Опухоли почек,мочевыводящих путей и предстательной железы

Дифференциальная диагностика.

  Рак предстательной железы дифференцируют  с аденомой, камнями, туберкулезом, сифилисом предстательной железы, раком шейки мочевого пузыря.

Лечение.

  При раке предстательной железы  применяют хирургический, гормональный  и комбинированный методы лечения.  Хирургическое лечение бывает  радикальным и паллиативным. Радикальная  простатэктомия является одним  из основных способов лечения  локализованного рака предстательной  железы и выполняется с использованием  позадилонного или трансперинеального  доступа или лапароскопически. В  большинстве случаев применяется  позадилонный доступ (P. Waish), который обеспечивает контроль над опухолью, максимально способствует сохранению механизма удержания мочи и потенции. При наблюдении за больными, перенесшими радикальную позадилонную простаэктомию (РПП), в течение года возможен рост ПСА, но считается, что незначительное, но стабильное превышение порога нормы ПСА еще не свидетельствует о рецидиве рака и не требует неотложного назначения гормональной или лучевой терапии. Уровень ПСА 0,4 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания через 6—9 месяцев после РПП.

Качество жизни после РПП.

  Риск развития недержания мочи  у больных после РПП находится  в пределах 5—10%; развитию недержания  мочи после оперативного лечения  препятствует максимальное сохранение  функциональной протяженности уретры, сохранение сосудисто-нервных пучков. Восстановление полного удержания  мочи происходит через 6 недель. Если недержание мочи появляется  при шуме льющейся жидкости, то  причиной ее является послеоперационный  стеноз шейки мочевого пузыря, препятствующий ее адекватному  смыканию; в случае отсутствия стриктуры анастомоза рекомендуется выполнение уродинамического исследования для исключения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Для улучшения эрекции применяются  ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (силденафил). Эффективность их возможна только у больных, перенесших РПП  по нервно-сберегающей методике. Паллиативные хирургические вмешательства при  раке предстательной железы применяются  для отведения мочи. Гормональная терапия показана большинству больных. Под влиянием гормонотерапии опухоль  подвергается обратному развитию, метастазы  рассасываются. Больные раком предстательной железы без лечения умирают через 1—2 года с момента появления первых симптомов болезни, при проведении гормональной терапии в 20—60% случаев  продолжительность жизни увеличивается  до 3 и более лет. Лица трудоспособного  возраста после курса химиотерапии и кастрации считаются инвалидами III группы, метастазы и резистентность опухоли к эстрогенным препаратам являются показанием к переводу на инвалидность II группы. При почечной недостаточности и множественных  метастазах устанавливают инвалидность I группы.

12. Аденома предстательной железы

Аденома предстательной железы растет из рудиментов парауретральных желез и располагается  в подслизистом слое мочеиспускательного  канала.

Эпидемиология.

  Частота ДГПЖ – от 40 до 90% в  зависимости от возраста. В 40—49 лет – 11,3%; к 80 годам – 81,4%.

Этиология и патогенез.

Этиология и патогенез до конца не изучены. Основной теорией считается теория старения мужского организма, есть доказательства в пользу эстрогенной теории, теории эмбрионального пробуждения, воспаления, роли оксидоредуктаз и тканевых факторов роста. Доказана ведущая роль ?₁ – адренорецепторов, стимуляция которых повышает тонус гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и предстательной железы. Активация их приводит к развитию динамического компонента инфравезикальной обструкции. По мере прогрессирования заболевания развиваются морфологические и функциональные изменения детрузора. Разрастание парауретральных желез сопровождается сдавлением и атрофией паренхимы предстательной железы. Под влиянием аденомы изменяется форма железы: она становится округлой, грушевидной, состоит из 3 долей, которые охватывают мочеиспускательный канал и деформируют его просвет, аденома окружена соединительной тканью. Доля железы может, как клапан, перекрывать внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и вызывать застой мочи в мочевом пузыре, верхних мочевых путях, почках. Мышечные слои мочевого пузыря вначале гипертрофированы, по мере прогрессирования болезни растягиваются, развиваются склеротические процессы, приводящие к атонии мочевого пузыря. Просвет мочеточника при аденоме предстательной железы расширен вплоть до лоханки. Заболевание заканчивается развитием двустороннего пиелонефрита, хронической почечной недостаточности. Механизмы нарушения мочеиспускания: первоначально процесс развивается диффузно, в последующем рост происходит неравномерно, преимущественно кпереди от простатической части уретры с формированием средней доли и экзофитно от латеральных участков предстательной железы с образованием боковых долей, что приводит к нарушению пассажа мочи по нижним отделам мочевыводящих путей. Расстройство кровообращения в шейке мочевого пузыря и предстательной железе и гипоксия приводят к снижению уровня тканевого метаболизма с уменьшением сократительной способности детрузора.

