувщейся крови. 2 – геморрагическре пропитывание – кровоизлияние при сохранение тканевых элементов. Кровоизлияния в ткани являются результатом пропитывания последних кровью с образованием припухлости. Размеры кровоизлияния могут быть различными, что зависит от калибра поврежденного сосуда, длительности кровотечения, состояния свертывающей системы крови. Излившаяся в ткани кровь пропитывает межтканевые щели, свертывается и постепенно рас

сасывается. Массивные  кровоизлияния могут сопровождаться расслоением ткани с образованием искусственной полости, наполненной кровью, - гематомы. Образовавшаяся гематома может рассосаться или вокруг нее образуется соединительнотканная капсула, и гематома превращается в кисту. При проникновении микроорганизмов в гематому последняя нагнаивается. Нерассосавшиеся гематомы могут прорастать соединительной тканью и обызвествляться. Кровотечения в серозные полости – плевральную, брюшную 

редко останавливаются самопроизвольно, утрачивает способность к свертыванию, вследствие выпадения из крови фибрина  процесс тромбообразования нарушается. К скрытым относятся кровотечения без клинических признаков (из язв желудка и двенадцатиперстной кишки). Первичные кровотечения возникают непосредственно после повреждения сосуда, вторичные – через какой-то промежуток времени после остановки первичного кровотечения.

2 Клинические проявления острой  кровопотери. Аутогемодилюция и гемодилюция при лечении кровопотери. Изменения при кровопотере в периферической крови до гемодилюции и после нее. Лабораторные признаки раздражения костного мозга. Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока. В зависимости от объема излившейся крови и уровня снижения ОЦК выделяют 4 степени тяжести кровопотери: 1 – легкая степень: потеря 500—700 мл крови (снижение ОЦК на 10—12%); 2 –

средняя степень: потеря 1000—1500 мл крови (снижение ОЦК на 15—20%); 3 – тяжелая степень: потеря 1500—2000 мл крови (уменьшение ОЦК на 20—30%); 4 степень – массивная кровопотеря: потеря более 2000 мл крови (снижение ОЦК более чем на 30%). Клинические признаки, наблюдаемые при кровопотере, позволяют определить ее степень. При I степени кровопотери выраженные клинические признаки отсутствуют. При II степени кровопотери определяются тахикардия до 100 в минуту, понижение АД до

90—100 мм рт. ст., кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь. При тяжелой кровопотере (III степень) отмечаются беспокойное поведение больного, цианоз, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, учащение дыхания, холодный пот. Частота пульса достигает 120 в минуту, АД понижено до 80—90 мм рт. ст. Количество отделяемой мочи уменьшено — олигурия. При массивной кровопотере (IV степень) больной заторможен, находится в состоянии ступора, отмечаются резкая блед

ность кожных покровов, акроцианоз, анурия (прекращение мочеотделения). Пульс на периферических сосудах слабый, нитевидный или не определяется вовсе, тахикардия до 130—140 и более в минуту, АД понижено до 30 мм рт. ст. и ниже. Развившаяся постгеморрагическая гиповолемия приводит к расстройству кровообращения в организме. В результате включаются защитно-компенсаторные процессы реакции включают 3 основных механизма: 1 – Уменьшение объема сосудистого русла за счет повышения

тонуса вен (вено-спазм) и периферических артериол (артериолоспазм). 2 – Компенсация утраченной части  ОЦК за счет аутогемодилюции вследствие перемещения межклеточной жидкости в кровеносное русло и выхода крови из депо. 3 – Компенсаторная реакция органов жизнеобеспечения (сердце, легкие, почки). Повышение тонуса вен компенсирует потерю ОЦК до 10—15%. Вазоконстрикции подвергаются сосуды кожи, почек, печени, брюшной полости, при этом сосуды мозга, сердца, легких остаются без изменения, Пе

ремещение тканевой жидкости в сосудистое русло происходит быстро. Так, в течение нескольких часов возможен переход жидкости в обьеме до 10—15% ОЦК, а за 1,5—2 сут может перемещаться до 5—7 л жидкости. Приток тканевой жидкости не позволяет в полной мере восстановить утраченную кровь, так как она не содержит форменных элементов и отличается низким содержанием белка. Происходит   гемодилюция   (разведение, разжижение крови). Важно определить величину кровопотери, что наряду с остановкой

кровотечения  имеет решающее значение для выбора лечебной тактики. Содержание эритроцитов, гемоглобина (НЬ), гематокрита (Ht) необходимо определять сразу при поступлении больного и повторять в дальнейшем. Эти показатели в первые часы при тяжелом кровотечении не отражают объективно величину кровопотери, так как аутогемодилюция наступает позже (максимально она выражена через 1,5—2 сут). Наиболее ценными показателями являются Ht и относительная плотность крови, которые отражают соотношение

между форменными элементами крови и плазмой.

21 Пути иммунизации к факторам  системы Rh-Hr. Понятие о полных и неполных резус-антителах. Определение Rh-принадлежности. Определение Rh-фактора – Исследование крови на резус-принадлежность методом конглютинации проводят с помощью специальных сывороток анти-Rh в лабораторных условиях. Предварительно определяют групповую принадлежность (по системе АВО).  На чашку Петри наносят подряд 3 большие капли сыворотки анти-Rh одной серии и параллельно — 3

капли сыворотки  другой серии, получая 2 горизонтальных ряда сывороток. Затем в 1-й вертикальный ряд сывороток обеих серий вносят по небольшой капле исследуемой крови (соотношение 5:1), в средний ряд - по такой же капле стандартных резус-положительных эритроцитов (контроль активности), в 3-й ряд — резус-отрицательные стандартные эритроциты (контроль специфичности). тщательно перемешивают сыворотку и эритроциты, чашки закрывают крышкой и помещают на водяную баню при

температуре 46—48 °С. Спустя 10 мин учитывают результат, В капле со стандартными резус-положительными эритроцитами должна быть агглютинация, с резус-отрицательными — она отсутствует. Если в каплях обеих серий сывороток с исследуемыми эритроцитами определяется агглютинация — кровь резус-положительная, если она отсутствует — кровь резус-отрицательная.Следует помнить что добавлять изотонический раствор хлорида натрия категорически запрещено.Для экспресс-

метода определения Rh-фактора используют специальный реагент - сыворотку анти-Rh IV (АВ) группы, разведенную 20-30% раствором альбумина человека Каплю стандартной сыворотки анти-Rh 4 (АВ) группы наносят на предметное стекло и параллельно наносят каплю резус-отрицательной сыворотки IV (АВ) группы, не содержащей антител. К ним добавляют меньшего объема каплю исследуемой крови, перемешивают в течение 3—4 мин, после чего добавляют по 1 капле изотонического раствора хлорида натрия и по ис

течении 5 мин  учитывают реакцию. При наличии агглютинации эритроцитов с сывороткой анти-Rh и отсутствии ее с контрольной сывороткой — кровь резус-положительная, при отсутствии агглютинации с обеими сыворотками — резус-отрицательная. Для экстренного переливания следует использовать только резус-отрицат  кровь, а при ее отсутствии возможно в опасной для жизни ситуации переливание резус-положит крови после проведения пробы на совместимость по Rh-фактору. Если в кровь резус-отрицат человека

попадает Rh-антиген (как это может быть при переливании резус-положит крови или во время беременности резус-отрицат женщины резус-положит плодом), в его организме вырабатываются антитела к Rh-фактору. При повторном попадании Rh-антитена в кровь уже сенсибилизированного человека (переливание крови, повторная беременность) развивается иммунный конфликт. Первое переливание резус-положит крови резус-отрицат реципиенту, не сенсибилизированному ранее, может протекать без явлений несовместимос

ти, но приведет к  образованию антител. Переливание  резус-отрицат женщине, сенсибилизированной во время беременности резус-положите плодом, приведет к резус-несовместимости. При переливании резус-отрицат крови резус-положит реципиентам не исключается выработка антител на слабые антигены системы Rh-фактора, содержащиеся в переливаемой крови. Лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются положительными по Rh-антигену, это следует учитывать при переливании резус-

отрицат крови  резус-положит реципиенту, так как можно вызвать сенсибилизацию реципиента и создать опасность посттрансфузионных осложнений, если реципиент резус-отрицат. В связи с этим для переливания следует использовать кровь, строго одноименную по Rh-фактору.

26 Компоненты и препараты крови,  классификация, показания к применению. Основные гемотрансфузионные среды: 1 – Консервированная кровь – Готовят с применением цитрат натрия, который связывает ионы кальция и предупреждает свертывание крови, 1:4. Хранят 4-6 °С. 21 день, - с целью остановки кровотечения переливают кровь со сроком хранения не более 2—3 сут, с целью иммунокоррекции — не более 5—7 сут. 2 - Свежецитратная кровь – используют 6% раствор цитрата натрия в соотношении с кро

вью 1:10. Такая  кровь используется непосредственно после заготовки или в ближайшие часы. 3 – Гепаринизированная кровь – В качестве стабилизатора используют гепарин с глюкозой и левомицетином. хранят 4 "С.— 1 сут. Показания к компонентной трансфузии: при анемии, кровопотере, кровотечении показаны трансфузии эритроцитной массы; при лейкопении, агранулоцитозе, иммунодефииитном состоянии — лейкоцитной массы; при тромбоцитопении — тромбоцитной массы; при гиподиспротеинемии, нарушениях свер

тывающей системы, дефиците ОЦК — плазмы крови, альбумина, протеина. Компоненты крови – Эритроцитную массу получают из цельной крови, из которой удалено 60—65% плазмы путем отстаивания или центрифугирования. Хранят при температуре 4-6 °С. Эритроцитная взвесь в соотношении 1:1. Стабилизатором является цитрат натрия. Хранят при температуре 4—6 °С. Срок хранения — 8—15 дней.  Показаниями к переливанию эритроцитных массы и взвеси служат кровотечение, острая кровопотеря, шок,

заболевания системы  крови, анемии и септические состояния.  Отмытые и размороженные эритроциты получают путем удаления из крови лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы, показания к их трансфузии: аллергические заболевания, посттрансфузионные реакции, сенсибилизация больного, сердечная, почечная недостаточность, тромбоз, эмболия. Тромбоцитную массу получают из плазмы консервированной донорской крови, хранившейся не более 1 сут, путем легкого центрифугирования. Показание – тромбоцито

