Пластична та реконструктивна хірургія

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат на тему:

Пластична та реконструктивна хірургія

 

 

У музеї Прадо в Мадриді і  Парижському луврі  демонструється 2 картини, тісно пов¢язані між собою подіями, відображеними на них. На першій картині зображені 2 лікарі, брати із Візантії Космас і Даньянус. Вони ампутували уражену ногу хворому абату, трансплантували на її місце ногу померлого мавра. На другий ранок абат піднявся і почав ходити. На картині видно абата з трансплантованою чорною ногою мавра, і мавр, який лежить з пришитою білою ногою.

На другій картині  художника Фра Анжеліко показано фінал цієї історії. Кат у червоному  костюмі страчує Космаса і  Даньянуса. Судді засудили їх до страти за святотатську думку пересадити білому абату  ногу нечистого мавра. В  подальшому Космас і Даньянус були виведені церквою в ранг святих, вважаються захисниками лікарів. Вони лікували хворих безкоштовно, тому їх називали Anagoroi. Цій легенді більше 1,5 тисячі років. Це свідчить  про те, що вже в той час були спроби операцій пересадки тканини. Відомо, що деякі операції  пересадки проводились ще раніше в глибоку давнину. В древніх папірусах є вказівки на те, що ще  8000 р. до н.е. в Стародавньому Єгипті застосовувалися пластичні операції відновлення носа. Для цього використовували пластику носа із шкіри щік, а також із шкіри лоба. В Древній Індії шкірою сідниці після постукування її дерев¢яною підошвою з метою покращення життєздатності. Підставою для виникнення ринопластики у стародавніх народів був звичай відрізати ніс злочинцям або ворогам заради помсти.

В Індії мистецтвом пластики займалась нижча каста мудреців. У 1450 р. сицилійський лікар Бранко і його син Антоній розробили шкірну пластику на ніжці. Шкірний клапоть брали із плеча. Ця методика одержала назву італійської пластики. У 60-х роках ХІХ ст. з¢явилися нові методи трансплантації:  вільна пересадка кісток, запропонована французом Ольє, вільна пересадка шкіри розроблена Жаном Реверденом (1869). У кінці ХІХ ст. від трансплантації тканин хірурги намагаються перейти до трансплантації органів. Великим поштовхом до розвитку трансплантології було відкриття французького хірурга Карделя, який розробив ефективний метод з¢єднання кровоносних судин. Завдяки цьому  трансплантант на новому місці добре постачався кров¢ю і одержував необхідні живильні речовини. 

Алексис Каррель, випускник ліонського університету (1896 ) багато сил затратив для розробки трансплантаційної тканини. Він вірив в могутність хірургії, вважав, що успіх трансплантації залежить від техніки оперування. Чужа тканина просто повинна бути підігнана точно, потрібно добре підшити шар до шару, судини до судини, нерв до нерва. Тому він розробляє судинний шов, який зараз відомий у всьому світі. В 32 роки він уже доктор медицини. Запрошений на роботу в Чикагський університет, здійснює чудо. Уявіть собі. В операційній 2 столи. На одному лежить собака в стані наркозу, на другому - собача нога, яку щойно ампутували. Каррель пришиває цю ногу на попереднє місце шар за шаром. Нога приживається. Проходить день, неділя, рік. Собака користується трансплантаційною ногою так же невимушено як і до операції. Великий успіх. Вчений заявляє: дуже скоро будуть трансплантовані і чужі органи. Проведено перший нирковий експеримент. Спочатку нирку у собаки трасплантував із звичайного місця на шию. Нирка прижилась і добре функціонує. Наступним експериментом була транспантація нирок  від однієї собаки другій з видаленням у останньої нормальної нирки. Була опублікована стаття з назвою “Успішна трансплантація нирок”. Каррель називає трансплантацію успішною, він каже, що на 8 день собака бігала і стрибала, але не говорить читачам, що на 9 день у собаки починається рвота, нирки перестають функціонувати, довелось повторно оперувати, але собака загинула. Каррель вважає, якщо нирка прожила 8 днів, значить у другої собаки вона проживе 8 років. Невдачу він пов¢язує з недосконалістю техніки оперувань. Він удосконалював техніку, експериментував на собаках, на кішках і жодного успіху. Проходять роки. Удосконалює методи боротьби із мікробами, так як вважав, що тканина не приживається із-за інфекції. Невдача! Орган  пришивається життєво після взяття у донора. Відторгнення. Органа зберігається в поживлених розчинах, до трансплантації – відторгнення. Ніякі спроби не приводили до успіху. В 39 років в 1912 р. Каррелю присуджено Нобелівську премію за розробку судинного нерва і метода культивування органів і тканин. В 1910 р. Каррель вимушений визнати, що не приживлення органів не пов¢язане з недоліками хірургічної техніки, а залежить від біологічних факторів реципієнта. Які це фактори - він не знав. На той час наука не володіла такими знаннями. Але розвиток імунології дозволив підійти до вирішення проблеми трансплантації органів.

