Обезболивание

    ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 

    Обезболивание (анестезия) – искусственно вызванное  состояние, при котором пациент  не ощущает боли. Наука об обезболивании называется анестезиологией. Обезболивание необходимо при проведении оперативных вмешательств, некоторых перевязок и других болезненных манипуляций. Сильная боль может привести к развитию у пациента шока – тяжёлого, угрожающего жизни состояния.

    При общем обезболивании или наркозе  происходит общее торможение нервно-психических  процессов. В состоянии наркоза  у пациента отсутствует или затемняется  сознание, исчезает болевая чувствительность, расслабляются мышцы, снижаются  рефлексы. Средства для наркоза вводят в дыхательные пути в виде газов (ингаляционный наркоз) или в вену в виде растворов (внутривенный наркоз). Часто при проведении наркоза  сочетают эти методы, что позволяет  достичь лучшего эффекта. Во время  наркоза можно применить вещества, вызывающие полное расслабление мышц (миорелаксанты), что важно при обширных полостных операциях, при этом пациента переводят на управляемое дыхание.

    При местном обезболивании происходит локальная потеря болевой чувствительности при полном сохранении сознания. Препараты  для местной анестезии (новокаин, лидокаин, дикаин и др.) наносят на слизистые оболочки (например, смазывают слизистую оболочку глотки при гастроскопии) или вводят в виде инъекций в ткани, где они воздействуют на нервные окончания чувствительных нервов и нервные стволы, блокируя проведение нервных импульсов.

    Оптимальный способ обезболивания выбирает врач-анестезиолог. Каждый вид обезболивания требует  дополнительного обследования пациента и определённой подготовки. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    ОСНОВЫ  РЕАНИМАТОЛОГИИ 

    Реаниматология  – это наука об оживлении организма (re – вновь, anima – жизнь). Смерть наступает в результате тяжёлых заболеваний и травм. В процессе умирания организм проходит ряд последовательных состояний, которые называются терминальными. Таким образом, терминальные состояния – это состояния между жизнью и смертью. Все терминальные состояния являются обратимыми, следовательно, при своевременном и правильном оказании помощи пациента можно вернуть к жизни. Проводимые при этом мероприятия называются реанимационными.

    К терминальным состояниям относятся  предагональное, агональное состояния и клиническая смерть.

    Предагональное состояние характеризуется следующими симптомами: кожа пациента бледная с цианозом, сознание резко заторможено или отсутствует, дыхание частое, поверхностное, пульс частый, нитевидный (еле прощупывается), артериальное давление очень низкое.

    Агональное состояние: сознание отсутствует, дыхание неритмичное, пульс определяется только на сонных артериях, артериальное давление не определяется.

    Клиническая смерть наступает после полной остановки дыхания и кровообращения. Её основные симптомы можно определить следующим образом: остановка дыхания – не поднимается грудная клетка, не ощущается поток воздуха изо рта и носа; остановка сердца – нет пульса на сонных артериях; зрачки широкие, на свет не реагируют.

    В период клинической смерти все ткани  организма сохраняют свою жизнеспособность. Но средняя продолжительность этого  состояния составляет всего около 5 минут. Затем наступают необратимые  изменения в самой чувствительной к кислородному голоданию ткани  – коре головного мозга, а позже  – и в других тканях. Наступившее  необратимое состояние называется биологической смертью.

Установить  момент перехода клинической смерти в биологическую практически невозможно. Явные симптомы биологической смерти появляются, как правило, через несколько часов после её наступления. Наиболее ранним симптомом является высыхание роговицы, в результате чего на поверхности глазного яблока появляются отдельные мутные участки (симптом плавающей льдинки), затем вся роговица становится сухой. Можно также обнаружить симптом «кошачий глаз». Если через веко осторожно надавить в поперечном направлении на глазное яблоко, происходит деформация зрачка, в результате чего он становится продолговатым, как у кошки. Позже появляются такие симптомы, как трупное окоченение и трупные пятна.

    Учитывая  очень короткую продолжительность  клинической смерти (5 минут) и то, что в течение этого времени  необходимо приступить к реанимационным мероприятиям, очень важно, чтобы каждый человек владел основными приёмами реанимации.

    Но  оживить можно только жизнеспособный организм. Поэтому реанимацию проводят в тех случаях, когда смерть наступила внезапно в результате травм, острых заболеваний, отравлений, утопления и т.д.

    Для успешного проведения реанимационных мероприятий, пострадавший должен находиться на твёрдой поверхности, чаще всего  реанимацию проводят прямо на полу. 

    Этапы реанимации. 

      Все действия реаниматора должны  осуществляться в строго определённой  последовательности, независимо от  причин наступления смерти.

     1. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Причинами нарушения их проходимости могут быть попадание инородных тел (кровь, слизь, рвотные массы, отломки зубов, зубные протезы и др.) и западение языка в результате расслабления мышц.

    Для удаления инородных тел голову пациента поворачивают набок и пальцем, обёрнутым  салфеткой, очищают полость рта  и глотки.

Чтобы устранить западение языка, нужно  максимально разогнуть голову пострадавшего, под шею подложить валик, при  его отсутствии – собственную  руку. Можно выдвинуть вперёд нижнюю челюсть.

При недостаточности  этих мероприятий следует извлечь  язык из ротовой полости и зафиксировать  его бинтом к подбородку или булавкой к воротнику.

    2. Искусственное дыхание проводится изо рта в рот или изо рта в нос. При проведении искусственного дыхания изо рта в рот реаниматор пальцами зажимает нос пострадавшего, делает вдох, плотно прижимает свой рот к открытому рту пациента и с силой вдувает воздух в его дыхательные пути. При этом грудная клетка пациента должна подняться. Выдох происходит пассивно за счёт сокращения мышц грудной клетки. 