Клиника.

Симптомы  заболевания зависят от степени  нарушения сократительной функции  мочевого пузыря, в связи с этим выделяют три стадии:

1) дизурические расстройства; заболевания  зависят от степени нарушения  сократительной функции мочевого  пузыря;

2) дизурические расстройства и  неполное опорожнение мочевого  пузыря;

3) хроническая задержка мочи, атония  пузыря, парадоксальная ишурия и  почечная недостаточность.

Основной  симптом, развивающийся у большинства  мужчин старше 50 лет, – расстройство мочеиспускания обструктивного (затрудненное мочеиспускание) и ирративного характера (симптомы наполнения нижних мочевых путей). С целью объективизации симптоматики нарушения мочеиспускания используются шкалы, в частности I—PSS.

В первой стадии аденома проявляется  учащенным мочеиспусканием, особенно по ночам. Позывы к мочеиспусканию императивные, но само мочеиспускание затруднено, струя  мочи вялая, истонченная. Для полного  опорожнения мочевого пузыря больному приходится тужиться, но это не всегда усиливает струю мочи. Первая стадия длится 1—3 года, остаточной мочи нет, железа увеличена, плотноэластической консистенции, границы ее четко очерчены, срединная  борозда хорошо пальпируется, пальпация  железы безболезненная.

Во  второй стадии появляется остаточная моча; иногда моча мутная или с примесью крови, наблюдается острая задержка мочи, присоединяются симптомы хронической  почечной недостаточности (жажда, сухость  во рту, отсутствие аппетита, плохой сон, слабость).

В третьей стадии пузырь сильно растянут, мутная или с примесью крови моча выделяется по каплям; наблюдаются  слабость, похудание, плохой аппетит, анемия, сухость во рту, запор. Остаточной мочи содержится не менее 1000 мл.

Риск  острой задержки мочи в связи с  увеличением объема предстательной железы более 40 см3 и уровня простат  – специфического антигена более 1,4 нг/мл возрастает в 3—4 раза.

Нарастание  симптоматики сопровождается выраженностью  сексуальных нарушений (ослаблением  полового влечения, эректильной функции, чувствительности полового члена, уменьшением  частоты половых сношений). Среди  мужчин 40—70 лет частота эректильной  дисфункции составляет 52%, у больных  ДГПЖ составляет примерно столько же. Нарушение мочеиспускания может  стать причиной снижения половой  функции путем индуцирования  расстройств сна, психологического беспокойства, физиологического воздействия  увеличивающейся предстательной железы.

 

 

Диагностика.

  При пальпации железа увеличенная,  плотно-эластическая, полушаровидная. Срединная борозда между долями  не определяется, пальпация железы  безболезненная, но при инфицировании  мочевых путей появляется боль. Урофлоуметрический индекс снижен. При катетеризации мочевого пузыря  определяется остаточная моча. При  цистоскопии видны дивертикулы  мочевого пузыря и его трабекулярность,  из-за которой устья мочеточников  иногда трудно обнаружить; слизистая  может быть гиперемированной, обнаруживаются  камни. Экскреторная урография  выявляет функционально-морфологические  изменения в почках и мочеточниках. Радионуклидные методы применяют  для исследования функции почки,  определения количества остаточной  мочи. Информативна эхография.

Дифференциальную диагностику проводят с простатитом, абсцессом, раком, склерозом шейки мочевого пузыря и нейрогенными расстройствами мочевого пузыря. Осложнения аденомы предстательной железы: острая задержка мочи, тампонада мочевого пузыря сгустками крови, почечная недостаточность.

Лечение.

Лечение ДГПЖ должно заключаться в следующем:

1) оперативное лечение – аденомэктомия,  эндоскопические методы;

2) баллонная дилатация простатической  уретры, установка простатических  стентов;

3) малоинвазивные термальные методы;

4) медикаментозная терапия.

Ни  один из этих методов не является идеальным.

Чаще  всего для ликвидации острой задержки мочи применяют дренирование мочевого пузыря уретральным катетером, что  грозит опасностью присоединения катетерной инфекции и уретрита. Если после  удаления катетера самостоятельного мочеиспускания не восстановилось, решается вопрос о  хирургическом лечении – эпицистостомии, троакарной цистостомии, простатэктомии, трансуретральной резекции предстательной железы. Если операция выполняется  на фоне острой задержки мочи, риск летального исхода повышается в 3,3 раза. Около 60% пациентов, оперированных в связи с острой задержкой мочи, испытывают те или иные проблемы с мочеиспусканием даже через год после операции.

