Острая ревматическая лихорадка:виды и способы лечения

Содержание:

 1)Определение ОРЛ 
2)Этиология и патогенез

3)Клиническая картина

4)Диагностика

5)Дифференциальная диагностика

6)Лечение и профилактика

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — это постинфекционное осложнение А-стрептококковой инфекции в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7—15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

У 0,3—1,0% детей, перенесших стрептококковую  инфекцию, развивается ОРЛ.

Повторная ревматическая лихорадка  рассматривается как новый эпизод ОРЛ (но не ее рецидив). Она проявляется  преимущественно кардитом, реже кардитом и полиартритом, иногда хореей.

Этиология и патогенез

Этиологическим фактором развития ОРЛ является гемолитический стрептококк  группы А. Однако для формирования заболевания только стрептококкового воздействия недостаточно.

Для возникновения ОРЛ необходима наследственная предрасположенность (DR21, DR4, антитела HLA; аллоантиген В-лимфоци-тов D8/17).

В патогенезе ОРЛ условно можно  выделить два периода:

• персистирующие стрептококки и их антигены оказывают непосредственное повреждающее и токсическое действие на организм;
• развитие иммунного воспаления в соединительной ткани организма с преимущественным вовлечением в процесс сердца и сосудов вследствие запуска механизма синтеза аутоантител.

Клиническая картина

Наиболее часто ОРЛ развивается  в школьном возрасте, через 2—3 недели после перенесенной стрептококковой  инфекции (ангины, обострения хронического тонзиллита, скарлатины и т.д.).

В дебюте заболевания основными  проявлениями являются: лщ-м хорадка, интоксикация, суставной синдром, кардит, хорея, поражение кожи (кольцевидная эритема), поражение связок (ревматические подкожные узелки). Для диагностики ОРЛ выделяют большие и малые критерии.

Большие критерии включают:

• кардит;
• полиартрит;
• хорею;
• кольцевидную эритему;
• подкожные ревматические узелки.

Среди малых критериев выделяют:

клинические:

• артралгии;
• лихорадку;

лабораторные — повышенные острофазовые реактанты:

• С-реактивный белок;

инструментальные:

• удлинение интервала Р—R на ЭКГ;
• признаки митральной и (или) аортальной регургитации при допплер- ЭхоКГ.

Подтверждают предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию: позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена или повышенные либо повышающиеся титры противо-стрептококковых антител — АСЛ-О, анти-ДНКаза В.

Ревматический кардит — это поражение сердца по типу валь-вулита (преимущественно митрального, реже аортального клапана), проявляющееся органическим сердечным шумом, возможно в сочетании с миоперикардитом. Симптомами ревматического валь-вулита являются:

1) дующий систолический шум апикальной  локализации (митральная регургитация), связанный с I тоном;

2) непостоянный низкочастотный  мезодиастолический шум в митральной области;

3) высокочастотный убывающий протодиастолический  шум, выслушиваемый вдоль левого  края грудины (аортальная регургитация).

При отсутствии вальвулита ревматическую природу миоперикардита следует трактовать с большой осторожностью.

Ревматический полиартрит — это мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже локтевых, плечевых, лучезапястных). Преобладающей формой поражения в современных условиях является преходящий олигоартрит, реже моноартрит, артралгии (мигрирующая боль разной интенсивности в крупных суставах; не сопровождается болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления) .

Ревматический полиартрит отличается доброкачественностью и быстрой  полной регрессией воспалительных изменений  в суставах под влиянием современной  противовоспалительной терапии. При  стойком симметричном артрите крупных  суставов, недостаточном ответе на терапию НПВС и отсутствии четких клинико-инструментальных признаков  кардита следует иметь в виду постстрептококковый реактивный артрит.

Ревматическая хорея (малая хорея) — это поражение нервной системы, характеризующееся пентадой синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях:

1) хореические гиперкинезы;

2) мышечная гипотония (вплоть  до дряблости мышц с имитацией  параличей);

3)  расстройства статики и  координации;

4)  сосудистая дистония;

5)  психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и др.).

Кольцевидная эритема — это бледно-розовые кольцевидные высыпания диаметром от нескольких миллиметров до 5—10 см с преимущественной локализацией на коже туловища и проксимальных отделов конечностей (но не на лице!). Высыпание имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается вудом или иидурацией, бледнеет при надавливании, быстро регрессирует без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений).

Подкожные ревматические  узелки — это округлые плотные малоподвижные безболезненные образования разных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, остистых отростков позвонков, затылочной области gal lea aponeurotica с циклом обратного развития от 2 недель до 1 мес.

Артралгия — это мигрирующая боль разной интенсивности в крупных суставах, не сопровождающаяся болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.

Ревматическая болезнь  сердца — это заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и (или) стеноз), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ.

Лечение и профилактика

Проводят этапное лечение. В  острую фазу терапию осуществляют в  условиях стационара, затем больного долечивают в местном кардиологическом санатории с последующим диспансерным наблюдением в кардиоревматологическом  кабинете поликлиники.

Этиопатогенетической терапией являются пенициллинового ряда курсом 7—14 сут с последующим назначением бициллина-5 (экстенциллина); НПВС (диклофенак, ибупрофен). В тяжелых случаях назначают системные стероиды (преднизолон) или препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил.). В комплексной терапии при наличии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, а также витамины, препараты, улучшающие обменные процессы в сердечной мышце.

Прогноз. При ОРЛ прогноз зависит  от своевременного назначения специфической  терапии. В настоящее время кардит у большинства детей заканчивается  выздоровлением. Исходом кардита  могут быть сформировавшийся кардиосклероз, пролапсы клапанов. При повторных  эпизодах ОРЛ, как правило, формируются  клапанные пороки сердца с развитием сердечной недостаточности. Впоследствии это приводит к инвалидизации, а при отсутствии хирургической коррекции порока — к летальному исходу.