Шизофрения

  Приступы  при этой форме шизофрении разнообразны, отличаются крайним полиморфизмом  и неодинаковой продолжительностью (от «транзиторных», длящихся минуты, до растянувшихся на многие годы). Однако они протекают менее остро, чем приступы рекуррентной шизофрении, в их структуре больший удельный вес имеют параноидные и галлюцинаторные проявления. Иногда продуктивная симптоматика при приступообразной прогредиентной шизофрении отмечается не только в приступах, но и в межлриступный период, выявляются нарастающие дефицитарные изменения личности, остаточная (резидуальная) симптоматика приступа. Несмотря на свою неоднородность, приступы при приступообразно-прогредиентной шизофрении имеют общие особенности. Так, для них достаточно характерна диссоциация между массивностыо картины психоза и более или менее правильным поведением больного. Структура приступов при этой форме шизофрении отличается полиморфностью. Например, в маниакальном приступе у пациента нередко «вкрапливается» депрессия в виде идей самообвинения, слезливости и т. д. Характерно неполное критическое отношение к перенесенному состоянию, даже в тех случаях, когда приступ отличался выраженной и массивной психотической симптоматикой, а иногда оно вообще отсутствует.

  Разница между приступообразно-прогредиентным и периодическим типами течения заключается в том, что при приступообразно-прогредиенном типе после каждого перенесенного приступа отмечаются заметные изменения личности, как бы ступенеобразное снижение личности. При периодическом типе течения заметные изменения личности появляются лишь после пятого приступа, а межприступный период отличается высоким качеством ремиссии, что позволяет называть его интермиссией 

  Биохимические особенности шизофрении

Макроскопические  изменения мозга при шизофрении неспецифичны и малоинформативны. Отмечено некоторое уменьшение объема мозга, увеличение латеральных желудочков мозга и, как следствие, снижение объема срединных структур мозга; особенно важным является уменьшение объема лимбических структур. Гораздо более перспективным представляется изучение нарушений функций клеток и измененных взаимосвязей между нейротрансмиттерами.

Нейрональные механизмы

Визуализация  работы мозга с помощью аппаратуры фМРТ и ПЭТ при прохождении пациентом нейропсихологических тестов указывает на функциональные отличия, затрагивающие чаще всего фронтальные и височные доли, а также гиппокамп. Эти отличия связывают с нейрокогнитивными нарушениями, часто отмечаемыми при шизофрении. Однако неясен возможный вклад в эти нарушения антипсихотиков, почти всегда принимавшихся пациентами, участвовавшими в данных исследованиях.

фМРТ и другие технологии визуализации позволяют исследовать отличия в характере активации мозга у больных шизофренией.

Отдельное внимание уделено дофаминергической активности в мезолимбическом пути мозга. Исследования в этом направлении были спровоцированы случайно обнаруженным антипсихотическим действием фенотиазинов, средств, блокирующих сигнальную активность дофамина. Результатом стала «дофаминовая гипотеза шизофрении», согласно которой позитивные симптомы шизофрении проистекают от нарушений в дофаминовых путях. Заметное в прошлом влияние этой гипотезы в наше время ослабло, и она воспринимается некоторыми учеными как чрезмерно упрощенная схема, неспособная дать полное объяснение болезни. Этому пересмотру отчасти способствали новые («атипичные») антипсихотики, которые при схожей эффективности, блокируют не только дофаминовые рецепторы, но и воздействуют также и на другие нейромедиаторы, типа серотонина, гистамина, мускарина и т.д.

Интерес исследователей также привлек нейротрансмиттер глутамат и сниженная глутаматергическая сигнальная активность NMDA-рецептора при шизофрении. Об этом в первую очередь говорят неадекватно низкие уровни рецепторов глутамата при посмертном анализе мозга больных и то, что средства, блокирующие глутаматную активность, такие как фенциклидин и кетамин, вызывают шизофреноподобные симптомы и когнитивные нарушения.

