Особенности Вич-инфицированных пациентов

      ВИЧ-инфекция - прогрессирующее антропонозное заболевание с гемоперкутанным механизмом заражения, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием тяжелого иммунодефицита, который проявляется оппортунистическими инфекциями, злокачественными

новообразованиями и ауто-иммунными  процессами.

  Это болезнь представляет собой пример экстремальной ситуации. Многими пациентами известие воспринимается как вынесение смертного приговора, поскольку сопровождается «социальной запятнанностью» или «стигматизацией».

 Существует сходство проблем больных при ВИЧ-инфекции и онкологических заболеваниях: представляют опасность для жизни, могут обнаруживаться в молодом возрасте, способны нарушать привычный круг общения, сопровождаются тревогой, подавленностью и переживаниями горя.

   Основные проблемы вич-  инфицированных пациентов это:

- социальная отверженность и изоляция

- страх разглашения диагноза,

- затруднения при трудоустройстве,

- страх заражения членов семьи,

- чувство вины.

  В этих условиях разные личности по-разному перестраивают свою приспособительную тактику: наиболее устойчивые сохраняют прежний уровень адаптации, другие обнаруживают дезадаптивные формы поведения. В тех случаях, когда известие об инфицированности ВИЧ падает на измененную почву, психосоциальная дезадаптация приводит к качественным изменениям приспособления.

    При работе с ВИЧ-инфицированным пациентом важным представляется понимание не только медицинских, но и психологических аспектов ВИЧ-инфекции, что позволяет выстроить корректную в плане этики и деонтологии систему общения с пациентом и улучшить приверженность лечению .Этот системный подход к пациенту с ВИЧ-инфекцией позволяет выделить несколько уровней рассмотрения психологических особенностей пациента:

а) индивидуальный уровень;

б) уровень семьи;

в) общественный уровень.

  На индивидуальном уровне ВИЧ-инфекция оказывает влияние как на физическое состояние, так и на личностные и социальные аспекты жизни человека.

  Изменения состояния организма, связанные с развитием ВИЧ-инфекции, ведут не только к ухудшению качества жизни, связанному с развитием заболевания, необходимостью приема препаратов и госпитализаций, но и к появлению психосоматических расстройств, наиболее характерных для ранних этапов заболевания, что является сигналом к немедленной психотерапевтической коррекции данных расстройств. Особое внимание следует уделять диагностике и коррекции различного рода фобических расстройств (страх ухудшения состояния, неэффективности терапии, смерти). В качестве примера можно привести развитие фобических расстройств, связанных с изменением физического состояния при начале приема препаратов, в случаях, когда с пациентом была предварительно проведена недостаточно интенсивная работа по его информированию об особенностях начала лечения.

  Для пациентов с ВИЧ-инфекцией на личностном уровне можно говорить об изменениях самооценки, о снижении самоуважения и уверенности в себе. Одним из наиболее болезненных изменений являются изменения самосознания в виде страха потери контроля над своим будущим. Также можно говорить о снижении самоэффективности, изменении отношений с окружающими людьми, нарушении нормальных процессов развития личности.                 Люди, работающие с ВИЧ-инфицированными пациентами должны иметь настороженность в отношении данных изменений и понимать, что эти изменения являются своеобразными реперными точками при подборе индивидуальной системы психологического и психотерапевтического вмешательства.

  При работе с ВИЧ-инфекцией выделяется несколько так называемых кризисных пунктов, при прохождении которых интенсивность психологических изменений у пациента достигает своего пика:

- Получение информации о позитивном ВИЧ-статусе.

- Раскрытие ВИЧ-статуса семье и друзьям.

- Назначение лечения (ВААРТ).

- Наличие любого заболевания (следует отметить, что пациент с ВИЧ-инфекцией любое заболевание воспринимает как угрозу ухудшения состояния и прогрессирования ВИЧ-инфекции даже при высоком иммунном статусе).

- Появление новых симптомов / прогрессирование заболевания (например, падение уровня CD4 клеток, нарастание вирусной нагрузки).

- Необходимость госпитализации (особенно первичной).

- Смерть значимого человека.

- Изменение стадии ВИЧ-инфекции в медицинских документах.