Що таке відновна або  репоративна хірургія – це така частина в хірургії, що покликана  виправити  оперативним шляхом порушену форму і функцію будь-якого органа, спотворену поверхню людського тіла – результат травми. Терміном “пластична хірургія” ми підкреслюємо специфіку хірургічних дій (пластика – мистецтво мислення, скульптура). Взагалі всяка хірургічна операція містить в собі елемент пластики, які направленні на відновлення тканин, органів. Дуже близькою до пластичної стоїть косметична хірургія. Її задача – виправлення  вроджених або набутих дефектів зовнішності  і форми тіла (покращення форми носа, збільшення молочної залози, ліквідувати зморшки і т.д.) для забезпечення   пацієнтами почуття фізичного та психологічного комфорту.

Пластична хірургія стала  бурхливо розвиватися в 2-й половині ХІХ ст. Після впровадження асептики, антисептики. Ольє, Реверден, Філатов  у 1917 р. запропонували мігруючий шкірний клапоть.

 

Вади пластичних операцій

 

Викроєний тканинний  клапоть після переміщення може зберігати зв¢язок з попередньою основою за допомогою живильної ніжки до тих пір, поки переміщена частина повністю не вросте в переміщене місце. Цей вид пластики називається невільна пластика, або пересадка шкіри на живильній ніжці.

Пересадка тканин також  можлива при повному відділенні трансплантанта від материнської тканини  – вільна пластика (трансплантація - від лат. слова trancplanto – пересаджувати).

В залежності від джерела  трансплантованих тканин або органів  розподіляють:

1. Аутогенну – донор і реципієнт одна і та ж людина. Трансплантант беруть з однієї ділянки тіла і пересаджують на другу (пересадка шкіри, пальців, частини легенів і т.д.).
2. Ізогенну – донор і реципієнт являються однояйцевими близнюками.
3. Сінчення – донор і реципієнт являються родичами І ступеню.
4. Алогенна – донор і реципієнт належать до одного біологічного виду (від  людини людині. Наприклад, в кінофільмі-комедії “На Дерибасовской хорошая погода” герою фільму пересадили чорне вухо товарного негра).
5. Ксеногенна – донор і реципієнт належать до різних біологічних видів  (наприклад, від свині людині. Анекдот – про майстерність хірургів, де один пересадив шлунок свині хворому. Коли той після успішної операції був виписаний додому і через рік з¢явився на контроль. Був у доброму стані, набрав вагу, сказав лікарю, що все добре, але одна незручність, що доки не з¢їм відро помиїв, за стіл не сяду). Від мавпи – людині. У відомому творі Булгакова “Собаче серце” описується операції трансплантації, які проводив професор Преображенський П.П. для омоложення організму і підвищення статевої активності (трансплантація яєчника мавпи жінкам або яєчок мавпи чоловікам),  або Шарику пересадив гіпофіз і сіменні залози від померлої людини.
6. Протезування органів і тканин за допомогою синтетичних матеріалів для виготовлення судинних протез, клапанів серця, штучних суглобів, серця. Частіше всього використовуються  дакрон, терлон, сілікон, метал-тітан.

 

В залежності від виду вільної пластики виділяють:

1. Трансплантація тканин і органів з однієї ділянки на другу або від донора  - реципієнту.
2. Реплантація, коли уражені органи  і тканини  пересаджують на своє місце (відірвана кінцівка, скальпована шкіра, відірваний penis).
3. Імплантацію – коли тканину спеціально пересаджуються в іншу ділянку (імплантація частинок селезінки у великий сальник під час селенектомії з приводу травми селезінки,  імплантація паращитовидних залоз, частинок щитовидної залози в muscubes sterno cleiolo – masboideus, імплантація ізольованих островків Лангерганса в яєчнику.
4. Експлантація – пересадка неживого субстрату. Зараз найбільшого посилення набула алогенна трансплантація. Потрібний орган беруть у трупа, частіше у людини, що загинула від нещасного випадку. (запитання на екзамені – у якого трупа необхідно брати орган для трансплантації. Відповідь студента – у здорового).

Як це не парадоксально, але мертва людина повинна продовжити життя живої людини. Але тут  виникає ряд організаційних, правових, етичних проблем: коли можна вважати, що людина мертва і повернути її до життя неможливо, коли брати у загиблого орган для пересадки і т.і. Організовані спеціальні бригади, які об¢єднують різного профілю спеціалістів (хірургів - трансплантологів,  реаніматологів, морфологів, імунологів). Тканини і органи від трупа зберігаються в умовах суворої асептики і антисептики в перші 6 годин після константації смерті мозку. Консервування їх здійснюється різними шляхами: невеликим їх замороженням (-196°С) і зберігання при t°-25-30°С у розчині антибіотиків з подальшим зберіганням в охолоджених розчинах плазми чи крові реципієнта, шляхом холодної перфузії (перфузія судин органу холодним +8°С колоїдним розчином). Нарешті, питання на якому слід зупинитися, розглядаючи проблему трансплантації - це тканинна несумісність.