В тех  случаях, когда не удаётся открыть  рот пострадавшего или дыхание  через рот невозможно в результате травмы, проводят искусственное дыхание  изо рта в нос: одна рука на лбу  пострадавшего (запрокидывает голову), другая выдвигает вперёд нижнюю челюсть  и плотно закрывает рот; делают вдох, губами охватывают нос пострадавшего  и производят выдох.

    У взрослых искусственное дыхание  делают с частотой 12 – 16 раз в  минуту, у грудных детей – 24 – 26 раз в минуту. 

      3. Непрямой (закрытый) массаж сердца. Сердце располагается в грудной клетке между грудиной и позвоночником. При сжатии его между этими костными образованиями кровь выталкивается в сосуды. После прекращения сдавливания сердце расправляется и вновь заполняется кровью.

    Точка надавливания на грудину расположена  на 2 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка (на границе средней и нижней трети грудины).

    При надавливании пальцы рук должны быть подняты (давление производят областью лучезапястного сустава), локти выпрямлены, грудина должна сместиться вниз на 4 – 5 см (у грудных детей – на 1,5 – 2 см), на сонных артериях должен появиться  пульс. 

У взрослых массаж сердца выполняют двумя руками, у детей до 8 лет – одной, у  грудных детей – двумя пальцами. Частота надавливаний у взрослых 60 – 80 раз в минуту, у грудных  детей – 120 раз в минуту. 

    Успех реанимации зависит от правильного  выполнения искусственного дыхания  и непрямого массажа сердца, а  также от правильного их сочетания.

    Если  реанимацию проводит один человек, соотношение  дыхания и массажа  у взрослых 2:15, т.е. после каждых двух вдохов следует 15 надавливаний на грудную клетку, у детей до 8 лет – 1:5.

    Если  реаниматоров двое, соотношение дыхания  и массажа в  любом случае 1:5.

    Чтобы обеспечить успех реанимационных мероприятий  следует к трём вышеназванным  основным этапам прибавить ещё 2 дополнительных.

    4. Охлаждение головы проводится с целью уменьшения потребности тканей мозга в поступлении кислорода. Известно, что охлаждение удлиняет продолжительность клинической смерти. Охлаждение выполняется одновременно с тремя предыдущими этапами. Осуществить его можно при помощи пузыря со льдом, грелки с холодной водой, пластиковых пакетов, заполненных снегом и др.

    5. Вызов реанимационной  бригады также осуществляется параллельно с проведением остальных этапов. Даже при успешном проведении реанимации в дальнейшем пострадавшему потребуется квалифицированная помощь врача-реаниматолога.

    Оценку  эффективности сердечно-легочной реанимации проводят по следующим признакам:

    1. Появление реакции зрачков на  свет (что говорит о восстановлении  кровоснабжения мозга).

    2. Восстановление самостоятельного  кровообращения. Через каждые 2 мин.  необходимо прерывать реанимацию  на 4-5 сек. для контроля пульса  на сонных артериях.

       3. Восстановление самостоятельного дыхания. 

    Если  при правильном проведении реанимации (грудная клетка поднимается при  вдувании воздуха, на сонных артериях появляется пульс при надавливании на грудину) через 30-40 мин зрачки остаются широкими, реакция на свет не появляется, можно констатировать биологическую смерть и прекратить реанимацию. 
 
 

    Реанимация  при утоплении. 

    Утопление чаще всего происходит при купании  в водоёмах, но возможно и при  погружении в ванну или другую ёмкость с жидкостью. Значительную часть пострадавших составляют дети. Причинами утопления могут быть несоблюдение правил поведения в  воде, утомление, травмы при нырянии, алкогольное опьянение, резкая смена  температур при быстром погружении в холодную воду после перегревания на солнце. Риск утопления повышается при быстром течении, наличии  водоворотов, возможности столкновения с плавучими средствами.

    Различают 3 механизма утопления:

    1. «Истинное» утопление (70 – 80 % случаев). В результате накопления  углекислоты в крови пострадавший  делает вдох под водой и вода заполняет легкие, вытесняя воздух.

    Попавшая  в легкие пресная вода в результате разности осмотического давления из альвеол быстро всасывается в  кровь, что ведет к гемолизу (разрушению) эритроцитов, перегрузке сердца, фибрилляции  желудочков.

    При утоплении в соленой воде происходит пропотевание плазмы в альвеолы, т.е. развивается отёк легкого, а в дальнейшем – остановка сердца.

    И в том, и в другом случае попавшая в легкие вода ведет к повреждению  легочного эпителия, разрушению сурфактанта.

    Клинически  истинное утопление проявляется  выраженным цианозом, выделением изо  рта и носа розовой или белой пены.

    2. Асфиксическое утопление (10 – 15 % случаев). Если утоплению предшествовало торможение центральной нервной системы под действием алкоголя, испуга, черепно-мозговой травмы, то пострадавший быстро теряет сознание, отсутствуют глубокие вдохи под водой, в результате попадания воды в верхние дыхательные пути развивается спазм гортани, вода в легкие не попадает.

    Клинические признаки почти такие же, как при  истинном утоплении, но цианоз менее  выражен.

    3. Синкопальное утопление (10-15%) – моментальная рефлекторная остановка сердца в воде (страх, холодная вода), как правило, сразу же приводит к остановке дыхания, вода в лёгкие не попадает. Кожа в этом случае бледная, пена отсутствует.