пении Лейкоцитная  масса – Хранят во флаконах при температуре 4—6 °С не более 24 ч, показаны при лейкопенией, при агранулоцитозе, угнетении кроветворения. Плазму крови получают из цельной крови путем либо отстаивания, либо центрифугирования. Замороженную плазму хранят при температуре —25 °С в течение 90 дней, применяют с целью возмещения плазмопотери при дефиците ОЦК, шоке, для остановки кровотечения, для комплексного парентерального питания.  Сухую плазму получают из замороженной в

условиях вакуума. Срок хранения препарата 5 лет. Перед  употреблением разводят дистиллированной водой. Препараты крови: Альбумин получают путем фракционирования плазмы. Выпускают в виде 5%, 10%, 20% растворов во флаконах вместимостью 50, 100, 250, 500 мл. Препарат обладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду и тем самым увеличивать ОЦК, оказывать противошоковое действие. назначают при различных видах шока, ожогах, при гипопротеинемии и гипоальбу

минемии при тяжелых  гнойно-воспалительных процессах.  Протеин. В его состав входят альбумин (75-80%) и стабильные а- и (В-глобулины (20—25%). Показания к применению протеина те же, что и для плазмы. Криопреципитат  Препарат содержит антигемофильный глобулин (VIII фактор), (XII фактор), фибриноген. Применение – нарушениями свертывающей системы крови, Протромбиновый комплекс высоким содержанием II, VII, IX, X факторов свертывающей системы крови. Применяют у больных,  ге

мофилией . Фибриноген получают из плазмы, Применяют у больных с врожденной и приобретенной гипо- и афибриногенемией, при профузных кровотечениях.  Тромбин — готовят из плазмы, в его состав входят тромбин, тромбопластин, хлорид кальция. Применяют местно для остановки капиллярного, паренхиматозного кровотечения. Из донорской крови готовят препараты иммунологического действия: Y-глобулин (противостафилококковый, противостолбнячный, противокоревой), комплексные иммунные препараты — пентаглобин, сандобулин и др.

16 Учение о группах крови. Определение  групп крови моноклональными  антителами. Цоликлоны “Анти-А" и "Анти-В". В эритроцитах человека содержатся такие системы, как АВО, Rh-фактор, Келл, Кидд, Лютеран и др. В трансфузиологии основную роль играют системы АВО и Rh-фактора. В систему АВО входят агглютиногены (антигены) А и В и агглютинины (антитела). Агглютиногены содержатся в эритроцитах, агглютинины — в сыворотке крови. Одновременное нахождение в крови одноименных

компонентов (А  и a, В и b) невозможно, так как их встреча приводит к реакции изогемагглютинации. Соотношение агглютиногенов А и В и агглютининов и определяет 4 группы крови. Группа 1—1(0): в эритроцитах нет агглютиногена, а имеются агглютинины a и b. Группа II—II (А): в эритроцитах содержится агтлютиноген А, в сыворотке — агглютинин а. Группа III—III (В): в эритроцитах — агтлютиноген В в сыворотке — агглютинин a. Группа IV—IV (АВ): в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в

сыворотке агглютининов не содержится. Определяют группу крови целиклонами  при температуре от 15 до 25 °С. На фарфоровую пластину наносят по одной большой капле целиклонов анти-А и анти-В, рядом  каплю исследуемой крови в 10 раз меньшего размера и смешивают отдельными палочками  слегка покачивают и наблюдают за реакцией в течение 2,5 мин. Реакция обычно наступает в первые 3—5 с и проявляется образованием хлопьев. Возможны варианты реакции агглютинации. 1. Агглютинация отсутствует с

целиклонами анти-А  и анти-В; кровь не содержит аттлютиногенов А и В — исследуемая кровь  группы I (0)  2. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А; эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген А — исследуемая кровь группы II (А). 3.  Агглютинация наблюдается с целиклоном анти-В; эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген В — исследуемая кровь группы III (В). 4. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А и анти-В; эритроциты содержат агглютиногены А и В

— исследуемая  кровь группы IV (АВ). При наличии реакции агглютинации с целиклонами анти-А и анти-В [группа крови IV (АВ)] для исключения неспецифической агглютинации производят дополнительное контрольное исследование с изотоническим раствором хлорида натрия. Большую каплю (0,1 мл) изотонического раствора смешивают с маленькой (0,01 мл) каплей исследуемой крови. Отсутствие агглютинации подтверждает принадлежность   исследуемой крови к IV (АВ) группе. При наличии агглютинации

проводят определение группы крови с использованием отмытых стандартных

17 Правила определения групп крови  целиклонами. Оценка результата, возможные ошибки и их устранение. Показания к переливанию крови. Целиклоны представляют собой разведенную асцитическую жидкость мышей — носителей гибридомы, содержащую IgM против антигенов А и В. Определяют группу крови при температуре от 15 до 25 °С. На фарфоровую пластину  наносят по одной большой капле целиклонов анти-А и анти-В, рядом наносят каплю исследуемой крови в 10 раз меньшего размера и

смешивают отдельными палочками слегка покачивают и наблюдают за реакцией в течение 2,5 мин. Реакция обычно наступает в первые 3—5 с и проявляется образованием хлопьев. Возможны варианты реакции агглютинации. 1. Агглютинация отсутствует с целиклонами анти-А и анти-В; кровь не содержит аттлютиногенов А и В — исследуемая кровь группы I (0). 2. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А; эритроциты исследуемой крови содержат. Агглютиноген А — исследуемая кровь группы II (А). 3. 

Агглютинация  наблюдается с целиклоном анти-В; эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген В — исследуемая кровь группы III (В). 4. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А и анти-В; эритроциты содержат агглютиногены А и В — исследуемая кровь группы IV (АВ) При наличии реакции агглютинации с целиклонами анти-А и анти-В [группа крови IV (АВ)] для исключения неспецифической агглютинации производят дополнительное контрольное исследование с изотоническим раствором

хлорида натрия. Большую каплю (0,1 мл) изотон раствора смешивают с маленькой (0,01 мл) каплей исследуемой крови. Отсутствие агглютинации подтверждает принадлежность   исследуемой крови к IV (АВ) группе. При наличии агглютинации проводят определение группы крови с использованием отмытых стандартных эритроцитов. Целиклоны анти-А и анти-В выпускаются в жидком виде в ампулах или флаконах, жидкость окрашена в красный (анти-А) и синий (анти-В) цвет. Хранят в холодильнике при темпера

туре 2—8 °С. Срок хранения 2 года. Показания к переливанию крови определяются преследуемой целью: возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; повышение   активности свертывающей системы крови при кровотечениях. Абсолютными показаниями считаются острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции, в том числе с искусственным кровообращением. Показаниями к переливанию крови и ее компонентов служат анемия различного про

исхождения, болезни  крови, гнойно-воспалительные заболевания, тяжелая интоксикация.

5 Первичные и вторичные кровотечения (ранние, поздние): определение, причины,  симптомы, методы временной и  окончательной остановки. Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки. По времени возникновения бывают -   Первичные кровотечения – возникают непосредственно после повреждения сосуда, вторичные – через какой-то промежуток времени после ос тановки первичного кровотечения. Вторичные кровотечения могут быть

ранними (в первые 3 сут) и поздними – через большой  промежуток времени после ранения (от 3 до нескольких дней, недель). Причиной ранних вторичных кровотечений является нарушение правил окончательной остановки кровотечения: хирургической обработке раны, слабо завязанные лигатуры на сосудах. К кровотечению могут привести повышение АД, шок, геморрагическая анемия, соскальзывание лигатур. Причиной как ранних, так и поздних вторичных кровотечений могут быть нарушения в свертывающей или проти

восвертывающей  системе крови неосторожная смена повязок, гнойно-воспалительные осложнения в ране, развитие некроза. Причиной поздних кровотечений – пролежни сосудов, некроз стенки сосуда. Клиническая картина складывается из общих и местных симптомов. При наружных кровотечениях наблюдается промокание повязки: ярко-красной кровью – при артериальном кровотечении, темной – при венозном. Образование гематомы сопровождается появлением болей, ощущением распирания в ране, при

пухлости. Для  внутренних вторичных кровотечений характерны: нарастающая слабость, бледность кожных покровов, увеличение частоты и уменьшение наполнения пульса, снижение АД; происходит снижение  гемоглобина и  гематокрита. Местные же симптомы определяются локализацией кровоизлияния: гемоперитонеум, гемоторакс, гемоперикард. возможны кровавая рвота или рвота “кофейной гущей”, стул с примесью крови, мелена. Остановка вторичного кровотечения – такое же, как и первичного – наложение

жгута, пальцевое  прижатие сосуда, давящая повязка, тампонирование. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, затем лигатуру. При капиллярном кровотечении в ране ее туго тампонируют марлевым тампоном или гемостатической губкой. При прогрессирования гнойно-некротического процесса применяют перевязку сосуда на протяжении в пределах здоровых тканей. Выведения больного из геморрагического шока – переливание крови, кровезаменителей противошокового действия. При кровотечении в брюш

ную, плевральную  полости, жкт – релапаротомия, реторакотомия. Хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения и противошоковые мероприятия проводят одновременно.  Окончательную остановку — лигирование, прошивание, перевязку сосуда вместе с окружающими тканями, наложение швов на кровоточащую паренхиму органа — печени, яичника и др. Механические способы комбинируют с химическими и биологическими средствами остановки кровотечения. Используют специальные факто

ры повышения  свертывающей системы крови фибриноген, тромбоцитную массу.

