Понятие о доказательной медицине

Понятие о доказательной  медицине

Доказа́тельная медици́на (англ. Evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах) — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных .

 

Принципы доказательной  медицины

 

В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и  безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях.

Под практикой доказательной  медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований в повседневной клинической работе врача.

В большинстве стран стали  общепризнанными некоторые правила  проведения клинических исследований, изложенные в стандарте GCP (Good Clinical Practice, «Надлежащая клиническая практика»), а также правила производства лекарственных средств (стандарт GMP) и выполнения лабораторных исследований (стандарт GLP).

 

Уровни доказательности

 

В начале 1990-х годов предложена рейтинговая система оценки клинических исследований, где с возрастанием порядкового номера доказательности, качество клинических исследований снижается. Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, IIA,IIB,III) или буквами латинского алфавита (А,В,С).

• Класс (уровень) I (A) большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
• Класс (уровень) II (B) небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.
• Класс (уровень) III (C) нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
• Класс (уровень) IV (D) выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

 

Классы рекомендаций в зависимости от мнения специалистов

 

• Класс I – доказательства и общее согласие экспертов свидетельствует, что данная процедура является полезной и эффективной.
• Класс IIа – доказательства и согласие части экспертов свидетельствует, что данная процедура является полезной и эффективной.
• Класс IIb – доказательства и согласие части экспертов свидетельствует, что данная процедура является нецелесообразной.
• Класс III - доказательства и общее согласие экспертов свидетельствует, что данная процедура является нецелесообразной.

 

Основные аспекты  клинических исследований

 

1. Клинические рекомендации
2. Данные доказательной медицины
3. Рекомендации фармацевтических компаний
4. Советы коллег
5. Советы пациента
6. Академические знания
7. Собственный опыт
8. Собственное интуитивное решение

 

Истинные и  ложные результаты

 

Результаты лабораторных данных оцениваются в сравнении  с референтными уровнями, того или иного показателя.

Референтные уровни – это наиболее часто встречаемые результаты исследования данного параметра у здорового человека.

 

Группы результатов

1. ИОР – встречается с частотой 95% у здоровых людей.
2. ЛПР – встречается  у 5%  здоровых людей.
3. ИПР – встречается у 95%  больного населения.
4. ЛОР - встречается у 5%  больного населения.

 

Вариабельность (изменчивость) результатов лабораторных исследований

 

Аналитическая вариабельность (АВ) – следствие неточностей работы приборов, дозировки реактивов и их загрязненности, ограниченной точности работы лаборантов (описывается понятиями точность, аккуратность,

правильность, чувствительность, специфичность)

Внутрииндивидуальная вариабельность —  колебания измеряемой величины у отдельных людей в разное время и в разных условиях. Эта вариабельность может мешать исследованию. Например, суточная вариабельность массы тела и концентрации глюкозы в плазме крови мешает измерить их «истинное» значение. Поэтому приходится определять условия, в которых измерение считается «правильным» (истинным), например измерение утром натощак. Помимо спонтанной суточной, недельной, годовой ритмики, помимо случайных изменений, связанных с диетой или работой, внутриииндивидуальная вариабельность включает изменения, связанные с заболеваниями и лечением. Поэтому внутрииндивидуальная вариабельность — основной объект медицинских исследований. Правильная методика исследования состоит в том, чтобы отделить случайные внутриииндивидуальные изменения от изучаемых и выделить их на фоне межиндивидуальных.

Межиндивидуальная вариабельность — это различия измеряемой величины между отдельными людьми. Эта вариабельность часто является объектом медицинских исследований, например, при описании проявлений болезни в сравнении со здоровьем или другими болезнями

Рис. 1. Соотношение внутрииндивидуальной, межиндивидуальной и аналитической вариабельности с изменениями при заболевании. Истинное мгновенное значение (1), например, концентрации вещества в крови у здорового человека натощак в постели (признак Х) при многократном измерении определяется с некоторым разбросом и отклонением результатов вследствие аналитической ошибки. Разброс соответствует случайной ошибке (2), а смещение от истинной величины (А) — систематической ошибке метода измерения. При измерении того же признака повторно в течение суток или месяцев обнаруживаются более широкие внутрииндивидуальные вариации (3). При этом типичное значение (среднее, модальное) отличается от однократно измеренного (В). В процессе развития заболевания признак изменяется (4), но на ранних стадиях болезни обычно находится в пределах межиндивидуальной вариабельности (6). Лишь при дальнейшем развитии болезни величина признака выходит за пределы типичных для популяции величин (5).

