Возникновение инфаркта часто связано с тромбозом коронарных артерий, поэтому необходимо введение антикоагулянтов, которые особенно эффективны в первые минуты и часы заболевания. Они также ограничивают зону инфаркта + обезболивающий эффект.

     Дополнительно: гепарин 1О-15 тыс. (около 2 мл), в 1 мл - 5 тыс.ЕД; фибринолизин 6 тыс. в/в кап.; стрептаза 25О тыс. на физ. р-ре в/в кап.

     Гепарин вводятв течение 5-7 дней под контролем  свертывающей системы крови, вводят   4-6 разв сутки, лучше в/в. Также повторно вводится фибринолизин в течение 1-2 сут.

3. Острый период инфаркта миокарда

     Цель  лечения в острый период - предупреждение осложнений. При неосложненном инфаркте миокарда со 2-3 дня начинают ЛФК. Отменяют фибринолизин (на 1-2 день), но гепарин оставляют до 5-7 дней под контролем времени свертывания. За 2-3 дня до отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия; при этом обязателен контроль протромбина 2 раза в неделю, рекомендуется снижать протромбин до 5О%. Исследуется моча на эритроциты (микрогематурия). Фенилин (список А) О,О3 по 3 раза в день, отличается от других препаратов быстрым эффектом: 8 часов.

Неодикумарин  таб.О,О5 в 1 день по 4 т. 3 раза, на   2-й день 3 т. 3 раза и далее

по О,1-О,2 в сутки индивидуально.

Фепромарон  таб. О,ОО5 (О,ОО1)

Синкумар  таб. О,ОО4 (О,ОО2)

Нитрофарин  таб. О,ОО5

Дикумарин   таб. О,О1.

     Показания к назначению антикоагулянтов непрямого действия:

1)    Аритмии.

2)    Трансмуральный инфаркт (почти всегда есть коронаротромбоз).

3)    У тучных больных.

4)    На фоне сердечной   недостаточности.

Противопоказания к назначению антикоагулянтов непрямого действия:

1)    Геморрагические осложнения, диатезы, склонность к кровотечениям.

2)    Заболевания печени (гепатит, цирроз).

3)    Почечная недостаточность, гематурия.

4)    Язвенная болезнь.

5)    Перикардит и острая аневризма сердца.

6)    Высокая артериальная гипертензия.

7)    Подострый септический эндокардит.

8)    Авитаминозы А и С.

     Цель назначения непрямых антикоагулянтов - предупреждение повторного

Гиперкоагуляционного синдрома после отмены прямых антикоагулянтов и фибринолитических средств, создание гипокоагуляции с целью профилактики повторных инфарктов миокарда или рецидивов, предупреждение тромбоэмболических осложнений.

В остром   периоде инфаркта миокарда наблюдаются два пика нарушения ритма - в начале и конце этого периода. По показаниям назначают преднизолон. Применяют также анаболические средства: Ретаболил 5% 1,О в/м - улучшает ресинтез макроэргов и синтез белков, благоприятно влияет на метаболизм миокарда.

Нераболил 1% 1,О  

Нерабол таб. О,ОО1 (О,ОО5).

     С 3-го дня заболевания начинают довольно быстро расширять режим. К концу 1 недели больной должен садиться, через 2 недели ходить. Обычно через 4-6 недель больного переводят в отделение реабилитации. Еще через месяц - в специализированный кардиологический санаторий. Далее больные переводятся под амбулаторное наблюдение и лечение у кардиолога.

4. Период реабилитации.

     Реабилитации различают:

а) Физическая - восстановление до максимально возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы. Необходимо добиваться адекватной реакции на физическую нагрузку, что достигается в среднем через 2-6 недель физических тренировок, которые развивают коллатеральное кровообращение.

б)   Психологическая - у больных, перенесших инфаркт миокарда, нередко развивается страх перед повторным инфарктом. При этом может быть оправдано применение психотропных средств.

в) Социальная реабилитация - больной после перенесенного инфаркта миокарда считается нетрудоспособным 4 месяца, затем его направляют на ВТЭК.   5О% больных к этому времени возвращается к работе, то есть трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если   возникают осложнения, то временно устанавливается группа инвалидности, обычно II, на 6-12 месяцев.

2.1. Лечение осложненного инфаркта миокарда

 

I.     Кардиогенный шок.

а) Рефлекторный (связан с болевым синдромом).

Необходимо повторное введение анальгетиков: Морфин 1% 1,5 мл п/к или в/в струйно. Анальгин 5О% 2 мл в/м, в/в.   Таломонал    2-4 мл в/в струйно.

Сосудотонизирующие средства: Кордиамин 1-4 мл в/в (фл. по 1О мл); Мезатон 1% 1,О п/к, в/в, на физ.растворе; Норадреналин О,2% 1,О в/в;

Ангиотензинамид 1 мг в/в капельно.

б) Истинный кардиогенный шок.