Внимание учёных также привлёк эндогенный NMDA-антагонист — кинуреновая кислота, в связи с тем, что повышение ее концентрации при клещевом энцефалите вызывает симптомы, схожие с симптомами шизофрении. Тот факт, что снижение глутаматергической активности ухудшает показатели в тестах, требующих активности лобных долей и гиппокампа, а также то, что глутамат способен влиять на дофаминергическую систему, и обе системы связаны с шизофренией, говорит в пользу гипотезы о важной посреднической (а возможно и обуславливающей) роли глутаматных сигнальных путей в развитии заболевания. Дополнительным подтверждением данной гипотезы послужили предварительные данные клинических испытаний, говорящие о возможной эффективности коагонистов NMDA рецептора в смягчении некоторых позитивных симптомов шизофрении.

Также сообщалось о ряде обнаруженных отличий в  структуре и размере некоторых  областей мозга при шизофрении, начиная  с открытия увеличенных желудочков у больных с наиболее выраженными  негативными симптомами. Однако у отдельно взятых пациентов эти находки подтверждаются с трудом из-за значительной индивидуальной вариативности. И в последние годы при сравнении пациентов со здоровыми людьми обнаруживаются разнообразные структурные изменения мозга. Хотя эти изменения отмечаются и у тех, кто ещё не получал антипсихотиков, есть и данные о том, что медикаменты могут вносить дополнительные изменения в структуру мозга. Аналогично предыдущим находкам, многие из недавно обнаруженных отличий выявляются с достаточной надёжностью лишь при групповом сравнении, и нельзя с уверенностью предсказать их обнаружение у каждого отдельного больного. 
 
 
 
 

Роль  нейромедиаторов

Основные  элементы синапса

Различные независимые  исследования показали, что многие лица, страдающие шизофренией, имеют  повышенный поток дофамина и серотонина, поступающего в постсинаптические нейроны мозга. Эти нейромедиаторы являются частью так называемой «системы поощрения» и вырабатываются в больших количествах во время позитивного по представлению пациента опыта типа секса, наркотиков, алкоголя, вкусной еды, а также стимуляторов ассоцированных с ними. Нейробиологические эксперименты показали, что даже воспоминания о позитивном поощрении могут увеличить уровень дофамина, поэтому данный нейромедиатор используется мозгом для оценки и мотивации, закрепляя важные для выживания и продолжения рода действия. Например, мозг лабораторных мышей вырабатывал дофамин уже даже во время предвкушения ожидаемого удовольствия. Однако некоторые пациенты умышленно перенапрягают эту систему поощрения, искусственно вызывая приятные для них воспоминания и мысли снова и снова, поскольку таким образом натурально производятся нейромедиаторы хорошего настроения, теряя при этом самоконтроль. Это похоже на наркотическую зависимость, ведь практически все наркотики прямо или косвенно нацелены на «систему поощрения» мозга и насыщают его структуры дофамином. Если пациент продолжает перестимулировать свою «систему поощрения», то постепенно мозг адаптируется к чрезмерному потоку дофамина производя меньше гормона и уменьшая количество рецепторов в «системе поощрения». В результате, химическое воздействие на мозг уменьшается, понижая способность пациента наслаждаться вещами от которых он раньше получал удовольствие. Это понижение заставляет пациента зависимого от дофамина усиливать свою «мыслительную деятельность» пытаясь привести уровень нейромедиаторов в нормальное для него состояние — этот эффект известен в фармакологии как толерантность. Дальнейшее развитие толерантности может постепенно привести к очень тяжелым изменениям в нейронах и других структурах мозга, и потенциально может в долговременной перспективе нанести серьёзный ущерб здоровью мозга. Современные антипсихотические препараты нацелены на блокировку функций дофамина. Но, к сожалению, эта блокировка иногда также вызывает и приступы депрессии, что может усилить зависимое поведение пациента.

