Нейробластома

Нефробластома

Нефробластома (опухоль Вильмса) — эмбриональная злокачественная опухоль почки. Заболеваемость нефробластомой по сравнению с другими злокачественными опухолями детского возраста относительно высока —   7—8 случаев на 1 млн детей в возрасте до 14 лет.

Генетические аспекты:

• тип 1, ИТ/, 194070, 11р13;

• тип 2, MTACR1, WT2, 194071, 11р15.5;

• типЗ, WT3, 194090, 16q;

• тип 4, WT4, 601363, 17ql2-q21.

Классификация

I степень. Опухоль ограничена почкой, лимфоузлы не поражены.

II степень. Опухоль выходит за пределы почки, имеется локальное распространение: за пределы капсулы; в парааортальные лимфоузлы; в лоханку почки.

III степень. Опухоль выходит за пределы почки, метастазы – перитонеальные, поражение лимфоузлов за пределы парааортальной зоны.

IV степень. Гематогенные метастазы в отдаленные органы.

V степень. Двустороннее поражение почек.

 

Клиническая картина и диагностика

Нефробластома возникает в эмбриогенезе в результате нарушений закладки и дифференцировки почечной ткани. С этим связан типичный возраст манифестации опухоли — до 5 лет. На первом году жизни ребёнка опухоль клинически проявляется очень редко. Стадирование нефробластомы имеет особенность — выделяется V стадия этой опухоли. Её устанавливают в случаях двустороннего поражения почек. Частота V стадии составляет 5—10%. Для нефробластомы характерно гематогенное и лимфогенное метастазирование, при этом лимфогенное метастазирование является ранним. Поражаются лимфатические узлы в воротах почек, парааортальные лимфатические узлы и лимфатические узлы ворот печени.

Нефробластома может длительное время протекать скрыто. Затем опухоль резко увеличивает темпы роста, что сопровождается манифестацией её клинических симптомов. Выраженная интоксикация возникает, как правило, лишь в запущенных случаях. Макрогематурию, как симптом, вызванный подкапсульным разрывом нефробластомы, наблюдают не более чем в 25% случаев. Обычно даже при наличии пальпируемой в животе опухоли субъективное самочувствие ребёнка остаётся удовлетворительным. Отсутствие жалоб на плохое самочувствие у ребёнка приводит к тому, что к врачу он попадает, когда родители самостоятельно, как правило, при купании и переодевании, обнаруживают у него асимметрию живота и пальпируемую в нём опухоль («симптом ванной»).

Даже опухоль больших  размеров, пока она не вызовет асимметрию и увеличение живота, может оставаться незамеченной. Поскольку до достижения определённых размеров нефробластома не вызывает дискомфорта у ребёнка, он может не обращать на опухоль внимания и не сообщать о ней родителям. Это делает особенно важной пальпацию живота при плановых профилактических осмотрах в поликлинике, а также в тех случаях, когда врач осматривает ребёнка по поводу каких-либо жалоб. В противном случае велик риск, что развитие нефробластомы может быть принято за одно из «масок». Пальпацию живота в случае выявленного в нём ухолевидного образования следует проводить осторожно, так как в результате чрезмерной травматизации может произойти разрыв опухолевой псевдокапсулы с развитием внутрибрюшного кровотечения и тотального обсеменения опухолевыми клетками брюшной полости.

В отношении нефробластомы допускается исключение из правила проведения биопсии перед началом химиолучевой терапии. Во время биопсии возникает нарушение целостности псевдокапсулы, и заключённый в псевдокапсулу опухолевый детрит, имеющий кашицеобразный характер, рассеивается по брюшной полости, что приводит к возникновению новых очагов опухоли. Поэтому диагностику первичного очага опухоли основывают на поиске типичных признаков нефробластомы и исключении других заболеваний. В круг дифференциальных диагнозов входят пороки почки, гидронефроз, кисты органов брюшной полости, нейробластома и другие опухоли забрюшинного пространства. УЗИ брюшной полости выявляет исходящее из почки неоднородное образование, тесно связанное с остатками разрушенной почки. Экскреторная урография выявляет на обзорном снимке тень опухолевого образования, оттесняющего петли кишечника при больших размерах. На последующих снимках обнаруживают либо деформацию и смещение чашечно-лоханочной системы почки и задержку эвакуации контрастного вещества, либо «немую почку». КТ выявляет наличие опухолевого образования, исходящего из почки, и даёт дополнительную информацию о её распространённости и связи с окружающими органами. Ангиографию выполняют при сомнениях в диагнозе. На ангиограммах обнаруживают патологическую сеть сосудов, выявляют источник кровоснабжения — почечная артерия (при магистральном типе кровоснабжения).

Диагностика возможных метастазов включает рентгенографию грудной клетки (при необходимости — КТ). УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства служит также для оценки возможных метастазов в регионарные лимфатические узлы, печень, другие органы и ткани, диагностики выпота в брюшную полость.

Лечение и прогноз

В настоящее время применяют  комплексное лечение нефробластомы. В план лечения включают химиотерапию, радикальную операцию в объёме туморнефроуретерэктомии и лучевую терапию. При двусторонней нефробластоме показанием к операции служит возможность резекции наименее поражённой почки; наиболее поражённую почку удаляют полностью.

