Рак шейки матки

ГОУ ВПО «Челябинская Государственная  медицинская академия»

Кафедра Патологической анатомии

 

 

 

 

 

Рак шейки матки

 

 

Выполнила: Мохова Екатерина

Студентка 371 группы

Проверила: Подобед Ольга

Вячеславовна

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Челябинск 2011 год

 

Содержание

Введение………………………………………………………………………………………2

Факторы риска…………………………………………………………………………….3

Этиология и патогенез……………………………………………………………….5

Патологическая картина…………………………………………………………….6

Осложнения………………………………………………………………………………… 9

Литература……………………………………………………………………………………10

 

 

 

Введение

 

Ежегодно по данным ВОЗ  выявляется около 500 тыс. человек, заболевших раком шейки матки. Это ведущая опухоль в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности в  развивающихся странах и важная медицинская и социальная проблема во всех экономически развитых странах. В сложной и разветвленной проблеме рака шейки матки ключевое положение занимают три основных направления: 1) патогенетическое обоснование методов профилактики и ранней диагностики; 2) усовершенствование методов лечения дисплазии и преинвазивного рака для предупреждения инвазивного рака. Эти три направления должны привести  к  решению  трудной,  но  реальной  задачи - свести  к  минимуму  заболеваемость и  смертность от  рака  шейки  матки.

 

Была  предложена  следующая  клинико-морфологическая  классификация  патологических  процессов  шейки  матки:

 Фоновые  процессы:  псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, плоские   кондиломы;

 Предраковый процесс  - дисплазия:  слабая, умеренная, тяжелая;

 Преинвазивный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный  рак);

 Микроинвазивный  рак;

 Инвазивный  рак:  плоскоклеточный  ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный, низкодифференцированный.

 

Факторы риска

• Вирус папилломы человека (ВПЧ). На сегодняшний день ВПЧ считается главным фактором риска развития рака шейки матки. ВПЧ относится к группе вирусов, которые поражают эпителий шейки матки. Следует отметить, что этот вирус приводит к развитию кожных бородавок. Вирус папилломы человека – довольно распространенный вирус. Передача этого вируса от человека человеку может происходить половым путем. Большинство из нас когда-то были инфицированы этим вирусом. Некоторые типы ВПЧ могут вызывать изменения со стороны эпителия шейки матки. Эти изменения могут проявляться в виде генитальных кондилом, рака и т.д. Исследование на наличие ВПЧ у женщины может проводиться даже при отсутствии кондилом или каких-либо других симптомов. Если женщина заражена ВПЧ, то необходимо поговорить с врачом о способах, чтобы избежать инфицирования других людей. Диагностика изменений со стороны клеток шейки матки при заражении ВПЧ может проводиться с помощью пап-теста. Предупредить перерождение этих изменений в рак можно своевременным лечением. Чаще всего ВПЧ обнаруживается у молодых женщин, реже у женщин старше 30 лет. причина этого неизвестна. Предполагается, что чаще всего носителями вируса могут быть мужчины, не подвергшиеся обрезанию крайней плоти. ВПЧ может присутствовать в организме женщины, не проявляясь при этом никакими симптомами. Недавние исследования показали, что презервативы не могут полностью служить защитой от заражения или передачи папилломавируса.
• Редкие исследования мазка. Рак шейки матки чаще диагностируется у женщин, которые не придают особого внимания регулярным пап-тестам (то есть цитологическому исследованию мазка с шейки матки). Дело в том, что довольно простой метод – пап-тест – позволяет выявить предраковые состояния со стороны клеток эпителия шейки матки и начать своевременное лечение. это позволяет предупредить развитие рака.
• Ослабленная иммунная система. Риск развития рака шейки матки выше у женщин, инфицированных ВИЧ (вирусом иммунодефицита человека), а также у тех, кто принимает иммунодепрессанты – препараты, подавляющие функцию иммунной системы. Эти препараты используются в лечении многих онкологических заболеваний, а также коллагенозов – заболеваний соединительной ткани.
• Возраст. Риск развития рака шейки матки выше у женщин старше 40 лет.
• Частая смена сексуальных партнеров. У женщин, часто сменяющих сексуальных партнеров, риск заболеть раком шейки матки выше среднего. То же самое справедливо и для тех женщин, имеющий половые сношения с мужчиной, часто меняющим половых партнеров.
• Курение табака. У курящих женщин, инфицированных ВПЧ, риск развития рака шейки матки выше в два раза, чем у тех, кто не курит. Продукты курения табака всасываются в кровь в легких и разносятся по всему организму. Это подтверждается тем, что в слизи шейки матки обнаруживаются эти вещества.
• Длительный прием оральных контрацептивов. Длительный прием оральных контрацептивов (более 5 лет) женщинами, инфицированными ВПЧ, повышает риск развития рака шейки матки. В одном из исследований выявлено, что риск развития рака шейки матки при приеме оральных контрацептивов в 4 раза выше.
• Диэтилстилбистрол – гормональный препарат, который применялся у беременных женщин с 1940 по 1970 года. Его применение повышало риск развития некоторых форм рака шейки матки и других половых органов у дочерей тех женщин, которые применяли его во время беременности.
• Частые роды. У женщин, часто рожавших, риск развития рака шейки матки выше в несколько раз. Причина этого феномена неизвестна до конца, но данный факт подтверждается многочисленными исследованиями. Одна из теорий, объясняющих данный факт, гласит, что частые роды способствуют большей подверженности половых органов инфицированию вирусом папилломы человека.
• Диета. Считается, что у женщин, чья диета бедна фруктами и овощами, больше подвержены риску развития рака шейки матки. Кроме того, у тучных женщин также повышен риск развития рака.
• Низкий социально-экономический статус. Низкий социально-экономический статус может быть также причиной повышенного риска обнаружения рака шейки матки у женщины, так как в таких группах крайне низкая степень регулярного исследования мазка.
• Перенесенная хламидийная инфекция. Хламидия – бактерия, которая может передаваться половым путем подобно вирусам, этот вид бактерий развивается в клетках эпителия. Исследования показали, что перенесенная или имеющаяся на данный момент хламидийная инфекция повышает риск заболевания раком шейки матки. Причина этого феномена еще не выяснена.