 

Реакція тканинної  несумісності і способи її подолання

 

Повне приживлення тканин можливе  лише тоді, коли трансплантують тканини  чи органи одного і того ж індивідума (аутотрансплантація) або однояйцевих (монозиготних близнюків) – сингенна трансплантація.

При ало або ксеногенній  трансплантації розвивається реакція  трансплантаційного імунітету (відторгнення) з боку організму реципієнта, направлена на відторгнення трансплантанту і яка  завершується на протязі 7-10 доби. Біоклінічний сенс цієї реакції – захист антигенної індивідуальності білків і тканин свого організму від “чужого”, в тому числі і клітин, які піддаються злоякісній трансформації. Тільки при пошкодженні системи гомеостазу (імунологічного нагляду за Бернетом) можливі приживлення алотрансплантантів або розвиток злоякісної пухлини. Імунні реакції реалізуються сукупною кооперацією макрофагів, В-  (кістно-мозкових) та Т- тімусних лімфоцитів. Ведучу роль відіграють Т-кіллери.

Розташовані на поверхні клітин антигени називаються антигенами тканинної несумісності, а гени, що визначають структуру і синтез цих антигенів – генами тканинної сумісності.

Спочатку після алотрансплантації (перші 4-5 діб) відбувається пришивання трансплантаційної тканини, в цей  час імунокомпетентні клітини реципієнта ідентифікують  чужі антигени. Починаючи з 4-5 доби в пересадженій тканині розвивається набряк, порушення циркуляції, починається інвазія трансплантанта мононукліарними клітинами. В цей час відбувається основна фаза імунної реакції: Т-лімфоцити набувають цитотоксичних здібностей, а система В-лімфоцитів синтезує антитіла. В результаті ало чи ксенотрансплантант знищується. Повторна алотрансплантація від одного і того ж донора викликає трансплантаційну імунну реакцію в 2 рази швидше, оскільки організм уже сенсибілізований.

У людини МНС (від англ. major histocompatibility complex) – система головного комплексу тканинної гістосумісності - зв¢язані з одним локусом у відповідній парі аутосоляних хромосом, відома під назвою HLA-комплекс (від англ. human leucosyte anfigen). Поліморфізм системи спричиняє ті труднощі, з якими приходиться зустрічатись при підборі сумісних донорів і реципієнтів. Можливе число HLA-А і HLA-В – антигенів 8 000, а в популяції вони можуть складати 800 гомозигот та близько 640 тис. комбінацій гетерозигот (таким чином вірогідність складає не > 1:640 000) . Якщо включати ще інші HLA сублокуси, тоді кількість можливих комбінацій важко уявити. Імунна реакція донора і реципієнта основується на антигенному типуванні і підборі антигенно близьких донорів (близькі родичі, люди з одною групою крові). В клінічній трансплантології набуло поширення створення трансплантаційних органів (банків органів), які беруть на облік тисячі реципієнтів, і реєструють їх в спеціальних картах очікування (Naiting – list), які вміщають повну інформацію про імунологічні, гематологічні і клінічні боки хворого. Зараз існує декілька таких центрів в Європі та США.

Така система дозволяє уніфікувати і стандартизувати  до і після операційний моніторинг, заходи і методи імунодепресії, провести операцію в умовах максимальної сумісності.

Для боротьби з тканинною  несумісністю використовують 3 види заходів:

1. Неспецифічна імунодепресія – блокада імунокомпетентних клітин антимікотичними антигенами (азатіоприн, імуран, урбазон), глюкокортикоїдів (преднізолон, дексаметазон), використання антилімфоцитарної сиворотки, рентгенівського опромінення. Таким чином можна досягти значного продовження термінів виживання до 85% сумісних за антигенами HLA- трансплантантів. Але в результаті такої імунодепресивної терапії у реципієнтів формується стан вторинного імунодефіциту і різко збільшується сприятливість їх до  інфекції, СНІДу, розвитку злоякісних пухлин. Так, наприклад було з першим пацієнтом, якому було пересаджено серце. Він помер від запалення легень. У хворих, яким трансплантовані нирки, в 20 разів частіше розвивається гіпернефрома.
2. Заміна гематолімфатичної системи реципієнта клітинами кісткового мозку донора до алотрансплантації. Це може бути досягнуто шляхом тотального радіаційного знищення лімфоїдної тканини реципієнта і послідуючою пересадкою кісткового мозку донора. Аналогічного ефекту можна досягти елімінацією Т-лімфоцитів шляхом дренування грудного лімфатичного протока.
3. Нову сторінку у боротьбі із трансплантаційним імунітетом відкрив препарат циклоспорін-А (Sandimmun) грибкового походження. Він здійснює селективну еммінацію – Т-кіллерів з одномоментною стимуляцією Т-супресорних клітин.

 

Використана література

1. Олеарчик Андрій Всесвіт хірурга.- Львів: Медицина світу - МС, 2006.- 800 с.

2. Вісник Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна №494.- Харків: Основа, 2000.- 93с.- (Медицина; Вип.1)

3. Сердюк Александр Андреевич  Глубинная медицина.- Запорожье:  Дикое Поле, 2003.- 216с.