10 Геморрагический шок. Абсолютная  и относительная гиповолемия.  Изменения основных показателей  гемодинамики при геморрагическом  шоке. Классификация шока по степени  тяжести, шоковый индекс Альговера. Шок - остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недостаточностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксией тканей. Геморрагический шок обусловлен кровотечением, острой кро

вопотерей. В основе геморрагического шока лежит уменьшение ОЦК, гиповолемия и вследствие этого  – расстройство кровообращения. Причина развития гиповолемического шока заключается в уменьшении ОЦК относительно объёма внутрисосудистого русла. Гиповолемия может быть абсолютной и относительной. При абсолютной гиповолемин уменьшается ОЦК без существенного изменения объема сосудов (кровопотеря, чрезмерные по объёму потери жидкости естественным путём). При относительной гипово

лемии ОЦК не изменяется, но объём сосудов (преимущественно за счёт крупных венозных сосудов) резко увеличивается. Возникающее несоответствие объёмов приводит к относительной гиповолемии. Пусковым фактором сердечно-сосудистых расстройств при гнповолемическом шоке является снижение ЦВД и давления наполнения сердца, что приводит к снижению УОС (ударного объема сердца), а значит и МОС (минутного объема сердца). В результате гемодннамическнх нарушений происходит снижение АД. Классификация

шока  по степени тяжести: I степень – сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен. САД понижено до 90 мм рт. ст, кожные покровы бледные. При надавливании пальцем на ногтевое ложе восстановление кровотока замедлено. П степень – больной заторможен, кожные покровы бледные, холодные, липкий пот, цианоз ногтевого ложа, при надавливании пальцем кровоток восстанавливается очень медленно. САД понижено до 90-70 мм рт. ст. Пульс слабого наполнения,  110-120 в минуту, ЦВД пониже

но, Дыхание поверхностное  Ш степень – состояние тяжелое: он адинамичен, заторможен, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Пульс частый, до 130-140 в минуту. САД 70-50 мм рт. ст. ЦВД ~ О или отрицательное. Прекращается мочевыделение. IV степень – преагональное состояние: кожа и слизистые оболочки бледные, с синюшным оттенком, дыхание частое, поверхностное, пульс частый, слабого наполнения, САД - 50 мм рт. ст. и

ниже. Индекс Альговера – отношение частоты пульса к САД. При шоке существует обратная связь между САД и пульсом – с развитием шока частота пульса нарастает, а САД снижается. В норме индекс Альговера = 0,5 (60 ударов в мин : 120 мм рт.ст.), при переходе от ранней стадии к выраженному шоку (частота пульса 100 в мин, САД 100 мм рт.ст.) он составляет 1,0, а при развившемся шоке 1,5 (120:80). Чем выше индекс, тем тяжелее шок. По индексу Альговера можно судить о величине кровопотери: при индексе = 1, кровопо

теря 20-30% ОЦК, при  индексе более 1 – 30-50%.

13 Временная остановка кровотечений подручными и специальными средствами. Методы временной остановки кровотечения. Наиболее надежным методом является наложение жгута, однако он применяется главным образом в области конечностей. При установленном артериальном или массивном кровотечении накладывают жгут проксимальнее места повреждения. Предполагаемую область наложения жгута обертывают мягким материалом; указывают время наложения так как сдавление в течение более 2 ч

на нижней конечности и 1,5 ч — на верхней чревато  развитием омертвения конечности. Если транспортировка раненого занимает более 1,5—2 ч, следует периодически на 10—15 мин снимать жгут до восстановления артериального тока крови. При этом производят пальцевое прижатие артерии. В последующем при необходимости процедуру снятия жгута повторяют: зимой -через 30 мин, летом через 50—60 мин. Для остановки кровотечения может использоваться специальный армейский жгут или импровизированная за

крутка. Для наложению  жгута на шею можно использовать шину Крамера или противоположную руку кладут на голову и прибинтовывают. Наложение жгута для сдавления брюшной аорты опасно тем, что может произойти травма внутренних органов.  После наложения жгута проводят иммобилизацию конечности транспортной шиной, Затем  транспортируют, после введения анальгетиков, в клинику в положении лежа. Учитывая опасность развития тяжелых осложнений, лучше  наложением пневматической ман

жетки на проксимальную  часть конечности. При этом давление в манжетке должно несколько превышать АД. Пальцевое прижатие артерии на протяжении при правильном вьшолнении ведет к прекращению кровотечения, но оно кратковременно, Прижатие артерии производят на тех участках, где  артерии располагаются поверхностно и вблизи кости: сонная артерия — поперечный отросток Cyj, подключичная — I ребро, плечевая — область внутренней поверхности плечевой кости, бедренная артерия — лобковая кость.

Сгибание  конечности в суставе эффективно при условии фиксации согнутой до отказа руки в локтевом суставе при кровотечении из сосудов предплечья или кисти, а ноги — в коленном суставе при кровотечении из сосудов голени или стопы. Тампонада раны и наложение давящей повязки с иммобилизацией при условии возвышенного положения конечности являются хорошим методом временной остановки. Для тугой тампонады марлевый тампон вводят в рану, туго заполняя ее, а затем фиксируют давящей повязкой.

Давление грузом (мешочек с песком) или в сочетании  с охлаждением (пузырь со льдом) используют при внутритканевых кровотечениях. Прижатие сосуда в ране пальцами осуществляют в экстренных ситуациях, иногда во время операции. После кровоостанавливающего зажима в ране. Временное шунтирование сосуда – В оба конца поврежденной артерии вводят плотноэластическую трубку и концы сосуда фиксируют на трубке лигатурами. Шунт может функционировать от нескольких часов до нескольких суток, по

ка не представится возможность окончательной остановки кровотечения.

22 Основные правила резус-совместимости  крови. Несовместимость крови  в пределах Rh-Hr системы резус-одноименных  донора и реципиента. Индивидуальная проба на резус-совместимость, методика и цель ее проведения. Система Rh-фактора представлена 6 антигенами (D, d, С, с, Е, е). У 85% людей в эритроцитах содержится Rh-антиген D, и этих людей считают резус-положительными, 15% людей относятся к резус-отрицательным — в их эритроцитах этого антигена нет. Если

в кровь резус-отрицательного человека попадает Rh-антиген (как это может быть при переливании резус-положительной крови или во время беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом), в его организме вырабатываются антитела к Rh-фактору. При повторном попадании Rh-антитена в кровь уже сенсибилизированного человека (переливание крови, повторная беременность) развивается иммунный конфликт. У реципиента это проявляется гемотрансфузионной реакцией, вплоть до шока, а

у беременных женщин может привести к смерти плода  и выкидышу или рождению ребенка, страдающего гемолитической болезнью. Первое переливание резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту, не сенсибилизированному ранее, может протекать без явлений несовместимости, но приведет к образованию антител. Переливание резус-отрицательной женщине, сенсибилизированной во время беременности резус-положительным плодом, приведет к резус-несовместимости. При переливании

резус-отрицательной  крови резус-положительным реципиентам  не исключается выработка антител на слабые антигены системы Rh-фактора, содержащиеся в переливаемой крови. Лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются положительными по Rh-антигену, это следует учитывать при переливании резус-отрицательной крови резус-положительному реципиенту, так как можно вызвать сенсибилизацию реципиента и создать опасность посттрансфузионных осложнений, если реци

пиент резус-отрицательный. В связи с этим для переливания  следует использовать кровь, строго одноименную по Rh-фактору, с учетом пробы на резус-совместимость крови донора и реципиента. Определение совместимости крови по Rh-фактору     Из вены реципиента берут кровь,  центрифугируют. На пробирке  указать фамилию, инициалы, группу крови больного, фамилию, инициалы, группу крови донора и номер контейнера с кровью.На стенку пробирки пипеткой наносят 2 капли сыворотки крови больного, 1 кап

лю донорской  крови, 1 каплю 33% раствора полиглюкина, затем пробирку наклоняют  и медленно поворачивают в течение 3 мин, чтобы  содержимое растеклось по стенкам . Затем в пробирку доливают 2—3 мл изотонич раствора хлорида натрия и перемешивают  (не взбалтывать!). Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в нем нет признаков агглютинации,  значит, кровь донора совместима с кровью больного, в ней отсутствуют изоиммунные антитела.Если в пробирке наблюдается агглютина

ция эритроцитов, значит кровь донора несовместима.

29. Кровозаменители для парентерального питания: классификация, механизм действия. Принципы рационального применения и сочетания препаратов. Показания к применению. Кровезамещающей жидкостью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови.  Препараты для парентерального питания: 1 – Белковые гидролизаты — гидролизат казеина, аминопептид, аминокро-вин, аминазол,

гидролизин. 2 –  Растворы аминокислот — полиамин, мариамин, фриамин. 3 – Жировые эмульсии — интралипид, липофундин.4. Сахара и многоатомные спирты — глюкоза, сорбитол, фруктоза. Белковые гидролизаты применяются для восполнения питательной функции крови. содержат заменимые и незаменимые аминокислоты и низкомолекулярные пептиды. Гидролизат казеина получают из технического казеина, гидролизин и аминопептид — из белков крови крупного рогатого скота. Аминокровин готовят из не ис

пользованной  для переливания цельной донорской крови, эритроцитной массы а также утильной (плацентарной) крови. При хранении препаратов допускается появление небольшого осадка, который легко расходится при взбалтывании флакона. Наличие стойкого осадка и мути служит показателем непригодности препарата для применения. Аминокислотные смеси представляют собой сбалансированные смеси кристаллически чистых аминокислот в оптимальных для усвоения соотношениях. Препараты содержат

все незаменимые  и особо ценные заменимые аминокислоты. Растворами аминокислот являются следующие препараты: полиамин, фриамин, аминофузин, мориамин, вамин. Показания для применения белковых и аминокислотных смесей. Белковые гидролизаты применяют для подготовки больных к операции.Различные патологические состояния (онкологические заболевания, гнойно-воспалительные, язвенная болезнь желудка, стеноз пищевода, Использование после операций на пищеводе, желудке, кишечнике, при

гнойно-воспалительных заболеваниях (перитонит,  остеомиелит), при ожоговой болезни, Противопоказаниями служат острые расстройства кровообращения (шок, кровопотери), острая и подострая почечная недостаточность, тромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболия. Жировые эмульсии: Интралипид, Липофундин — эмульсии соевого масла. Показаны при длительном парентеральном питании (в течение 3—4 нед). Противопоказаниями служат шок,  тяжелые заболевания печени, жировые эмболии, тромбофлебит, тромбо

эмболия, выраженный атеросклероз,  нарушения жирового обмена. Сахара, многоатомные спирты: глюкозу, фруктозу, сорбитол. глюкоза,  в виде 5%, 10%, 20% и 40% раствора. Она способна поддерживать энергетический обмен. Применяют как добавку к другим кровозаменяющим жидкостям , особенно гидрализатам белка . При нарушении усвоения организмом глюкозы (диабет, стресс, шок) используют фруктозу, сорбитол.  Сорбитом — многоатомный спирт.