Этиология и патогенез

В возникновении рака шейки матки  большое значение придается так  называемым фоновым заболеваниям, к  которым относятся все гиперпластические  процессы в шейке матки: дискератозы (лейкоплакии, акантопапилломатоз, эритроплакии), железисто-мышечные гиперплазии (папиллярная или фолликулярная эрозия, фолликулярная гипертрофия). Предраковым заболеванием считается дисплазия. Начальная стадия - минимальная дисплазия эпителия шейки матки, при которой в нижней трети эпителия происходит аномальная пролиферация эпителиоцитов. В большинстве случаев такие изменения носят спонтанно обратимый характер и эпителий возвращается в нормальное состояние; однако более выраженная дисплазия с аномальной пролиферацией, охватывающей 2/3 глубины эпителия, чаще всего перерастают в carcinoma in situ, где все уже слои клеток имеют аномальное строение. После того как раковые клетки проходят базальную мембрану и начинает пролиферировать в строме органа, начинается инвазивная стадия рака.

Для предраковых заболеваний характерны такие признаки, как атипичная  пролиферация тканевых элементов, хроническое  течение, постоянство симптомов, устойчивость к консервативным методам лечения, рецидивирование после оперативного иссечения.

Рак шейки матки чаще всего развивается  из эпителия влагалищной части цервикального  канала. В связи с этим встречаются  две гистологические формы - плоскоклеточный  рак (carcinoma planocellulare) и железистый рак (adenocarcinoma).

 

 

Патологическая  картина

 

Фоновые процессы.

При истинной эрозии на значительном участке эктоцервикса отсутствует покрывающий его многослойный эпителий и обнажается соединительно-тканная строма. Выражены явления неспецифического воспаления.

При псевдоэрозии (эктопии) однослойный цилиндрический эпителий шеечного канала распространяется на влагалищную часть шейки матки, замещая многослойный плоский эпителий. В основе - многочисленные  железистые  структуры  причудливой  формы.  Псевдоэрозии принято  делить  на  железистые,  папиллярные, эпидермизирующиеся. Для железистой  эрозии характерно  образование желез из влагалищной части шейки матки;  при  папиллярной происходит  одновременное   разрастание стромы в виде  сосочков. Чаще  отмечается  псевдоэрозия в  стадии эпидермизации,  когда среди железистого эпителия  встречаются островки  метапластического  или плоского  эпителия.  При полном  заживлении  псевдоэрозии  она покрывается многослойным  эпителием.  Нередко возникают  ретенционные  кисты.  В процессе  эпидермизации  могут наблюдаться   избыточное  ороговение,  паракератоз и акантоз,  которые  клинически и кольпоскопически  проявляются как лейкоплакия.  В основе  лейкоплакии находятся периваскулярные  и субэпителиальные  инфильтраты,   представленные  гистиоцитами  и плазматическими клетками.

Структура  полипов  шейки  матки  характеризуется  центральной  соединительной  ножкой,  покрытой  или  многослойным  плоским  эпителием, или  цилиндрическим  эпителием,  который  образует  также железистые  или  железисто-фиброзные структуры,   расположенные  в  толще  полипа.

