Сахарный диабет

• Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

 

Кафедра педиатрии

 

 

 

 

• ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основной: сахарный диабет  1 типа, декомпенсация

Осложнения: липодистрофии  на животе, бедрах. гепатопатия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                              куратор студентка 510А группа

                                                                              лечебного факультета

                                                                           Огунлана Олувакеми

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2012 г.

 

 

 

Паспортная  часть 

Фамилия, имя, отчество: Семёнова Ксения Вячеславовна.

Пол: женский.

Возраст: 17 лет.

Постоянное  место  жительства: г.Москва.

Профессия: ученица 11 класса

Дата  поступления:12.11.2012  г.

Дата  курации: 13.12.20012 г.

Жалобы

На нестабильный уровень гликемии.

 

История  настоящего  заболевания.

Болеет сахарным диабетом 12 лет ( с 5 лет ). В последнее время отмечалось повышение уровня сахара от 3-19, утром до 12. Поступила по направлению ДГП №116 для коррекции плана лечения.

История  жизни

Родилась  в  городе  Москва  5.02.95 года. Росла  и  развивалась  нормально.

Бытовой  анамнез. Проживает в квартире с родителями.  В зонах  экологических  бедствий  не  пребывала.

Питание. Питается  регулярно, диету не соблюдает.

Вредные  привычки. Не курит и не употребляет алкоголь. Употребление  наркотиков, токсических  веществ  отрицает.

Перенесенные  заболевания. Детскими  инфекциями  не болела. Туберкулез, сифилис, малярию, тифы, гепатит  отрицает. Переливание  крови  и  её  компонентов  отрицает.

Аллергологический  анамнез. нет

Наследственность. нет

 

 

 

                                  Настоящее  состояние

Общий   осмотр.

Состояние  средней тяжести. Сознание  ясное. Положение  активное. Нормостеническое  телосложение. t C тела- 36,6 С. Выражение лица  спокойное. Кожные  покровы физиологичной окраски, пигментации и депигментации нет. Трофические изменения отсутствуют. Кожа  сухая, тургор в норме. Женский  тип  оволосения. Видимые слизистые обычной окраски, влажные. Подкожно-жировая  клетчатка  развита  умеренно,липодистрофии на животе и бёдрах, периферических  отеков  нет. Лимфатические  узлы  не  пальпируются. Зев  обычной  окраски, чистый; миндалины  не  увеличены, чистые, язык сухой. Мышцы  удовлетворительного  развития, тонус  сохранен, при  ощупывании  безболезненные,  уплотнений  нет. Скелет  сформирован  правильно,  кости  обычной  формы, деформаций  нет, при  ощупывании  и  поколачивании  безболезненные. Суставы  обычной конфигурации, безболезненные  при  пальпации; припухлости, гиперемии, повышения  местной  температуры  над  суставами  нет. Движения  в  суставах  безболезненные,  объем  пассивных  и   активных  движений  сохранен.

 

Система органов дыхания:

Грудная клетка нормостеническая, симметричная.

Дыхательные движения симметричные, ЧДД  18 в минуту. Дыхание средней  глубины, ритмичное. Пальпация: болезненных  участков не определяется.

Перкуссия: ясный легочный звук над  симметричными участками грудной клетки.

Границы легких: в норме.

Аускультация: Выслушивается  везикулярное дыхание, хрипов нет.

Бронхофония над симметричными  участками одинаковая с обеих  сторон.

Система органов  кровообращения:

Вены  и  артерии  шеи  обычного  наполнения,  без  патологической  пульсации. Выпячивания в области сердца  нет.

Пальпация: Верхушечный  толчок определяется в   5  межреберье, на 1см медиальнее левой срединно-ключичной  линии.

Границы относительной тупости  сердца: правая по правому краю грудины, верхняя — 2 межреберье, левая левой среднеключичной линии.

Сердечный толчок, эпигастральная пульсация  и дрожание в области сердца не определяются.

Перкуссия: Границы сердца в норме.

Аускультация: Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС = 67 уд. в минуту.

Шумы не выслушиваются.

Исследование  сосудов. Патологические  шумы  на  сонных артериях  отсутствуют.  Пульс  на  a. radialis  82 уд. в мин., ритмичный, дефицита  пульса  нет. Пульс хорошего  наполнения,  напряженный, равномерный. АД 115/65 мм. рт. ст

 

Система органов пищеварения:

Язык влажный, сосочковый слой сохранен. Глотание и  прохождение пищи по пищеводу свободное.

Пальпация: живот обычной формы, не вздут, симметричный, мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Нижний край печени пальпируется на уровне края реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный.

Симптомы раздражения брюшины  отсутствуют.

Печень не увеличена, границы печени в норме.    

Селезенка не пальпируется. Свободная  и осумкованная жидкость в брюшной  полости не определяется.

Аускультация: Выслушивается физиологичный шум перистальтики кишечника.

Физиологические отправления  в норме.

 

Система органов мочеотделения:

Дизурических  расстройств нет. Мочевой пузырь не увеличен. Симптом Пастернацкого  отрицательный с обеих сторон.  Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не увеличен. Пальпация в мочеточниковых точках безболезненна.