КРОВОТЕЧЕНИЕ. ГЕМОСТАЗ

1. Кровотечение: определение, классификация. Кровоизлияние, геморрагическая инфильтрация, гематома. Местные клинические признаки кровотечения.

2. Клинические  проявления острой кровопотери. Аутогемодилюция и гемодилюция при лечении кровопотери.

3. Исходы острой  кровопотери. Особенносги течения геморрагического шока. Сроки количественной и качественной нормализации крови при остановленном кровотечении.

4. Клинические  симптомы внутренних кровотечений. Гемоторакс, гемоперикард, гемоперитонеум, гемартроз.

5. Первичные и  вторичные кровотечения (ранние, поздние)

6. Принципы лечения  больных с наружными и внутренними кровотечениями.

7. Хроническая  постгеморрагическая анемия.

8. Понятие о  физиологическом гемостазе. Понятие  о синдроме ДВС.

9. Выявление источника  при скрытых и внутренних кровотечениях

10. Геморрагический  шок. Шоковый индекс Альговера.

11. Нарушение микроциркуляции  и функции органов при геморрагическом шоке. Контроль и оценка течения шока (малая программа контроля).

12. Лечение геморрагического  шока

13. Временная остановка  кровотечений подручными и специальными  средствами.

14. Окончательная  остановка кровотечений механическими и физическими методами.

15. Остановка кровотечений  химическими и биологическими  методами. Резорбтивные и  местные  гемостатичсские препараты.

16. Учение о  группах крови. Определение групп  крови моноклональными антителами. Целиклоны “Анти-А" и "Анти-В".

17. Правила определения  групп крови цоликлонами.

18. Прямой, обратный  и сочетанный трансфузионный  гемолиз. Основные правила групповой  совместимости. Определение групп крови моноклональными антителами.

19. Понятие об  экстраагглютининах. Несовместимость  крови донора и реципиента в пределах одной системы АВО. Проба на индивидуальную, групповую совместимость, методика и цель ее проведения.

20. Система Rh-Hr, роль отдельных факторов системы  в иммунной совместимости крови.

21. Пути иммунизации  к факторам системы Rh-Hr. Понятие о полных и неполных резус-антителах. Определение Rh-принадлежности.

22. Основные правила  резус-совместимости крови. Несовместимость  крови в пределах Rh-Hr системы резус-одноименных  донора и реципиента. Индивидуальная проба на резус-совместимость, методика и цель ее проведения.

23. Биологически  проба на совместимость, цель  ее проведении.

24. Методы гемотрансфузии. Способы прямой гемотрансфузии. Консервированная донорская кровь. Понятие "свежей крови".

25. Предоперационная  и операционная аутогемотрансфузия.

26. Компоненты  и препараты крови, классификация, показания к применению.

27. Кровезаменители  гемодинамического действия.

28. Кровозаменители  дезинтоксикационного действия.

29. Кровозаменители  для парентерального питания. 

30. Кровезаменители,  регулирующие водно-солевой обмен и кислотно-основное состояние.

31. Кровозаменители,  обеспечивающие функцию транспорта  кислорода.

32. Гемотрансфузионные  осложнения.

7 Послеоперационное ослажнение со  стороны органов дыхания и  кровообращения: виды, этиопатогенез, диагностика, лечение, профилактика. В раннем послеоперационном периоде могут возникнуть дыхательные расстройства, связанные с ателектазом легких, пневмонией, бронхитом; особенно часты эти осложнения у больных пожилого возраста. Для профилактики дыхательных осложнений важны ранняя активизация больного, адекватное обезболивание после операции, проведение лечебной гимна

стики, перкуссионного и вакуумного массажа грудной клетки, аэрозольные паровые ингаляции, раздувание резиновых камер. Все эти мероприятия способствуют раскрытию спавшихся альвеол, улучшают дренажную функцию бронхов. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы часто возникают на фоне некомпенсированной кровопотери, нарушенного водно-электролитного баланса и требуют адекватной коррекции. При сложных операциях прежде всего страдает венозное кровообращение. Центральный или

переферический  паралич нервных окончаний приводит к атонии капилляров, повышению их проницаемости, уменьшению ОЦК. Результатом этого явл, замедление кровотока (стаз), транспортировки гемоглобина, а следовательно и О2, гипоксимия тканей, что в свою очередь усиливает атонию каппиляров. У пожилых больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы на фоне основного хирургического заболевания, наркоза и операции в послеоперационном периоде могут возникнуть эпизоды острой

сердечно-сосудистой недостаточности (тахикардия, нарушения ритма), а также повышением ЦВД, что служит симптомом левожелудочковой недостаточности и отека легких. Лечение в каждом конкретном случае индивидуальное (сердечные гликозиды, антиаритмические, коронарорасширяющие средства). При отеке легких используют ганглиоблокаторы, мочегонные средства, вдыхание кислорода со спиртом.

14 Понятие об ауто-, изо-, алло-, ксенотрансплантантах и эксплантантах. Область хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов, называется пластической, или восстановительной, хирургией. Виды пластических операций. В зависимости от источника трансплантируемых тканей или органов существуют следующие виды трансплантации. 1. Аутогенная трансплантация — донор и реципиент являются одним и тем же лицом. 2. Изогенная трансплантация — донор и реци

пиент являются однояйцовыми близнецами. 3.  Сингенная трансплантация — донор и реципиент являются родственниками первой степени. 4. Аллогенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к одному виду (пересадка от человека человеку). 5. Ксеногенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к разным видам (пересадка от животных человеку). 6. Протезирование органов и тканей, при котором используют синтетические материалы, металлы или другие неорганические вещества. Наиболее

широко применяют  аутопластику, а также протезирование органов и тканей. Ксенопластика (биоклапаны сердца, ксенотрансплантаты сосудов, эмбриональные ткани) используется редко из-за трудностей преодоления несовместимости тканей. Аллотрансплантацию кожи используют при обширных ожогах или в случаях, когда общее тяжелое состояние больного (интоксикация, сепсис и др.) не позволяет применить ту или иную модификацию аутопластики. Свежие и консервированные кожные аллотрансплантаты

применяют в ранней стадии ожоговой болезни (на 14—21-е сутки) или после иссечения некротизированных тканей. Кратковременное (на 2— 3 нед) покрытие обширной поверхности трансплантатом улучшает общее состояние больного. Нередко аутотрансплантацию комбинируют с алло- и даже ксенотрансплантацией.

18 Организация хирургической службы  в стране. Помощь больному с хирургическими заболеваниями, особенно в экстренных ситуациях, складывается из 3 основных этапов: доврачебная или первая врачебная помощь, оказываемая на месте несчастного случая либо при обращении заболевшего к врачу общей практики или фельдшеру; помощь, оказываемая хирургами в амбулаторных или стационарных условиях (общие хирургические отделения); помощь в специализированных хирургических отделениях. Первая вра

чебная помощь имеет чрезвычайно важное значение, так как несвоевременно или неправильно оказанная помощь при кровотечении, переломах, клинической смерти и других состояниях может привести к смерти больного. Организационная структура лечебных учреждений, предусматривает два звена, неразрьшно связанных между собой: амбулаторно-поликлиническое и стационарное. Хирург поликлиники является первым звеном в установлении диагноза заболевания, он решает вопрос о месте и срочности лечения больно

го. В плановом порядке направляются на госпитализацию больные с хроническими хирургическими заболеваниями, которым предстоят большие по объему операции, стационарное обследование и лечение в послеоперационном периоде. Операции в амбулаторных условиях выполняют в основном под местной анестезией. После амбулаторно проведенной операции больного в случае показаний доставляют домой санитарным транспортом. Затем его посещают на дому хирург поликлиники и медицинская сестра. Экс

тренная хирургическая  помощь оказывается в участковых, районных, городских больницах, в  городских больницах скорой медицинской помощи, куда доставляют больных по направлению хирургов поликлиник. В этих же отделениях проводятся и общехирургические вмешательства. В хирургических отделениях осуществляют детальное обследование больных, подготовку их к операции, послеоперационное ведение в специализированных отделениях интенсивной терапии и реанимации.

22 Физические методы клинико –  инструментального обследования хирургических больных. Рентгенологические методы занимают важное место в обследовании больного с хирургическими заболеваниями. Производят рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, ангиографию, лимфографию, фистулографию. Эндоскопические методы. Использование гибких фиброэндоскопов дает большую информацию для установки диагноза как за счет возможного осмотра внутренней поверхности органов — желудка

(гастроскопия), кишечника  (колоноскопия), плевральной (торакоскопия) и брюшной (лапароскопия) полостей, бронхов (бронхоскопия), средостения (медиастиноскопия), мочевого пузыря (цистоскопия) и др, так и вследствие получения материала для цитологического или гистологического исследования путем аспирационной биопсии — взятия мазков или кусочка тканей со слизистой оболочки, из язвы или опухоли. Ультразвуковые (УЗ) методы исследования - УЗ-сканирование, эхолокация, доп-плерография

позволяют обнаружить камни в желчном пузыре и почках, опухоли, кисты, абсцессы внутренних органов и мозга, внутричерепные гематомы, определить состояние выводных протоков, внутренних органов, наличие воспалительных инфильтратов и т.д.

Радиоизотопные  методы исследования основаны на принципе избирательного поглощения и распределения в органе тех или иных веществ с радиоактивной меткой. Компьютерная томография (КГ). Метод позволяет четко определить локализацию патологи

ческого процесса во всех внутренних органах, мозге, костях, установить активность процесса и выбрать наиболее рациональный хирургический доступ в случае необходимости оперативного лечения. Магнитнорезонансная томография (МР-томография). Метод позволяет определить форму, размеры, топографию органов, наличие образований (опухолей, кист, гнойников) с изображением поперечного или сагиттального среза тела.