Фоновые  процессы  не  имеют  патогномоничной  цитологической  картины. При  истинных  эрозиях  в  цитограммах  наблюдаются элементы  воспаления. При исследовании  “поверхностных  соскобов” или отпечатков  с поверхности псевдоэрозии  обнаруживаются  фрагменты нормального и реактивно измененного железистого эпителия,  метаплазированнные  клетки  многослойного плоского  эпителия  разной  степени зрелости.  У больных простой лейкоплакией (без атипии)в  цитологических  препаратах  находят ороговевшие клетки  многослойного плоского  эпителия,  нередко безъядерные.

Дисплазия. 

Дисплазия характеризуется  интенсивной  пролиферацией  атипических  клеток  с  нарушением  нормального  расположения  слоев  эпителия  шейки  матки.  Отличительным  признаком  дисплазии  от  Ca in  situ является то, что поверхностный слой  плоского эпителия  не  имеет  признаков  атипии,  а состоит из  зрелых ороговевших клеток. Другими словами,  дисплазия - это атипия  эпителия  шейки матки с нарушением  ее  “слоистости”,  но  без вовлечения  в процесс поверхностного  слоя  и стромы.  Дисплазия эпителия  шейки  матки может  быть  обнаружена  как  при  исследовании  визуально  неизмененной  шейки  матки, так и  в  сочетании  с  фоновыми  процессами,  а  также  с  преинвазивным и инвазивным  раком.  В  зависимости  от  степени  выраженности  гистологических  изменений  принято  делить дисплазии  на  слабые,  умеренные и тяжелые.

Дисплазия обнаруживается со  значительно  большей  частотой  в  плоском  эпителии  эктоцервикса, чем в цервикальном  канале.  Дисплазия эндоцервикса  чаще  отмечается в более пожилом возрасте. Чаще  отмечается  сочетание дисплазии с лейкоплакией  шейки матки.  Надежным  методом обнаружения дисплазии является  морфологическое  исследжование.  Koss  пришел  к выводу, что дисплазия и преинвазивный  рак -  обязательные  этапы  малигнизации  плоского  эпителия  шейки  матки,  таким  образом  эти процессы  закономерно  предшествуют  плоскоклеточному  раку  шейки  матки.

Преинвазивный  рак.

Преинвазивный  рак,  также как и дисплазия, не  имеют патогномоничных клинических  и  кольпоскопических  признаков.  Под термином  “Ca in  situ”  принято  понимать  патологию  покровного  эпителия  шейки  матки,  во  всей  толще  которого  имеются  гистологические  признаки  рака,  утрата  слоистости  и  полярности,  но  отсутствует  инвазия  в  подлежащую  строму.  Ca in  situ  находится в состоянии динамического равновесия.

По  морфологическому  строению одни  авторы   выделяют  4  варианта  Ca in  situ: зрелый,  незрелый,  переходный  и  смешанный; другие  авторы - 3: дифференцированный,  смешанный  и  недифференцированный.  В  каждом  конкретном  наблюдении  при  переходе  в  инвазивный  рак  сохраняется  гистотип,  который был присущ  преинвазивному  раку.

Кольпоскопическое  исследования  показали, что у больных преинвазивным  и микроинвазивным  раком процесс возникает в так называемой  зоне  трансформации. Это сравнительно  небольшая зона  эпителия  вокруг  наружного маточного зева.  Далее опухоль  распространяется  на  эктоцервикс или эндоцервикс  либо  в обоих направлениях.  Опухоли,  ограниченные  эндоцервиксом,  обычно  возникают на  месте стыка многослойного  плоского  и  цилиндрического  эпителия.  Имеются  наблюдения,  когда  Ca in  situ занимает  весь  цервикальный  канал  и  даже  переходит  на  эндометрий,  но  в  редких  случаях  обычно  обнаруживаются  очаги  инвазии,  при   этом  гистоструктура  не  вполне  адекватна  биологическим свойствам опухоли и   особенностям  ее  дальнейшей  прогрессии.

Чрезвычайно  важен  факт  существования  латентного  периода,  необходимого  для  перехода  преинвазивного  рака  в инвазивный. Это обеспечивает  возможность активной  профилактики  заболеваемости  инвазивным  раком шейки матки путем выявления дисплазии и Ca in  situ при массовых  цитологических  обследованиях, проводимых  каждые  1-3 года.  Комплексная диагностика и последующее рациональное лечение дисплазии и преинвазивного  рака  обеспечивают  достижение  стойкого  клинического  излечения и  надежно  предупреждает  инвазивный  рак шейки матки.

Микроинвазивный рак.