 

Эндокринная  система:

Нарушения  роста,  телосложения, пропорциональности  отдельных  частей  тела  нет. Гиперпигментации  кожи, кожных  складок  нет. Увеличения  размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей  рук, стоп  нет. При пальпации щитовидная  железа  подвижна, безболезненна, обычных размеров, мягкая.

 

 

 

 

 

 

Нервная  система  и  органы  чувств:

Сознание  ясное. Ориентирована  в  месте,  времени, ситуации. Интеллект соответствует уровню  развития. Больная общительна,  уравновешенна. Расстройства  глотания,  дисфонии  нет. Язык  по  средней линии. Менингеальные симптомы  отсутствуют. В позе  Ромберга  устойчива. Пальценосовая проба выполнена правильно. Судорог,  тремора  и  других  непроизвольных  движений  нет.

 

Предварительный  диагноз:

Сахарный диабет 1 тип, декомпенсация.

 

План  обследования

1 Общий  анализ  мочи.

2 Биохимический  анализ  крови 

3 Анализ  крови  на RW, ВИЧ, гепатиты А, В, С.

4 Узи брюшной полости,почек, щитовидной железы, надпочечников

5 ЭКГ

6 Консультации: окулист,физиотерапевт,  невропатолог, врач ЛФК.

7 Контроль гликемии

Данные  лабораторных, инструментальных  методов  исследования

 

Клинический анализ мочи

Количество  – 200 мл

Цвет – соломенно-желтый

РН — 5.5

Относительная плотность – 1,018

Белок – отсутствует

Глюкоза – 28 ммоль/л

Эпителий – 0-1 в поле зрения

Лейкоциты – отсутствуют

Эритроциты – отсутсвуют

Цилиндры – отсутствуют

 

Биохимический анализ крови

Общий белок  – 76 г/л

Билирубин прямой – 1,3 мкмоль/л

Билирубин непрямой — 6,5 мкмоль/л

Креатинин – 62 ммоль/л

Мочевая кислота  — 0,232 ммоль/л

Мочевина – 5,3

Холестерин  общий – 4,8

Триглицериды  – 0,60

Липопротеиды  — 38 ед.

Калий – 3,7 ммоль/л

Натрий – 139 ммоль/л

Кальций – 1,10 ммоль/л

Фосфор — 1,77 ммоль/л

АЛТ – 10 Ед/л

АСТ – 11 Ед/л

Амилаза — 35 Ед/л

 

Анализ  крови  на  RW

Реакция  отрицательная.

Анализ  крови  на  ВИЧ

Антител  ВИЧ  не  обнаружено.

Анализ  крови  на HbsAg

Не  обнаружены.

 

Консультация физиотерапевта

По поводу гепатопатии, липодистрофий на животе, бёдрах назначается электрофорез на область печени, + озокерит на липомы.

 

Сахар крови

12/XI  

     9 -

    13 -

    18 – 9,9

    22 – 9,3

     5 – 3,3

12/XI

      9 — 7,6

     13 — 6,7

     18 — 11,7

     22 — 9,1

     5 — 2,9

• Клинический  диагноз  и  его  обоснование 

На основании жалоб  о нестабильном уровне гликемии, данных анамнеза о наличии сахарного  диабета с 2000 года,  а также  на основании лабораторных данных (анализа  крови на сахар ) можно поставить  диагноз: сахарный диабет.

 

Лечение

 

1. диета,

2. индивидуальные физические нагрузки,

3. сахароснижающие лекарственные  препараты:

а).инсулин,

б).таблетированные  сахароснижающие препараты,

4.обучение  больных в “школах диабета”.

Диета. Диета является фундаментом, на котором базируется пожизненно комплексная терапия больных СД. Подходы к диете при СД 1 и СД 2 принципиально отличаются. При СД 2 речь идет именно о диетотерапии, основная цель которой состоит в нормализации массы тела, что является базисным положением лечения СД 2. При СД 1 вопрос ставится по-другому: диета в данном случае вынужденное ограничение, связанное с невозможностью точной имитации физиологической секреции инсулина. Таким образом, это не лечение диетой, как в случае СД 2, в образ питания и образ жизни, способствующий поддержанию оптимальной компенсации СД. В идеале диета пациента на интенсивной инсулинотерапии представляется полностью либерализованной, т.е. он ест как здоровый человек (что хочет, когда хочет, сколько хочет). Отличие состоит только в том, что он делает себе инъекции инсулина, виртуозно владея подбором дозы. Как всякий идеал, полная либерализация диета невозможна и пациент вынужден соблюдать определенные ограничения. Рекомендуемое для больных СД соотношение белков, жиров и углеводов=>50%:<35%:15%.