3 Хирургическая операция: опред, виды, влияние хирургич операции на  организм больного. Операцией называется механическое воздействие на ткани и органы, нередко сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа, производимое с целью лечения или диагностики. Все операции делятся на кровавые, при которых нарушается целость кожи или слизистых оболочек, и бескровные, при которых целость наружных покровов не нарушается (например, вправление вывиха). Различают также лечеб

ные и диагностические  операции. Лечебные операции производятся наиболее часто, характер их зависит от задач, которые ставит перед собой хирург. Радикальные операции преследуют цель излечить заболевание путем удаления патологического очага или органа (например, аппенд- или холецистэктомия), улучшить функцию органа, восстановить нормальные анатомические   соотношения   (например,   грыжесечение).   Цель  паллиативных операций — облегчить страдания больного в случаях, если излечение невоз

можно (например, гастростомия при запущенном раке пищевода). К диагностическим операциям относятся биопсия, проколы плевры, суставов и др., а также диагностические лапаротомия, торакотомия и т. д. Иногда операцию производят с целью установления степени распространенности процесса и для выяснения возможности радикального лечения (пробная лапаротомия, торакотомия и др.). По срочности различают экстренные, срочные и несрочные (плановые) операции. Экстренные операции необходимо выпол

нять немедленно: их задержка на несколько часов, а иногда и минут угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. Экстренные операции показаны, например, при кровотечении, асфиксии, острых хирургических заболеваниях (особенно при перфорации полых органов)  и др. Срочными считаются операции, которые нельзя отложить на длительный срок в связи с развитием болезни. Это, например, операции при злокачественных опухолях, так как промедление увеличивает вероятность метастазирования.

Несрочные операции могут быть произведены в любое время без ущерба для здоровья больного, например, косметические операции. Операции могут быть одно-, двухмоментные и многомоментные. Большинство операций одномоментные. В связи со слабостью больного и особой тяжестью перативного вмешательства увеличивается риск неблагоприятного исхода, поэтому в ряде случаев операцию расчленяют на два этапа и более. Классическим примером многоэтапного вмешательства является пересадка кожи миг

рирующим стеблем  по Филатову. Необходимость предстоящей операции травмирует психику больного. При любой операции всегда реальны опасности, связанные с обезболиванием, кровотечение, шок, инфекция, возможность повреждения жизненно важных органов, психическая травма.

5 Послеоперационное осложнение: опред   понятия, виды, их профилактика  и лечение. Осложнения. В раннем послеоперационном периоде осложнения могут возникнуть в различные сроки. В первые двое суток после операции возможны такие осложнения, как кровотечение (внутреннее или наружное); острая сосудистая недостаточность (шок); острая сердечная недостаточность; асфиксия, дыхательная недостаточность; осложнения наркоза; нарушение водно-электролитного баланса; нарушение мочеот

деления (олигурия, анурия); парез желудка, кишечника. В  последующие дни после операции (3—8 сут) могут возникнуть сердечно-сосудистая недостаточность, пневмонии, тромбофлебиты, тромбоэмболии, острая печеночно-почечная недостаточность, нагноение раны. После выписки больного из стационара (поздний послеоперационный период) возможны осложнения со стороны органов, на которых выполнялась операция (болезни оперированного желудка, постхолецистэктомический синдром, фантомные боли

при ампутации  конечности, посттромбофлебитический синдром, спаечная болезнь). Могут возникнуть осложнения в виде лигатурного свища, послеоперационных грыж, келоидного рубца. Лечение. Осуществляют компенсацию метаболических нарушений, восстановление нарушенных функций органов, нормализацию окислительно-восстанови-тельных процессов. Основные моменты интенсивной терапии в послеоперационном периоде: 1. Борьба с болью с использованием болеутоляющих средств, электроаналгезии,

перидуральной анестезии  и др. 2. Восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (сердечнососудистые средства, реополиглюкин). 3.  Предупреждение  и  лечение  дыхательной  недостаточности (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, управляемая вентиляция). 4.Дезинтоксикационная терапия. 5. Коррекция метаболических нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно-основного  состояния, белкового синтеза). 6.  Сбалансированное парентеральное питание.

7.  Восстановление  функции выделительной системы. 8. Восстановление функции органов, деятельность которых нарушена вследствие хирургического воздействия (парез кишечника при операциях на органах брюшной полости, гиповентиляция, ателектаз   при   операциях   на легких и др.). 9 Лечения кровотечения. Из консервативных методов применяют перилевание крови, в/в введение хлорида кальция, сыворотки, аминокапроновой кислоты и др. Если такое леч не дает положительных результатов, то показана экстренная

операция: наложение  лигатуры на кровоточащий сосуд, а если это невозможно, производят тампонаду.

19 Пересадка органов и тканей. Основные  проблемы и пути их решения. Трансплантация органов и тканей в последнее время приобретает все большее значение В нашей стране чаще производится трансплантация почек, начаты трансплантации печени и поджелудочной железы, возобновлены пересадки сердца. Применяют аллотрансплантацию органов от доноров на стадии мозговой смерти, реже используют органы трупа или близких родственников (возможна трансплантация только парных органов, например почки).

Консервирование тканей и органов. Для трансплантации пригодны ткани и органы людей, погибших в результате несчастных случаев (травмы) или скоропостижно скончавшихся от различных причин. Противопоказаниями для изъятия и консервирования тканей и органов являются такие причины смерти, как отравления, СПИД, злокачественные опухоли, малярия, туберкулез, сифилис и т.п. Целесообразно у потенциального донора брать внутренние органы сразу же после констатации “смерти мозга”. Ткани (ко

жу, сухожилия, роговицу и др.) изымают и консервируют в первые 6 ч после смерти. Изъятие тканей и органов для трансплантации производят в специальных помещениях с соблюдением правил асептики и антисептики. Взятые ткани и органы тщательно отмывают от крови и тканевой жидкости и затем консервируют. Полное приживление тканей и органов наблюдается при аутотрансплантации, при пересадке от однояйцовых близнецов (сингенная, или изотрансплантация). В первые 4—5 сут после транс

плантации происходит приживление пересаженной ткани, иммунокомпетентные клетки реципиента в этот период идентифицируют чужой антиген. С 4—5-х суток в пересаженной ткани нарушается микроциркуляция, развивается отек и начинается инвазия пересаженного органа мононуклеарными клетками. Подбор донора и реципиента основан на иммунологическом типировании по основным системам антигенов: ABO, Rh. Трансплантация почек широко применяется в настоящее время. Показанием к трансплан

тации почки является ее функциональная недостаточность  с нарастающей уремией. Симптомами отторжения почки служит появление лимфоцитотоксинов в крови и лимфоцитов в моче. Трансплантация печени. Показанием к трансплантации печени является ее бурно прогрессирующая недостаточность. Трансплантацию сердца выполняют при тяжелой сердечной недостаточности, связанной прежде всего с прогрессирующей кардиомиопатией, аневризмами левого желудочка сердца. Признаки отторжения сердца сначала

выявляют на ЭКГ . Технические вопросы трансплантации органов в современных условиях решены, но абсолютный успех возможен лишь после разрешения проблемы тканевой совместимости.

17  Основные этапы развития хирургии. Развитию хирургической науки способствовало учреждение медико-хирургических академий в Петербурге и Москве (1798г). Вклад Н.И. Пирогова в хирургическую науку огромен. Как известно, основу, определившую развитие хирургии, составляют создание прикладной анатомии, внедрение обезболивания, асептики и антисептики, методов остановки кровотечения, и во все эти разделы Н.И. Пирогов внес свой вклад. После Н.И. Пирогова развитие отечественной хирургии

во многом связано  с именем Н.В. Склифосовского. Он одним из первых в России начал развивать антисептический метод, используя в качестве антисептических средств сулему, йодоформ. Разработанная им костная операция по сопоставлению и фиксации костей известна как “русский замок Первая половина XX в. Для этого периода характерно развитие сердечно-сосудистой хирургии: внедрение метода искусственного кровообращения, хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца и ишемической болезни сердца;

хирургии легких, трахеи и бронхов, пищевода, печени и желчных путей, поджелудочной железы; пересадки органов (почки, сердце, печень); микрохирургии и т.д. Советская наука пополнилась блестящей плеядой выдающихся хирургов, чьи имена навсегда вошли в историю медицины.  ПА Герцен— основоположник московской школы онкологов, основатель Московского онкологического института, носящего его имя. Им разработаны оригинальные операции при мозговых грыжах, заболеваниях перикарда, раке.  СИ. Спа

сокукоцкий  внес большой вклад в развитие легочной и абдоминальной хирургии, развивал методы асептики и антисептики, его способ обработки рук хирурга перед операцией стал классическим. СП. Федоров— основатель отечественной урологии, внесший большой вклад в хирургию желчных путей. Н.Н. Бурденко творчески развивал военно-полевую хирургию, основы которой заложил Н.И. Пирогов, разработал тактику этапного лечения раненых при эвакуации. А.В. Вишневский разработал технику местной (ин

фильтрационной  и проводниковой) анестезии. Джанелидзе занимался пластической хирургией, лечением ожогов. Им разработаны оригинальные методы кожной пластики, методы вправления вывихов плеча и бедра. Большой вклад в становление сердечно-сосудистой хирургии внесли АН. Бакулев, АА Вишневский, Совершенствование хирургии продолжается.

2 Обследование и подготовка органов  кровообращения и дыхания в  предоперационном периоде. Предоперационный период — время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции.  Сердечно-сосудистая и кроветворная системы. Подготовка к небольшим и средним по сложности операциям при нормальной сердечно-сосудистой деятельности у больного специальных мероприятий не требует. При функциональных расстройствах сердечно-сосудистой системы лечение проводится при

участии терапевта. Учитывая, что большие по объему операции обычно сопровождаются значительной потерей крови, которая может  привести к развитию острой анемии во время оперативного вмешательства  или в послеоперационном периоде, необходимо перед операцией ликвидировать явления анемии, добиться улучшения состава крови и активизировать кроветворные органы. Больные с выраженной анемией плохо переносят операцию. У них чаще развиваются тяжелые осложнения (шок, гипоксемия) как во время,

так и после  операции (плохая регенерация тканей, развитие инфекции и др.). Поэтому  анемизированным больным, которым  не требуется экстренная операция, показана специальная подготовка, направленная на максимальное повышение содержания гемоглобина. С этой целью назначают препараты железа, в том числе гемостимулин, витамин B12 и др. Больным с острой анемией (кровоточащая язва желудка, травма, нарушение трубной беременности и др.) переливание крови делают непосредственно перед, во время и

после операции. Органы дыхания. Одной из основных причин послеоперационной летальности являются легочные осложнения. Подготовка легких перед плановыми операциями направлена на ликвидацию острых и хронических бронхитов, излечение воспалительных процессов верхних дыхательных путей и околоносо-вых пазух  (ринит, синусит и др.). Для предупреждения послеоперационных легочных осложнений важное значение имеет обеспечение нормального, глубокого дыхания до, во время и после операции. Пе

ред операцией  необходимо научить больного правильно  дышать и откашливаться, что потребуется ему в послеоперационном периоде. Дыхательная активность и возможно раннее вставание после операции также обеспечивают профилактику послеоперационных легочных осложнений, большую помощь в этом оказывает лечебная гимнастика.