- Изменение стиля жизни (потеря работы, нарушение личных связей, переезд).

- Необходимость принятия решений “до конца жизни” - “теперь все в моей жизни определено”.

 

  Говоря об относительной частоте психологических расстройств и необходимости их коррекции, следует обратить внимание на основные темы психотерапевтических сеансов с ВИЧ-инфицированными пациентами:

     1) Потеря.

     2) Гнев, раздражение.

    3) Принятие решений (“контроль за жизнью”).

    4) Смерть и умирание.

    5) Взаимоотношения с партнерами, детьми.

    6) Фобии (страх отверженности, зависимости, деменции, боли).

    7) Сексуальность.

    8) Духовность.

   9) Вина, сожаление.

    10) Самооценка, критичность к себе.

   11) Стигма и дискриминация.

   12) Суицид (рациональный, импульсивный).

 

     Изменения психолого-психиатрического статуса пациента часто служат маркером прогрессирования ВИЧ-инфекции, поэтому целесообразным представляется остановиться на ряде расстройств, развитие которых характерно для данного заболевания и требует диагностики и коррекции.

  На первом месте по частоте психиатрических расстройств при ВИЧ-инфекции стоят депрессивные расстройства. Следует обратить внимание на следующие факторы риска:

 

- Наличие в анамнезе депрессивных расстройств (при сборе анамнеза у пациента эту информацию необходимо получить).

 

- Алкоголизм, наркозависимость, суицидные попытки, тревожные расстройства в прошлом.

 

- Наличие психиатрических расстройств у родственников.

 

 -Текущее потребление алкоголя, наркотиков.

 

 -Неадекватная социальная поддержка.

 

 -Нераскрытие ВИЧ-статуса близким.

 

 -Многочисленные потери (социальные, имущественные).

 

- Прогрессирование основного заболевания.

 

- Неэффективность терапии.

 

 При диагностике депрессивных  расстройств у ВИЧ-инфицированных  пациентов следует обязательно  проводить дифференциальный диагноз со следующими состояниями:

 

 Эндогенное депрессивное расстройство

 

 ВИЧ-ассоциированное когнитивное  расстройство ЦНС

 

 Оппортунистическая инфекция  ЦНС, опухоль

 

 Эффект ВААРТ

 

 Расстройства, связанные  с приемом других медикаментозных  препаратов, эндокринные нарушения

 

 Помимо депрессивных  расстройств, для ВИЧ-инфекции  характерны когнитивные расстройства, выделяемые в отдельную группу. К ним относятся легкое когнитивно-моторное  расстройство и ВИЧ-деменция.

 

 Легкое когнитивно-моторное  расстройство связано с поражением  клеток головного мозга при  ВИЧ-инфекции и его наличие  является одним из критериев,  используемых при назначении  ВААРТ. Для диагностики данного  расстройства используется следующая схема (необходимо наличие двух или более нижеследующих признаков в течение месяца и более):

-нарушение внимания или концентрации внимания

-замедление реакции

- снижение памяти

- замедление произвольных движений

- нарушение координации

-изменения личности, чувствительность, эмоциональная лабильность

  Данные симптомы должны быть верифицированы при неврологическом обследовании или нейропсихологическом тестировании, должны сочетаться с нарушениями активности пациента (работа, стиль жизни), должны отсутствовать другие причины для возникновения данных симптомов.

 

 С развитием ВААРТ  актуальность ВИЧ-деменции резко  снизилась, но, тем не менее,  необходимо учитывать вероятность  ее развития. При диагностике  ВИЧ-деменции также используются  когнитивные критерии: необходимы нарушения как минимум в двух следующих когнитивных характеристиках в течение месяца и более:

 

      внимание/концентрация

 

    скорость обработки информации

 

     абстрагирование

 

    нарушение пространственного восприятия

 

    память/обучение

 

    речь/язык

 

 и как минимум, один из следующих признаков: приобретенные двигательные нарушения, снижение мотивационного или эмоционального контроля или изменения в поведении отсутствие помрачения сознания, делириозных расстройств отсутствие других причин для расстройства.