Показания к инсулинотерапии:

1. кетоацидоз, прекоматозное состояние,  комы;

2. декомпенсация СД, обусловленная  различными факторами (стрессы,  инфекции, травмы, оперативные вмешательства,  обострение соматических заболеваний);

3. диабетическая нефропатия с нарушением азотовыделительной функции почек,

4. тяжелые поражения печени,

5. беременность и роды,

6. сахарный диабет 1 типа,

7. тяжелые дистрофические поражения  кожи,

8. значительное истощение больного,

9. отсутствие эффекта от диетотерапии и пероральных гиполикемизирующих средств,

10. тяжелые хирургические вмешательства,  особенно полостные; 

11. длительно существующий воспалительный  процесс в любом органе (туберкулез  легких, пиелонефрит и т.д.).

Инсулины

Виды  инсулинов: свиной, человеческий.

Наиболее  близок к человеческому свиной инсулин, он отличается от человеческого только одной аминокислотой.

По  степени очистки: в настоящее  время выпускаются монокомпонентные инсулины.

По  продолжительности действия:

1. сверхкороткого действия (продолжительность действия 4 часа) -

хумалог,

новорапид;

2. инсулины быстрого, но короткого  действия (начало действия через  15- 30 минут, длительность 5-6 часов) - актрапид  НМ, МС,

хумулин Р,

инсуман - нормал;

3. инсулины средней длительности  действия (начало действия через 3-4 часа, окончание через 14-16 часов) -

хумулин НПХ;

протафан  НМК;

монотард  МС, НМ;

ленте;

бринсулмиди Ч;

инсуман базаль;

4. инсулины ультрадлинного действия (начало действия через 6-8 часов,  окончание через 24-26 часов) -

ультралонг, ультраленте, ультратард НМ, лантус (безпиковый, “ленточный” инсулин);

5. предварительно смешанные (в этих  инсулинах в определенной пропорции  сме шаны короткий и длинный  инсулины: хумулин М1, М2, М3 (самый  распространенный), М4; инсуман комбинированный.

Схемы инсулинотерапии

I. Режим двухкратного введения  инсулина (инсулиновые смеси). Удобен  для учащихся и работающих  больных. Утром и вечером (перед  завтраком и ужином) вводят инсулины  короткого действия в сочетании  с инсулинами среднего или  длительного действия. При этом 2/3 общей суточной дозы вводят утром и 1/3 - вечером; 1/3 каждой рассчитанной дозы составляет инсулин короткого действия, а 2/3 - продленного; суточная доза рассчитывается исходя из 0,7 ЕД, при впервые выявленном СД - 0,5 ЕД) на 1 кг теоретического веса.

II. При инъекции инсулина в  день.

Вторую инъекцию инсулина средней  продолжительности действия с ужина  переносят на ночь (на 21 или 22 часа), а также при высоком уровне гликемии натощак (в 6 - 8 часов утра).

III. Интенсивная базисно - балюсная  терапия считается наиболее оптимальной. При этом инсулин длительного действия вводится перед завтраком в дозе, равной 1/3 суточной дозы; остальные 2/3 суточной дозы вводятся в виде инсулина короткого действия (он распределяется перед завтраком, обедом и ужином в соотношении 3:2:1).

Методика расчета доз короткого  инсулина в зависимости от ХЕ

Хлебная единица (ХЕ) - это эквивалент замены углеводсодержащих продуктов  по содержанию в них 10-12г углеводов. 1 ХЕ повышает сахар крови на 1,8-2 ммоль/л  и требует введения 1-1,5ЕД инсулина.

Назначается инсулин короткого  действия перед завтраком в дозе 2 ЕД на 1 ХЕ, перед обедом - 1,5 ЕД инсулина на 1 ХЕ, перед ужином - 1,2 ЕД инсулина на 1 ХЕ. Например, 1 ХЕ содержится в 1 кусочке  хлеба, 1,5 ст.л. макарон, в 2 ст.л. любой  крупы, в 1 яблоке и т.д.

Обязательным условием в лечении  СД 1 типа является соблюдение диеты.

Питание по столу N 9 с ограничением легкоусвояемых углеводов. Расчет пищи проводится с учетом 30-35 ккал на 1 кг массы тела, хотя нужно помнить, что  диета при СД 2 типа должна быть строже.

Рекомендуются индивидуальные физические нагрузки, которые противопоказаны  при гликемии более 15 ммоль/л.

Для упрощения и облегчения инъекций инсулина сейчас применятся шприцы - ручки  “Новопен”, “Оптипен”. Шприцы - ручки  оснащены картриджем инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл, емкость баллончиков 1,5 и 3 мл.

• Лечение данной больной

1.Режим общий

2.Диета стол №9

3.инсулинотерапия:

• хумалог 9.00 , 13.00 , 18.00

• лантус 21.00

4.Хофитол 1т/3р. в  день

5.Карсил 1т/3р. в день

• Дифференциальный диагноз

|Болезнь Иценко-Кушинга              |Сахарный диабет                     |

|Гипергликемия носит эпизодический   |Гипергликемия носит постоянный      |

|характер, нормализация углеводного  |характер, высокий уровень,          |

|обмена происходит при изленчении    |обнаруживается натощак, часто       |

|основного заболевания.              |сопровождается глюкозурией          |

 

|Почечный диабет                     |Сахарный диабет                     |