6 Общие принципы ведения послеоперационного периода. Организация и задачи отделении интенсивной терапии. Послеоперационный период — промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. Общими задачами послеоперационного периода являются: 1) профилактика и лечение послеоперационных осложнений; 2) ускорение процессов регенерации; 3)  восстановление трудоспособности. Профилактика послеоперационных осложнений

будет наиболее эффективной, если правильно проведена предоперационная подготовка, с полноценным лечением имевшихся заболеваний и осложнений. Активный метод ведения больного после операции включает раннее вставание с постели с обеспечением дыхательной гимнастики и раннего полноценного питания. Все эти мероприятия тонизируют нервную систему, создают бодрое настроение, предупреждают развитие застойных явлений в легких, улучшают кровообращение, уменьшая опасность осложнений

со стороны  легких, тромбозов, эмболии, парезов  желудочно-кишечного тракта и др; Основные моменты интенсивной терапии в послеоперационном периоде: 1. Борьба с болью с использованием болеутоляющих средств, электроаналгезии, перидуральной анестезии и др. 2. Восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (сердечнососудистые средства, реополиглюкин). 3.  Предупреждение  и  лечение  дыхательной  недостаточности (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, уп

равляемая вентиляция). 4. Дезинтоксикационная терапия. 5. Коррекция метаболических нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового синтеза). 6. Сбалансированное парентеральное питание. 7.  Восстановление функции выделительной системы. 8. Восстановление функции органов, деятельность которых нарушена вследствие хирургического воздействия (парез кишечника при операциях на органах брюшной полости, гиповентиляция, ателектаз   при   операциях   на легких и др.). 9

Лечения кровотечения. Из консервативных методов применяют  перилевание крови, в/в введение хлорида кальция, сыворотки, аминокапроновой кислоты и др. Если такое леч не дает положительных результатов, то показана экстренная операция: наложение лигатуры на кровоточащий сосуд, а если это невозможно, производят тампонаду.

15 Врачебная этика и деонтология  в хирургии. Наука о взаимоотношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача носит название врачебной деонтологии. Медицинскую деонтологию можно также определить как совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Одним из основных деонтологических требований являются высокая квалификация врача, постоянное стремление к совершенствованию своих знаний и профессионального искусства. Хо

роший врач должен знать все новейшие достижения медицины, постоянно читать новые книги и медицинские журналы по своему профилю, посещать заседания научных медицинских обществ, конференции, активно участвовать в них, быть хорошо осведомленным в смежных дисциплинах. Авторитет врача в значительной степени основывается на его отношении к больному, чуткости, участии. Хорошо известно, что равнодушие врача снижает доверие к нему больного и может резко сказаться на ходе заболевания. Если же

врач пользуется большим авторитетом и уважением, если больной видит участие с его стороны, живое желание помочь, избавить от страданий, то нередко лечение оказывается гораздо более эффективным. В любую минуту, в любой трудный час врач должен сохранять уверенность и внушать ее больному и окружающему медицинскому персоналу, что особенно важно в неотложных случаях. В разговоре с больными или коллегами у постели больного врач должен избегать применения непонятных для больного слов и меди

цинских терминов, которые могут быть превратно, в негативном плане, им истолкованы.  Врачебная деонтология включает необходимость сохранения врачебной тайны. Все сведения о больном, характере заболевания и т.д. врач должен держать в тайне, иначе он может повредить больному, причинив ему моральный, а в некоторых случаях и материальный ущерб. Вопросы врачебной деонтологии также тесно соприкасаются с профессиональной этикой. Между врачами отношения должны быть действительно товарищескими,

основываться  на взаимной поддержке и помощи для  блага больного. Если врач обнаружил ошибку или неточность в назначениях своего коллеги, он может и должен их исправить, однако в такой форме, чтобы не подорвать у больного веру в медицину и успех лечения.

8 Послеоперационные пневмонии: виды, этиопатогенез, клиника, диагностика,  профилакт и лечение. К послеоперационным легочным осложнениям относятся бронхиты, аспирационные, гипостатические, тромбоэмболические, септические пневмонии, ателектаз легких, плевриты. Возникновение пневмоний и бронхитов в ранние сроки после операции объясняется ухудшением вентиляции легких при поверхностном дыхании, которое вызвано болью в брюшной стенке и высоким стоянием диафрагмы в ре

зультате послеоперационного метеоризма. Профилактикой является хороший уход за больным. Плевриты и тяжелые аспирационные пневмонии встречаются редко. В послеоперационном периоде в связи с нервно-рефлекторными влияниями значительно уменьшается жизненная емкость легких, восстановление ее происходит в течение 6—10 дней. Уменьшение жизненной емкости легких приводит к гиповентиляции. В мелких бронхах накапливается слизь, которая при нормальном дыхании легко удаляется. По

верхностное дыхание  из-за болей в области операции усугубляет гиповентиляцию легких. Это создает благоприятные условия для развития микрофлоры, всегда имеющейся в бронхах и альвеолах. Послеоперационные легочные осложнения значительно чаще развиваются у больных, страдающих хроническими заболеваниями бронхов и легких. Одной из важных мер профилактики этого тяжелого осложнения является борьба с болью во время операции и в первые 3—5 дней после нее, хороший уход за больными, дыха

тельная гимнастика. Следует также всячески оберегать  больного от переохлаждения во время  подготовки к операции (гигиеническая  ванна), на операционном столе и при  перевозке из операционной в палату. В палате должны быть обеспечены чистый воздух, согретая постель и внимательный уход. Необходимо разъяснить больному значение глубокого дыхания и откашливания. Первые дни после операции при откашливании мокроты надо помогать больному, придерживая область швов рукой. Если этому не уделяют

должного внимания, при поверхностном дыхании, особенно сочетающемся с метеоризмом, почти всегда развивается то или иное легочное осложнение.

1 Предоперационный период: опред,  этапы, задачи, опщие принципы подготовки больных к операции. Предоперационный период — время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его бывает различной и зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции. Основные задачи предоперационного периода: 1) установить диагноз; 2) определить показания, срочность выполнения и характер операции; 3) подготовить больного к операции.

Выделяют два этапа: диагностический (включает первые две задачи), подготовительный, который включает все остальные задачи. Основная цель предоперационной подготовки больного — свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Установив диагноз хирургического заболевания, следует выполнить в определенной последовательности основные действия, обеспечивающие подготовку больного к операции: 1) определить показания и срочность

операции, выяснить противопоказания; 2) провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования с целью выяснения состояния жизненно важных органов и систем; 3) определить степень анестезиолого-операционного риска; 4)    провести психологическую подготовку больного к операции; 5)    осуществить подготовку органов, коррекцию нарушений систем гомеостаза; 6) провести профилактику эндогенной инфекции; 7) выбрать метод обезболивания, провести премедикацию; 8) осуществить

предварительную подготовку операционного поля; 9)    транспортировать больного в операционную;10)  уложить больного на операционный стол.

9 Послеоперационные осложнения со  стороны легких, печени, мочевой системы: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечен, профилактика. В раннем послеоперационном периоде могут возникнуть дыхательные расстройства, связанные с ателектазом легких, пневмонией, бронхитом; особенно часты эти осложнения у больных пожилого возраста. Для профилактики дыхательных осложнений важны ранняя активизация больного, адекватное обезболивание после операции, проведение лечебной гимнастики,

перкуссионного  и вакумного массажа грудной клетки, аэрозольные паровые ингаляции, раздувание резиновых камер. Все эти мероприятия способствуют раскрытию спавшихся альвеол, улучшают дренажную функцию бронхов. Нарушение мочеотделения в послеоперационном периоде может быть обусловлено изменением выделительной функции почек или присоединением воспалительных заболеваний — цистит, уретрит, пиелонефрит. Задержка мочеиспускания может быть и рефлекторного характера — обусловлена бо

лью, спастическим сокращением мышц брюшного пресса, таза, сфинктеров мочевого пузыря. У  тяжелобольных после длительных травматических операций в мочевой  пузырь устанавливают постоянный катетер, что позволяет систематически следить за диурезом. При задержке мочи вводят обезболивающие и антиспастические средства; на область мочевого пузыря, над лоном, кладут теплую грелку. При ее безуспешности мочу выводят мягким, если это не удается — жестким (металлическим) катетером. В крайнем случае,

когда попытки  катетеризации пузыря безрезультатны (при аденоме предстательной железы), накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря.

25 Применение эндоскопических методов  исследования и лечения в хирургии.  1. Бронхоскопия. В случае необходимости могут быть произведены  биопсия  из  опухоли бронха, смыв   для   цитологического   или микробиологического исследования. 2. Торакоскопию   Показаниями к торакоскопии являются  пневмоторакс, травма  или  ранение грудной  клетки,  опухолевый процесс  в легком. Во время торакоскопии можно обнаружить кровотечение в плевральную полость, разрыв или ранение легкого, разрыв кисты

легкого, наличие  жидкости, спаек, метастазов и др. При  торакоскопии можно применять лечебные манипуляции: рассечение спаек, остановку  кровотечения, заклеивание дефекта в легком. 3.  Эзофагогастродуоденоскопию . Для уточнения диагноза производят биопсию. С помощью современных фиброскопов можно воздействовать на источник кровотечения, подводя к последнему кровоостанавливающие медикаменты, пленкообразующие препараты или производя электрокоагуляцию кровоточащего участка слизи

стой оболочки; можно применить луч лазера. Можно  также производить электро-эксцизию полипов желудка, удаление инородных  тел, иссечение опухолей подслизистой оболочки и др. 4.   Колоноскопия — осмотр слизистой оболочки толстой кишки с помощью фиброэндоскопа. В настоящее время визуальному осмотру доступны все отделы толстой кишки. Метод позволяет взять биопсию, удалить полипы толстой кишки и др. 6.  Лапароскопия — осмотр брюшной полости. Основная задача экстренной лапароскопии — опреде

ление показаний  к экстренному оперативному вмешательству. Наличие крови или воспалительных изменений брюшины позволяет выбрать оперативный доступ даже при отсутствии точного диагноза. 7.   Холедохоскопия  производится во время операций с целью визуального исследования желчных путей.