В  1959  году  Friedell, Grachman  выдвинули теорию  “критического размера”  рака  шейки матки (1  см  в диаметре),  в пределах  которого  потенции  опухоли к лимфогенному  метастазированию не  успевают  реализоваться.  Отмечается  большое различие  в частоте метастазирования  микроинвазивного  рака  шейки матки (стадия Iа).  Если принять за  критерий  микроинвазивного  рака  глубину инвазии до 5  мм,  то  частота нахождения  метастазов  в удаленных при расширении гистерэктомиии  узла  таза  колеблется  от 1,3 до 6,7 %.  С другой  стороны, если  взять за  критерий  глубину инвазии до  1  мм,  то  риск  метастазирования  или очень низок, или вообще  отсутствует.

По  предложению  научного  общества  гинекологов ГДР, Iа стадия  была  разделена на  две группы: глубина инвазии до  1мм  и 2-3  мм.  Исходя  из  заметного нарастания  частоты  метастазирования  при  инвазии  опухоли  4 и 5 мм,  эти  наблюдения   были  отнесены  к  стадии Iб.  Микроинвазивный  рак шейки матки имеет очень низкие  потенции  к лимфогенному  распространению,  что становится  очевидным при иммуноморфологических исследованиях.  Следует  отметить  отсутствие  иммунодепрессии,  выраженную  лимфоплазматическую  инфильтрацию,  которая препятствует и ограничивает  рост  микроинвазивного  рака.  Таким образом,  микроинвазивный рак - это еще не  относительно  компенсированная  и мало агрессивная форма опухоли,  сближает  ее  с преинвазивным  раком и отличает  от  стадии  Iб.

Инвазивный  рак.

Прогрессия  любой  исходной  формы  инвазивного  рака,  ведущей  чертой  которого  является  потеря  дифференцировки,   может привести  к  низкодиффернцированной  опухоли. Часто  уже  при  гистологическом  исследовании  уверенно  дифференцируется  плоскоклеточный, железистый  и  низкодифференцированный  рак.  Плоскоклеточный  рак  делится  на 2  формы: ороговевающую и неороговевающую.  У многих  больных такое подразделение  условно,  так  как в  одной  и  той  же  опухоли  могут  встречаться  различные  структуры. Менее  благоприятным  клиническим  течением  отличаются  аденокарцинома и низкодифференцированный  рак  шейки  матки.  Реже наблюдаются  формы, в  которых сочетаются  структуры  железистого  и  плоскоклеточного  рака.

Гистогенез и морфологические  особенности  онкологической  патологии  шейки  матки  изучены  в  настоящее  время  значительно  полнее и детальнее,  чем  любой  другой опухоли  человека. Понятие  дисплазии,  преинвазивного  и микроинвазивного рака были  впервые  выдвинуты  в  онкоморфологии и аргументированы применительно к раку и предреку шейки матки и приобрели затем общеонкологическое  значение.

 

Осложнения

Наиболее неблагоприятный, но и наиболее вероятный исход  в неоперабельных, поздно диагностированных  стадиях, это смерть. Но на ранних стадиях  практически всегда рак можно  излечить. Если новообразование не распространилось дальше поверхностного слоя, можно будет говорить об успехе при условии рациональной и правильной терапии. Пятилетняя выживаемость при  начале лечения в такой стадии рака составляет 96-100%.

Лечение рака шейки матки  может быть двух типов - радикальное - направленное на полное излечение  пациентки, и паллиативное. Паллиативное лечение применяется в тех  случаях, когда речь о благоприятном  исходе уже не идет, и тогда помощь направлена на облегчение страданий  пациентки и повышение качества ее жизни. Это могут быть симптоматические хирургические вмешательства, и  консервативная терапия, направленная на снятие болевого синдрома – наркотические  анальгетики. На ранних стадиях применяется  комбинированное лечение, которое  включает радиотерапию, хирургическое  лечение и химиотерапию. В каждом отдельном случае лечение назначается  в сугубо индивидуальном порядке, так  как все зависит от стадии, поражения  тех или иных органов и степени тяжести общего состояния.  В начальной стадии, когда опухоль неинвазивна, то есть еще не проникла за пределы эпителия и определяется только микроскопически, применяют хирургическое лечение, масштабы оперативного вмешательства которого зависят от возраста пациентки. У молодых нерожавших женщин удаляют только шейку матки, оставляя ее тело, для того чтобы в будущем пациентка могла иметь детей. У пожилых больных проводится тотальное удаление матки. Кроме этого удаляются близлежащие лимфатические узлы. Во всех стадиях проводится лучевая терапия – облучение онкологического очага при помощи радиоактивных аппликаторов.  
В более поздних стадиях хирургическим путем проводят удаление матки, и кроме нее придатков, жировой клетчатки и ближайших лимфатических узлов. Хотя возможности химиотерапии при данном заболевании очень малы, она применяется на последних стадиях рака шейки матки.