Список  показаний и противопоказаний к  назначению медикаментозной терапии  утвержден IV Международным совещанием по ДГПЖ (1997 г.). Известно, что тестостерон  оказывает стимулирующее влияние  на развитие ДГПЖ, дигидротестостерон накапливается в гиперплазированной ткани простаты. Ограничение влияния  андрогенов на предстательную железу достигается препаратами центрального действия, блокирующими синтез тестостерона яичками на гипоталамо-гипофизарном уровне или предотвращающих андрогенное  действие на уровне предстательной железы. К первой группе препаратов относят  аналоги лютеинизирующего гормона, релизинг-гормона (ЛГРГ, гозерелин, леупролид, бусерелин), эстрогены и гестогены (гестонорона капроат); вторая группа представлена нестероидными антагонистами  андрогеновых рецепторов (флутамидом, бикалутамидом). Препаратом, обладающим как центральным, так и периферическим андрогенным действием относятся  ципротерон, мегестрол. Несмотря на достоверный  клинический эффект аналогов ЛГРГ и  антиандрогенов (уменьшение симптомов  и улучшение уродинамических  показателей на 30%, уменьшение объема предстательной железы на 24—46%), данные препараты не получили широкого распространения  при медикаментозной терапии  ДГПЖ в связи с большой частотой побочных эффектов: импотенции, гинекомастии, приливов, снижения либидо. Широко используются блокаторы 5-а-редуктазы (периферический антиандрогенный эффект) растительного (Seronoa repens) и синтетического происхождения (финастерид, при использовании которого через 6 месяцев применения происходит уменьшение объема предстательной железы на 27%, увеличение максимальной скорости потока мочи на 2,6 мл/с, снижение простат-специфического антигена). Возможны побочные реакции при приеме финастерида: импотенция, снижение либидо, уменьшение объема эякулята, которые со временем становятся менее значимыми. Реже используют йохимбин-а-адреноблокатор центрального и периферического действия, способствующий дилатации артерий и артериол и тем самым увеличению притока крови к кавернозным телам полового члена.

Блокаторы а₁-адренорецепторов – препараты первой линии в терапии ДГПЖ: теразозин, омник, доксазозин (неселективные а₁-адреноблокаторы). Их эффективность в устранении обструктивной и особенно ирритативной симптоматики составляет примерно 30—45%. Они также повышают вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных ДГПЖ с впервые возникшей острой задержкой мочи после удаления уретрального катетера и уменьшают потребность в выполнении в последующем хирургического вмешательства, причем в большинстве случаев терапию начинают в день установки уретрального катетера, применяют альфузозин. Назначение а-адреноблокаторов исходит из развития патологического процесса: формирования уретральной обструкции за счет увеличения предстательной железы в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала, повышения тонуса гладкомышечных волокон предстательной железы, задней уретры, шейки мочевого пузыря и нарушения энергетического метаболизма детрузора (митохондральной недостаточности). Препараты прерывают воздействие медиаторов симпатической нервной системы на гладкую мускулатуру, тем самым устраняют гипертонус гладкой мускулатуры стромы, занимающей до 60% объема гиперплазированной предстательной железы, что позволяет уменьшить динамический компонент инфравезикальной обструкции, улучшить биоэнергетику детрузора, восстановить его сократительную способность. В отличие от растительных препаратов и ингибиторов 5-?-редуктазы они начинают действовать быстро; недостаток – использование возможно лишь для симптоматического лечения ДГПЖ. Побочные эффекты: снижение артериального давления, головокружение, сонливость, сердцебиение, тахикардия. Частота побочных эффектов зависит от суточной дозы препарата и длительности его применения. Менее всего действуют на артериальное давление селективные блокаторы а₁-адренорецепторов с избирательным урологическим действием, например тамсулозин (не требует специального гемодинамического контроля). Доксазозин (зоксон) уменьшает выраженность симптомов нарушения мочеиспускания в 95% случаев, эффект проявляется уже на 1—7 сутки, побочные эффекты незначительные, размеры простаты в ходе лечения не увеличиваются. Эффективность современных а₁-адреноблокаторов в отношении симптоматики ДГПЖ колеблется в пределах 20—50%, по данным урофлоуметрии – 20—30%. Диспансерное наблюдение должно проводится за всеми больными с аденомой предстательной железы еще до появления остаточной мочи, оперированные больные также подлежат диспансеризации.