16 Н.И Пирогов и его роль в  развитии хирургии. Вклад Н.И. Пирогова в хирургическую науку огромен. Как известно, основу, определившую развитие хирургии, составляют создание прикладной анатомии, внедрение обезболивания, асептики и антисептики, методов остановки кровотечения, и во все эти разделы Н.И. Пирогов внес свой вклад. Он создал современную прикладную (топографическую) анатомию, широко внедрил эфирный наркоз, разработал новые методы наркоза — ректальный и эндотрахеальный.

Им изучены  анатомические предпосылки остановки кровотечения (топография сосудов), разработаны методы перевязки аорты, язычной артерии, хирургический внебрюшинный доступ к подвздошным сосудам. Особое место занимают работы Н.И. Пирогою по военно-полевой хирургии; его классический труд “Начало общей военно-полевой хирургии” не утратил своего значения и до наших дней. Им разработаны основные принципы военно-полевой хирургии: приближение медицинской помощи к полю боя, сортировка ра

неных, преемственность в оказании помощи на этапах эвакуации, создание подвижных госпиталей. Эти принципы организации помощи раненым стали фундаментом доктрины военно-полевой хирургии, на них было основано оказание медицинской помощи в период Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. Н.И. Пироговым была применена в военное время гипсовая повязка при лечении переломов, разработаны основные положения антисептики. Ему принадлежит классическое описание травматического шока.

24 Основные лабораторные, бактериологические и иммунологические методы обследования хирургических больных. Лабораторные исследования. Для уточнения диагноза, выяснения состояния органов и систем организма используют клинические и биохимические исследования крови, определение форменных атементов крови, количества гемоглобина, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), определение соотношения форменных элементов и плазмы (гематокритное число), состояния свертывающей и

противосвертывающей системы крови, уровня белка и белковых фракций, глюкозы, ферментов, билирубина, мочевины, креатинина; исследование  (ОЦК) и его компонентов (глобулярный объем, объем циркулирующей плазмы). При исследовании мочи определяют относительную плотность, цвет, реакцию, наличие белка, сахара, цилиндров, клеточных элементов. Иммунологические исследования — изучение клеточных факторов иммунитета: количества лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов (А,

М, G), лизоцима, комплемента и других факторов. Микробиологические исследования — выделение микроорганизмов из экссудата, гноя, крови, мочи, мокроты; определение вида микроорганизма, его патогенных свойств и чувствительности к антибактериальным препаратам. Цитологические и гистологические исследования особенно важны для уточнения диагноза онкологических заболеваний. Материалом для исследования служат пунк-таты, кусочки тканей, взятых при операции, эндоскопическом исследовании; мазки с по

верхности опухоли, осадок жидкости, полученной из плевральной, брюшной полостей.

23. Особенности общего обследования  хирургического больного. Методы обследования хирургических больных. Общеклинические: анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Лабораторные: анализы мочи, крови, желудочного сока, мокроты и т.д. Биохимические, бактериологические, иммунологические анализы и др. Рептгенорадионуклидные: рентгеноскопия, рентгенография, томография, бронхография, ангиофлебография, сцинтиграфия, холангиография, ретроградная хо-ледохопанкреатография,

компьютерная  томография и др. Функциональные: определение вида внешнего дыхания, газообмена, биоэлектрической активности сердца и мозга, центральной гемодинамики и регионарного кровотока, микроциркуляция, реологические свойства крови и др. Эндоскопические: эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия, холедо-хоскопия, торакоскопии, лапароскопия и др.  Морфологические: морфологическое и цитологическое исследования биопсированных тканей, цитологическое исследование мокро

ты, желудочного  сока, экссудатов, гистохимические исследования отпечатков раны и др. Физические: термография, ультразвуковая, лазерная и др. Психоневрологическое: обследование и консультация специалистов.  После использования всего необходимого и доступного комплекса методов обследования хирург, получив огромное количество информации, производит анализ и синтез собранных материалов, дифференциальную диагностику, а затем формулирует полный клинический диагноз с учетом сопутствующих заболеваний.

11 Нарушения  водно – электролитного  обмена в послеоперационном периоде:  этиопатогенез, клиника, принципы  рациональной коррекции. В первые дни после операции у больных могут быть нарушения водно-электролитного баланса, обусловленные основным заболеванием, при котором отмечается потеря воды и электролитов (кишечная непроходимость), или кровопотерей. Клиническими признаками нарушения водно-электролитного баланса являются сухость кожных покровов, повышение темпе

ратуры кожи, снижение ее тургора, сухость языка, выраженная жажда, мягкость глазных яблок, снижение ЦВД и гематокрита, уменьшение диуреза, тахикардия. Необходимо сразу же корригировать дефицит воды и электролитов переливанием соответствующих растворов (раствор Рингера—Локка, хлорида калия, дисоль, хлосоль). Переливание необходимо проводить под контролем ЦВД, количества выделившейся мочи и уровня электролитов крови. Водно-электролитные расстройства могут возникнуть и в позднем пе

риоде после операции, особенно у больных с кишечными свищами. В этом случае необходимы постоянная коррекция электролитного баланса и перевод больного на парентеральное питание.

10 Послеоперационные тромбозы и  эмболии: этиопатогенез, диагностика, принципы лечения, профилактика. Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде встречаются редко и в основном развиваются у пожилых и у тяжелобольных. Источником эмболии чаще являются вены нижних конечностей, таза. Замедление кровотока, изменение реологических свойств крови могут привести к тромбозу. Наиболее характерными симптомами тромбоза крупных венозных стволов являются боли в ко

нечности, отек, припухлость, цианоз и повыш температуры.   Профилактикой служат активизация больных, лечение тромбофлебита, бинтование нижних конечностей, коррекция свертывающей системы крови, которая включает использование гепарина, введение средств, уменьшающих агрегацию форменных элементов крови (реополиглюкин, анальгин), ежедневное переливание жидкостей с целью создания умеренной гемодилюции.

12 Послеоперационные осложнения со  стороны операционных ран: виды, сроки, диагностика, лечение и  профилактика. Нагноение раны после асептических операций отмечается в 1—4 % случаев. Причины этого осложнения те же, что и инфильтратов(проявляются образованием воспалительного уплотнения тканей с покраснением кожи и болезненностью при пальпации), но воспалительные явления, вызванные гноеродными микроорганизмами и их токсинами, выражены сильнее. Наиболее часто в посевах

гноя из ран  вырастают стафилококк и стрептококк.Соблюдение асептики, минимальная травма тканей при операции, специфическая и неспецифическая стимуляция иммунитета в предоперационный период являются профилактикой нагноения. При нагноении операционной раны нужно снять швы, развести края раны и лечить по общим правилам лечения гнойных ран.У больных с резко пониженным процессом регенерации (при раке, авитаминозе, анемии, истощении и др.),  лечение может осложниться расхождением

швов операционной раны. После чревосечения расхождение швов раны сопровождается эвентрацией внутренностей. Это осложнение развивается на 6—12-й день после операции, но при резком напряжении (рвота) брюшного пресса может возникнуть раньше. Способствуют расхождению раны гематома, недостаточно прочное ушивание апоневроза, инфекция раны и др. Хорошая предоперационная подготовка больных, сочетающаяся с мероприятиями, направленными на борьбу с истощением, обезвоживанием, авитаминозом, бронхитом и др., предупреждает это осложнение. При расхождении швов и эвентрации необходимо немедленно доставить больного в операционную, под общей анестезией обработать операционное поле, обмыть выпавшие внутренности изотоническим раствором хлорида натрия и вправить. Рану зашивают крепкими шелковыми швами или швами из синтетических нитей (лавсан, капрон и др.) и накладывают тугую повязку (бинтуют сшитыми полотенцами или простыней).Дренажи и тампоны, введенные при чистых операциях для удаления накапливающейся в ране крови, обычно извлекают на 2—3-й сутки. Дренажи, введенные в гнойные полости для обеспечения оттока гноя, удаляют в разные сроки в зависимости от количества отделяемого и заполнения полости грануляциями. Чаще всего производится их постепенное укорочение. Перед извлечением тампонов больному подкожно вводят 1  мл  1 % раствора морфина.При заживлении операционной раны первичным натяжением кожные швы снимают на 6—16-й день после операции в зависимо

сти от характера  оперативного вмешательства, состояния больного, его возраста и особенностей заболевания. Так, после срединных чревосечений, торакотомий, ампутации швы снимают на 10—14-й день, после аппендэктомии — на 6—7-й день. У старых и ослабленных больных, а также у больных раком, у которых регенерация тканей понижена, на 14—16-й день после операции снимают швы через один, а через 2 сут — остальные.