     Повышение сократительной деятельности миокарда: Строфантин О,О5% О,5-О,75 в/в медленно на 2О,О изотонического раствора.   Корглюкон О,О6% 1,О в/в, также на изотоническом растворе или на поляризующей смеси.

Глюкагон 2-4 мг в/в капельно на поляризующем растворе. Имеет значительное преимущество перед глюкозидами: обладая, как и гликозиды, положительным инотропным действием, в отличие от них не оказывает аритмогенного действия. Может быть использован при передозировке сердечных гликозидов. Обязательно вводить на поляризующей смеси или вместе с другими препаратами калия, так как он вызывает гипокалиемию.

     Нормализация АД:   Норадреналин О,2% 2-4 мл на 1 л 5% р-ра глюкозы или изотонического раствора. АД поддерживается на уровне 1ОО мм рт.ст.   Мезатон 1% 1,О в/в; кордиамин 2-4 мл; Гипертензинамид 2,5-5 мг на 25О мл 5% глюкозы в/в капельно, под обязательным контролем АД, так как обладает резко выраженным прессорным действием. При нестойком эффекте от вышеуказанных препаратов: Гидрокортизон 2ОО мг,   Преднизолон 1ОО мг.   Вводить на физиологическом растворе.

     Нормализация реологических свойств крови. Применяют в общепринятых дозах: гепарин; фибринолизин; низкомолекулярные  декстраны. Устранение гиповолемии, так как происходит пропотевание жидкой части крови: реополиглюкин, полиглюкин - в объеме до 1ОО мл со скоростью 5О,О в мин.

     Коррекция   кислотно-щелочного равновесия (борьба с ацидозом): натрия бикарбонат 5% до 2ОО,О; натрия лактат.

Повторное введение обезболивающих средств. Восстановление нарушений ритма и проводимости. Также иногда используют аортальную контрапульсацию - один из видов вспомогательного кровообращения, операцию иссечения зоны некроза в остром периоде, гипербарическую оксигенацию.

II.    Атония желудка и кишечника. Связаны с введением больших доз атропина, наркотических анальгетиков и с нарушением микроциркуляции. Для ликвидации необходимы: промывание желудка через тонкий зонд с использованием раствора соды; постановка газоотводной трубки; введение в/в гипертонического раствора NaCl   1О% 1О,О;   паранефральная новокаиновая блокада.   Эффективен прозерин   О,О5% 1,О п/к.

III.   Постинфарктный синдром. Это осложнение аутоиммунной природы, поэтому дифференциально-диагностическим и лечебным средством является назначение глюкокортикоидов, которые дают при этом отличный эффект. Преднизолон 3О мг (6 таб.), лечить до исчезновения проявлений заболевания, затем дозу очень медленно снижать в течение 6 недель - поддерживающая терапия по 1 таб. в день. При такой схеме лечения рецидивов не бывает. Также десенсибилизирующая терапия.

Заключение

 

     Лечение острого инфаркта миокарда у лиц  старческого возраста требует использования препаратов (например, лидокаина) в уменьшенных на треть дозах. Из наркотических средств следует предпочесть промедол, как имеющий наименьшее количество побочных действий и оказывающий достаточно продолжительный обезболивающий эффект. С целью ограничения зоны некроза в первую очередь следует использовать нитраты. Результаты применения тромболитиков неоднозначны. ИБС, т.е. диетического контроля дислипопротеидемии, гипергликемии, курения, а также использования антиагрегантов (малых доз аспирина или тиклида). Для установления пользы и безопасности лекарственного контроля гиперхолестеринемии у лиц старческого возраста необходимо проведение соответствующих исследований.

     У пожилых больных из-за наличия  нескольких заболеваний часто имеется необходимость применения нескольких препаратов, что требует более строгого учета их взаимодействия, так как существует повышенная опасность их передозировки или появления побочных реакций.

     В развитых странах серьезным клиническим  достижением последнего десятилетия является создание службы, осуществляющей всестороннюю оценку здоровья лиц пожилого и старческого возраста и соответствующее разнонаправленное лечебное вмешательство, что определило систематическое снижение частоты и степени утраты трудоспособности в этой группе больных. Концепция продолженного медицинского наблюдения, начиная с организации специализированных гериатрических палат в стационарах с последующим систематическим ежегодным осмотром в домашних условиях врачами и специально обученным средним медицинским персоналом, привела к существенному улучшению функционального состояния этих больных и уменьшению числа повторных госпитализаций. 

Список  использованной литературы

 

1. Коркушко  О.В. Гериатрические аспекты сердечно-сосудистых  заболеваний //

Болезни сердца и сосудов, ред. Е.И.Чазов. - М.: Медицина, 1992.

2. Мелентьев  А.С., Гасилин B.C., Гусев Е.И. и  со-авт. Гериатрические аспекты

внутренних  болезней. - Москва, «MediNet intern. Ltd.», 1995.

3. Мазур  Н. А. Фармакотеропия в старческом  возрасте при сердечно-сосудистой

патологии. Ж. “Medical Market” № 31 (1, 1999) –  Moсква «Medical Market

Journal Inc»