  Особенностью когнитивных расстройств центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции является то, что они могут проявляться при отсутствии других симптомов ВИЧ-инфекции, их симптоматика часто мимикрирует депрессивные расстройства и они сами могут сочетаться с депрессивными расстройствами.

  Следует принимать во внимание, что прием ряда некоторых препаратов отражается на состоянии пациента:

 

Стероидные гормоны  – маниакальные или депрессивные состояния.

 

 Интерферон – неврастения, депрессия.

 

 Интерлейкин-2 – депрессия, дезориентация, кома.

 

 Азидотимидин – мания, депрессия.

 

 Винбластин – депрессия, когнитивные нарушения.

 

 Эфавиренц – снижение концентрации, депрессия, нервозность, ночные кошмары.

 

   Психиатрические нарушения – наиболее частые осложнения ВИЧ-инфекции и ее лечения. Адекватное купирование психиатрических симптомов улучшает прогноз течения ВИЧ-инфекции.      Психиатрическая консультация должна быть предложена пациенту при консультации психолога, инфекциониста. Пациент должен четко осознавать цель психиатрической консультации во избежание наступления стигматизации.

  Следующий уровень рассмотрения психологических особенностей пациента с ВИЧ-инфекцией – уровень семьи. Семейное консультирование направлено на преодоление ряда проблем, таких как необходимость изменения стиля жизни семьи, противодействие возникновению напряжения, связанного с перенаправлением негативных эмоций при внутрисемейных конфликтах на ВИЧ-инфицированного члена семьи. Важным представляется преодоление стигматизации в семье и самостигматизации семьи (“мы теперь отверженная неполноценная семья со своей тайной”).

   Степень эмоциональной зрелости как ВИЧ-инфицированного пациента, так и остальных членов семьи – прогностический критерий стабильности и уровня семейной поддержки.

 

   При рассмотрении психологических аспектов ВИЧ-инфекции на общественном уровне условно можно выделить два подуровня – ближайшее окружение (друзья, коллеги, соученики, медицинские работники, психологи, социальные работники) и глобальное социально-информационное поле, в котором находятся ЛЖВС.

   На этом уровне по отношению к ЛЖВС проявляется ряд предрассудков – дискриминация, стигматизация, дегуманизация. Происходит перенос общего восприятия группы, сформированного дезинформированностью, на конкретного представителя группы.

  Понятие стигмы определяется как предвзятое отношение к человеку или группе людей, связанное с наличием какого-либо отличительного признака. Выделяется три фактора стигматизации:         1) Психологический – использование несчастья других для того, чтобы почувствовать себя счастливее;

2) Конституциональный – головной мозг связывает опасные и преступные ситуации с группами меньшинства, а не большинства;

3) Эволюционный – стигматизация как тактика выживания и воспроизведения.

  Можно говорить о структурном комплексе стигмы, состоящем из когнитивного, эмоционального и дискриминационного компонентов. Для преодоления стигматизации необходимо работать со всеми этими компонентами – образование и просвещение в когнитивном компоненте, позитивный эмоциональный опыт контакта с ЛЖВС в эмоциональном и законодательное вмешательство в дискриминационном компоненте.

 

  Таким образом, вмешательства при преодолении стигматизации должны идти на образовательном, культуральном, эмоциональном, законодательном, интеллектуальном и лингвистическом уровнях.

  Как следствие стигматизации (“клеймения”), ущемления прав личности в результате дискриминации, снижения социального статуса в виде дегуманизации появляется вероятность утраты пациентом социальной идентичности.

  Преодоление негативных последствий и избегание стигматизации, дегуманизации, дискриминации должно быть в основе планирования информационных кампаний от глобальных до местных уровня просветительского стенда в поликлинике и буклетов для пациентов.

   Человек, живущий с ВИЧ-инфекцией, испытывает многофакторный стресс. Последствия ВИЧ-инфекции проявляются на уровне личности, семьи, общества. Оказание качественной помощи ВИЧ-инфицированному пациенту невозможно без анализа его личностных особенностей, влияния инфекции на его психологическое состояние, психиатрического обследования пациента, оценки его семейного статуса. Подход к проведению информационных кампаний должен быть взвешенным и лишенным стигматизирующих компонентов.