Для оценки их влияния  используется термин «Критическое различие»

 

Вероятность того, что различие между двумя результатами аналитически и биологически значимо при уровне р < 0,05

 

Точность, аккуратность и правильность метода

 

Точность – воспроизводимость метода (чем меньше разброс в крайних результатах, тем точнее метод, при одинаковых средних значениях )

Аккуратность – соответствие измеренных уровней реальным уровням (аналогия с мишенью)

Правильность – близость средних значений к истинным: оба метода одинаково точны, но1 метод различается от истинного среднего значения, а

метод 2 совпадает, поэтому  более правилен метод В2)

Дешевизна, простота, быстрота в исполнении метода.

 

 

Чувствительность  и специфичность метода исследования

 

Важной характеристикой  метода исследования  является достоверность (validity).

Достоверность - величина, характеризующая  способность метода отличать здоровых от больных. Она включает два компонента: чувствительность и специфичность. 

Чувствительность - способность метода правильно определять тех, у кого болезнь есть. Она измеряется долей положительных результатов у действительно больных  - долей  истинноположительных результатов.  

Специфичность - способность метода правильно определять, у кого нет болезни. Она измеряется долей истинноотрицательных результатов - отрицательных результатов у здоровых людей. 
 
Формула расчета: 
Положительные результаты состоят из истинноположительных A и ложноположительных B 
Отрицательные результаты состоят из ложноотрицательных C  и истинноотрицательных D 
Чувствительность равняется А/(А+С) 
Специфичность равняется D/(B+D) 
 
Методы анализа, используемые в скрининговых программах, практически никогда не имеют 100% чувствительности и 100% специфичности.Чем больше чувствительность, тем меньше специфичность, и наоборот. Это связано с тем, что величина измеряемого показателя у больных и у здоровых людей обычно перекрывается (например, величина артериального давления). Поэтому скринговые методы для какой-то части людей дают неверные результаты. Если тест призван дать двоичный результат да или нет, выбирают некоторое пороговое значение (cut off value) для разделения здоровых и больных.  
При выборе порогового значения взвешиваются потенциальные проблемы из-за низкой чувствительности, приводящей к увеличению числа ложноотрицательных результатов, и из-за низкой специфичности, увеличивающей число ложноположительных результатов. Если пропуск в ходе скрининга больного человека связан с высоким риском для жизни, то "планку понижают" так, чтобы обеспечить максимальную чувствительность в ущерб специфичности - т.е. не пропустить никого больного ценой того, чтоб на дополнительную проверку попали и некоторые здоровые. Это обычная ситуация при скрининге на рак, при скрининге новорожденных на фенилкетонурию и во многих других случаях. Однако бывает и риск другого рода - когда анализ, необходимый для дополнительной проверки, является очень дорогим или опасным, тогда минимизировать стараются долю ложноположительных результатов - "повышают планку", увеличивая специфичность в ущерб чувствительности.

 

 

Список литературы

 

1. Гринхальх, Т. Основы доказательной медицины : учебное пособие для студ. высш. мед. учебных заведений и сист. послевуз. проф. образования / Т. Гринхальх ; пер. с англ. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2008. - 240 с.    61 Г-85    Аб/науч

 

2. Доказательная медицина : справочник. В 7-ми т. / под общ. ред. С.Е. Бащинского ; пер. с англ. - М. : Медиа Сфера.     616 Д-63    Аб/науч, НБО*

 

3. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине / под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. - 2-е изд., испр.. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 1248 с.    616 К-493    Аб/науч, ч/з