ЛЕЧЕНИЕ 

Лечение шизофрении зависит от клинической  картины, течения и этапа заболевания. При выраженных психотических состояниях, нарушающих адаптацию больных и обычно требующих госпитализации, применяют психотропные средства, а также шоковые методы лечения. Инсулинокоматозная и электросудорожная терапия используется как при острых кататонических, аффективных и аффективно-бредовых, так и при некоторых затяжных состояниях, резистентных к психотропным средствам. В случаях более медленного развития процесса, в период становления ремиссий, а также при неглубоких ремиссиях проводят медикаментозное лечение в сочетании с психотерапией и трудотерапией. При шизофрении с преобладанием неврозоподобных расстройств показаны транквилизаторы [диазепам (седуксен), сибазон (реланиум), оксазепам (тазепам), хлордиазепоксид (элениум) по 10- 40 мг/сут, феназепам по 1 -5 мг/сут] в сочетании с небольшими дозами нейролептиков [тиоридазин (сонапакс), эглонил, хлорпротиксен, модитен-депо, имап] или антидепрессан-тов; при резистентности к психофармакологическим препаратам проводят атропинокоматозную терапию. При психопатоподобных состояниях назначают неулептил (10-40 мг/сут), а также небольшие дозы аминазина, трифтазина или тиопроперазина (мажептил). Для лечения галлюцинаторно-пара-ноидных, кататонических и кататоногебефренных состояний используют нейролептики (аминазин по 150-400 мг, трифтазин по 15-50 мг, галоперидол по 12-30 мг, тиопроперазин по 10-40 мг, лепонекс по 100-300 мг и др.) в таблетках и парентерально. При аффективно-бредовых состояниях эффективно сочетание антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, петилил, герфонал по 150- 300 мг/сут) с нейролептиками. 
 

Психологическое и социальное вмешательство

Психотерапия  также широко рекомендуется и  используется при шизофрении, хотя иногда возможности терапии ограничены фармакологией из-за проблем с  финансированием или недостаточной  подготовкой.

Когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) используют для смягчения симптомов и улучшения связанных с ними аспектов — самоуважения, социального функционирования и осознания своего состояния. Хотя ранние испытания не давали чёткого результата,^[146] в последующих обзорах говорится о возможной эффективности КПТ в воздействии на психотические симптомы шизофрении. Ещё один подход — когнитивная тренировка (англ. cognitive remediation therapy), приёмы которой направлены на борьбу с когнитивными нарушениями, иногда присутствующими при шизофрении. Первые результаты говорят о когнитивной эффективности этого направления, основанного на методиках нейропсихологической реабилитации, причём некоторые позитивные подвижки сопровождаются изменениями характера активации мозга, отмечаемыми при фМРТ-сканировании. Аналогичный подход под названием «терапия когнитивного улучшения», направленный, помимо нейрокогнитивной сферы, на социальное познание, также показал эффективность.

Семейная терапия или обучение, подходы, направленные в целом на семейную систему, частью которой является больной, в исследованиях обычно признаются полезными, по крайней мере при долговременном вмешательстве. Помимо собственно терапии, признание получает серьёзное воздействие болезни на семью и та тяжелая ноша, что ложится на плечи заботящихся о больном, в связи с чем публикуется всё больше «книг самопомощи» на эту тему. Некоторые свидетельства говорят о пользе обучения социальным навыкам, но в этом направлении были и значительные негативные результаты. В некоторых работах рассматривается возможная польза музыкотерапии и других креативных форм терапии.  
 
 
 
 
 
 

  Резистентность организма (лат. resistentia сопротивление, противодействие; синоним сопротивляемость) устойчивость организма к воздействии) различных повреждающих факторов. 

  ПАРАФРЕННЫЙ СИНДРОМ -состояние, характеризующееся грезоподобным бредом величия, бредом преследования и воздействия, явлениями психического автоматизма и повышенным фоном настроения. 

  КОНФАБУЛЯЦИЯ (от лат. confabulatio -беседа, разговор) - ложные воспоминания о вымышленных или реальных (но не имевших места в указанное больным время) событиях, фактах. 

  Кататонический синдром (греч. katatonos натянутый, напряженный) симптомокомплекс психических расстройств, в котором преобладают двигательные нарушения в форме возбуждения, ступора или их чередования. 

  Реми́ссия (лат. remissio уменьшение, ослабление)- стадия течения болезни, характеризующаяся временным ослаблением или исчезновением ее проявлений.

  ИНТЕРМИССИЯ (лат. intermissio - задержка, прекращение, промежуток). Состояние между двумя психотическими приступами, характеризующееся полным восстановлением психической деятельности.

  NMDA-рецептор (NMDAR; НМДА-рецептор) — ионотропный рецептор глутамата, селективно связывающий N-метил-D-аспартат (NMDA).

  ИНГИБИТОРЫ (от лат mhibeo - останавливаю, сдерживаю), в-ва, тормозящие хим. р-ции.