20 Общие неспецифические данные  физикального обследования хирургического больного.  Пальпация позволяет установить следующее: 1) наличие болезненности в различных областях тела; 2) степень напряжения мышц над патологическим очагом; 3) местное повышение или снижение температуры; 4) наличие какого-либо патологического образования; 5) локализацию, форму, величину, консистенцию новообразования. Появление болей во время пальпации чаще всего указывает на воспалительный характер заболева

ния. Значительно  затрудняет пальпацию патологического  образования активное напряжение мышц. Напряжение мышц чаще обусловлено рефлекторным сокращением их при воспалении или травме. Осторожно ощупывая со всех сторон, определяют форму, величину и консистенцию патологического образования.  Очень важным симптомом, выявляемым при пальпации по поводу травмы, является крепитация. Она встречается при переломах костей, подкожной эмфиземе у больных с повреждением легкого,  при

газовой гангрене и др. Пальпацию живота следует  производить по определенной методике. Необходимым условием является опорожнение кишечника и мочевого пузыря перед обследованием, так как иногда переполненный мочевой пузырь принимают за увеличенную матку, а переполненный каловыми массами кишечник — за опухоль или инфильтрат. Перкуссия. Методом перкуссии диагностируют скопление жидкости или газа в полости при травмах и различных заболеваниях. При повреждении грудной клетки и

живота приглушение  перкуторного звука указывает на скопление крови и, следовательно, на повреждение внутренних органов (легкое, печень, селезенка и др.). Возникновение при перкуссии тимпанического звука вместо легочного, исчезновение тупого перкуторного звука над печенью (печеночная тупость) и тимпанический звук под диафрагмой позволяют заподозрить травматический пневмоторакс в первом случае и разрыв полого органа (желудок, кишечник) — во втором. Если определяется сглаживание или ис

чезновение печеночной тупости при острых болях в животе, то это свидетельствует о скоплении свободного газа в брюшной полости. В подобных случаях с учетом других симптомов можно своевременно поставить диагноз перфоративной язвы желудка, двенадцатиперстной кишки или разрыва какого-либо другого полого органа. Характер перкуторного звука над пальпируемой опухолью помогает определить ее природу и отношение к полым органам. Особенно важна перкуссия при дифференциальной диагностике грыже

подобного выпячивания  и водянки яичка или семенного  канатика, опухоли, лимфаденита и др. Тимпанический звук над грыжевым выпячиванием свидетельствует о наличии в нем петли кишки. Аускультацияю. При хирургических заболеваниях важным диагностическим методом является аускультация (выслушивание). Ослабление дыхания при экссудативном плеврите, отсутствие перистальтических шумов при перитонитах, сосудистые шумы при аневризмах и другие данные, получаемые путем выслушивания, помогают постановке диагноза.

21 Особенности изучения местного  статуса в обследовании хирургического  больного. При изучения местного статуса врачу необходимо произвести осмотр раны (раны – различные механические повреждения тканей, сопровождающиеся нарушением целостности кожных и слизистых покровов. Основные признаки раны — боль, кровотечение, зияющий дефект кожи или слизистой. Кровотечение - обязательный признак раны). Осмотр раны: 1. Входное отверстие. 2.  Края раны. 3.  Раневой канал (полость раны). 4. 

Стенка раны (раневого канала). 5.  Дно раны (для слепых ран). 6.  Выходное отверстие (для сквозных ран). Содержимое раны — 1) раневой экссудат, 2) сгустки крови, 3) разрушенные ткани, 4) микробные клетки, 5) инородные тела.

4 Фазы послеоперационного периода,  характерист основных процессов.  Особенности у детей. Послеоперационный период — промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность. В послеоперационном состоянии больного различают 3 фазы (стадии): катаболическую, обратного развития и анаболическую. Катаболическая фаза. Продолжительность фазы - 3—7 дней. Она более выражена при серьезных изменениях в организме, обусловленных заболеванием, по

поводу которого выполнена операция, а также тяжестью операции. Катаболическую фазу усугубляют и удлиняют продолжающееся кровотечение, присоединение послеоперационных (в том числе гнойно-воспалительных) осложнений, гиповолемия, изменения водно-электролитного и белкового баланса. Катаболическая фаза является защитной реакцией организма, цель которой — повысить его сопротивляемость посредством быстрой доставки необходимых энергетических и пластических материалов. По

вышенный распад белка характерен для катаболической фазы и представляет собой потерю белков не только мышечных и соединительной ткани, но, что более важно, — ферментных. Клинические проявления: Нервная система. В 1-е сутки после операции вследствие остаточного действия наркотических и седативных веществ больные заторможены, сонливы, безучастны к окружающей обстановке. Начиная со 2-х суток после операции, возможны проявления неустойчивости психической деятельности, что может

выражаться в  беспокойном поведении, возбуждении или, наоборот, угнетении. Сердечно-сосудистая система. Отмечаются бледность кожных покровов, учащение пульса на 20—30%, умеренное повышение АД, незначительное снижение ударного объема сердца. Дыхательная система. У больных учащается дыхание при уменьшении его глубины. Жизненная емкость легких снижается на 50%. Поверхностное дыхание может быть обусловлено болью в месте операции. Нарушение функции печени и почек проявляется на

растанием диспротеинемии, снижением синтеза ферментов, а также диуреза вследствие уменьшения почечного кровотока и увеличения содержания альдостерона и антидиуретического гормона. Фаза обратного развитая. Длительность ее 4—6 дней. Переход катаболической фазы в анаболическую происходит не сразу, а постепенно. Этот период характеризуется снижением активности симпатико-адреналовой системы и катаболических процессов, о чем свидетельствует уменьшение выделения с мочой азота до 5—8 г/сут. По

ложительный азотистый  баланс указывает на нормализацию белкового обмена и усиленный синтез белков в организме. При неосложненном течении послеоперационного периода фаза обратного развития наступает через 3—7 дней после операции и длится 4—6 дней. Ее признаками являются исчезновение болей, нормализация температуры тела, появление аппетита. Больные становятся активными, кожные покровы приобретают нормальную окраску, дыхание становится глубоким, сокращается число дыхательных

движений. ЧСС  приближается к исходному дооперационному  уровню. Восстанавливается деятельность ЖКТ. Анаболическая фаза. Для этой фазы характерен усиленный синтез белка, гликогена, жиров, израсходованных во время операции и в катаболической фазе послеоперационного периода. Нейроэндокринная реакция заключается в активации парасимпатической вегетативной нервной системы и повышении активности анаболических гормонов. Гормональные процессы приводят к увеличению количества белков в крови, ор

ганах, а также  в области раны, обеспечивая тем  самым репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. В  анаболической фазе послеоперационного периода происходит восстановление запасов гликогена благодаря антиинсулиновому действию СТГ. Клинические признаки характеризуют анаболическую фазу как период выздоровления, восстановления нарушенных функций сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем, органов пищеварения, нервной системы. Продолжительность анаболической фазы — 2—5 нед. Ее длительность зависит от тяжести операции, исходного состояния больного, выраженности и продолжительности катаболической фазы. Завершается эта фаза прибавлением массы тела, которое начинается через 3—4 нед и продолжается до полного выздоровления.

13 Виды кожной пластики (несвободная,  свободная и регионарная). Важнейшие  показания к пересадке кожи. Область хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов, называется пластической, или восстановительной, хирургией.Кожная пластика — наиболее распространенный вид тканевой пластики. Чаще используют аутопластику кожи, ее свободный или несвободный вариант. Свободная кожная пластика. Способ Яценко—Ревердена. Под местным обезболиванием

скальпелем или  бритвой срезают мелкие трансплантаты (тонкий слой эпидермиса) диаметром 0,3—0,5 см с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стенки и переносят черепицеобразно на рану. На рану с трансплантатами накладывают повязку с индифферентным жиром (вазелиновое масло) на 8—10 сут. Метод применяется редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса.Способ Яновича- Чайнского—Дейвиса: трансплантаты подготавливают таким образом, чтобы они содержали

все слои кожи, поскольку  полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Кусочки  кожи укладывают в шахматном порядке  на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5—5 мм друг от друга.Способ Тирша. Бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верхушек сосочкового (малытигиева) слоя шириной 2— 3 см и длиной 4—5 см. Трансплантаты лучше формировать на передней поверхности бедра. Широкими эпидермальными полосками кожи прикрывают поверх

ность дефекта  и на 6—10 сут накладывают асептическую повязку. Этот метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов. Он более приемлем для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв.Способ Лоусона—Краузе. Трансплантат больших размеров, выкроенный во всю толщу кожи, переносят на гранулирующую поверхность и фиксируют отдельными швами к краям дефекта. Недостатки метода: трансплантат, взятый во всю толщу кожи, хуже приживается, большие размеры лоскута соз

дают трудности  закрытия донорского участка.С внедрением в клиническую практику дерматома стало возможным брать лоскут любой площади и толщины. В настоящее время используют ручные и электродерматомы, с помощью которых одноэтагшо можно покрыть обширные кожные Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтобы

обеспечить его  хорошее кровоснабжение. Ножка не должна сдавливаться повязкой, а при перемещении лоскута следует избегать перекрута ножки вокруг продольной оси. Местная (регионарная) кожная пластика производится с использованием окружающих тканей путем их перемещения. 1.  В ряде случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом. 2. Послабляющие разрезы, произведенные на расстоянии нескольких сантиметров от краев дефекта, позволяют сблизить

края раны и  наложить швы. 3. Z-образная пластика применяется при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, измененных рубцовыми сращениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лоскуты. 4.  Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект (например, пластика носа по “индийскому” методу). Донорский участок закрывают свободным

кожным лоскутом или ушивают обычным способом.

ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ

1. Предоперационный  период.

2. Обследование  и подготовка органов кровообращения  и дыхания в предоперационном периоде.

3. Хирургическая  операции.

4. Фазы послеоперационного  периода.

5. Послеоперационные  осложнения.

6. Общие принципы  ведения послеоперационного периода. Организация и задачи отделений интенсивной терапии.

7. Послеоперационные  осложнения со стороны органов  дыхания и кровообращения.

8. Послеоперационные  пневмонии.

9. Послеоперационные  осложнения со стороны легких, печени, мочевой системы.

10. Послеоперационные  тромбозы и эмболии.

11. Нарушения водно-электролитного  обмена в послеоперационном периоде.

12. Послеоперационные  осложнения со стороны операционных  ран.

13. Виды кожной  пластики (несвободная, свободная  и регионарная). Важнейшие показания  к пересадке кожи.

14. Понятие об  ауто-, изо-, алло-, ксенотрансплантатах и эксплантатах.

15. Врачебная этика  и деонтология в хирургии.

16. Н.И.Пирогов  и его роль в развитии хирургии.

17. Основные  этапы  развития хирургии.

18. Организация  хирургической службы в стране.

19. Пересадка органов  и тканей.

20. Общие неспецифические  данные физикального обследования хирургического больного.

21. Особенности  изучения местного статуса в обследовании хирургического больного.

22. Физические  методы клинико-инструментального  обследования хирургических больных.

23. Особенности  общего обследования хирургического  больного.

24. Основные лабораторные, бактериологические и иммунологические методы обследования хирургических больных.

25. Применение  эндоскопических методов исследования  и лечения в хирургии.