Прогноз при нефробластоме зависит от гистологического варианта (выделяют благоприятные и неблагоприятные морфологические формы), возраста (чем младше ребёнок, тем лучше прогноз) и стадии заболевания: при I стадии выживают до 90% больных, при II — Д° 80%, при III — до 60%, при IV — до 20%. Прогноз при V стадии зависит от возможности резекции одной из поражённых почек.

 

Нейробластома

Нейробластома — врождённая опухоль, развивающаяся из эмбриональных нейробластов симпатической нервной системы.

Заболеваемость нейробластомой составляет 6-8 человек на 1 мл детского населения, или 10 случаев на 1 млн живорождённых. При аутопсии умерших от иных причин детей до 3-месячного возраста нейробластомы выявляют в 1 случае на 259 вскрытий.

 Генетические аспекты:

Экспрессия или мутации  ряда генов увеличивают возможность  развития опухоли:

 • ТР73, 601990, 1рЗб;

 • NB> NBS> 256700> 1р36.3-р36.2;

 • NME1, NM23, 156490, 17Q21-3.

Гистологические типы нейробластомы:

А) Ганглионеврома – из зрелых ганглионарных клеток, по своей природе – доброкачественная опухоль, считается что это зрелые нейробластомы.

В) Ганглионейробластома – промежуточная форма (встречаются зрелые и недифференцированные клетки в разных пропорциях)

С) Собственно нейробластома – злокачественная, низкодифференцированная форма.

Стадирование нейробластомы:

I ст. Локализованная опухоль в месте первоначального развития, без поражения лимфоузлов по обе стороны позвоночника.

IIА ст. Односторонняя опухоль, неполностью удаляемая, без поражения лимфоузлов с обеих сторон.

IIВ ст. Односторонняя опухоль, полностью или большей частью удаленная, имеется поражение односторонних лимфоузлов.

III ст. Опухоль распространяется на противоположную сторону с или без поражения регионарных лимфоузлов, либо односторонняя опухоль с метастазами в противолежащие лимфоузлы.

IV ст. Диссеминированная опухоль с метастазами в отдаленных лимфоузлах, костях, легких и т.д.

IVS ст. Локализованная первичная опухоль (I или II ст) с метастазами в печень, кожу и/или костный мозг, нет метастазов в кости.

Клиническая картина и диагностика

Типичный возраст манифестации заболевания — около 2 лет, хотя опухоль  может быть диагностирована начиная с периода новорожденности.

Выделяют 5 степеней злокачественности  опухолей, исходящих из нервной ткани, — четыре злокачественных и одну доброкачественную. Злокачественные (в порядке убывания этого признака) — не-дифференцированная нейробластома, низкодифференцированная нейробластома, дифференцированная нейробластома, ганглионей-робластома. Доброкачественный вариант — ганглионеврома. Уникальная особенность нейробластомы — способность в ряде случаев спонтанно, а чаще под действием химиотерапии, «дозревать», превращаясь из более злокачественной в менее злокачественную и даже в доброкачественную ганглионеврому.

Нейробластома — гормонпродуцирующая опухоль, способная к секреции катехоламинов — адреналина, норадреналина и дофамина. В 95% случаев гормональная активность нейробластомы тем больше, чем выше степень её злокачественности. Эффекты экскретируемых гормонов вызывают специфические клинические симптомы нейробластомы — кризы повышения АД, диарею, потливость, эмоциональную лабильность, «мраморность» кожи, головную боль, периодический субфебрилитет и т.д.

Нейробластома развивается в местах локализации ганглиев симпатической нервной системы, расположенных паравертебрально, и из мозгового слоя надпочечников. Наиболее часто опухоли локализуется в забрюшинном пространстве внеорганно и надпочечнике, в заднем средостении. Реже они локализуется в полости таза и шее. В последнем случае первым признаком опухоли может быть синдром Бернара-Хорнера. Локализация нейробластомы в надпочечниках отражает общность эмбриогенеза клеток ганглиев симпатической нервной системы и хромаффинных клеток мозгового слоя надпочечников.

 Для нейробластомы характерны гематогенный (в лёгкие, костный мозг, кости, печень, редко — мягкие ткани глазницы, кожу) и лимфогенный пути метастазирования. Метастазы в мягкие ткани глазницы проявляются нарастающим экзофтальмом, появлением экхимоза вокруг глаза (симптом «очков»), ухудшением зрения. Метастазы в кожу выглядят как небольшие узелки. При локализации в заднем средостении и в забрюшинном пространстве в ряде случаев наблюдают прорастание опухоли через межпозвонковые отверстия в спинномозговой канал, что приводит к компрессии спинного мозга с развитием пареза конечностей и нарушения функций тазовых органов. Иногда паралич служит первым признаком заболевания. В ряде случаев развиваются торакоабдоминальные опухоли — с паравертебральным прорастанием нейробластомы из забрюшинного пространства в средостение, или наоборот.

Клиническая картина нейробластомы определяется локализацией и распространённостью опухоли, степенью её злокачественности и опухолевой интоксикацией. В основе диагностики этой опухоли лежит морфологическая верификация диагноза. Обследование строят из диагностики первичного очага опухоли (УЗИ, рентгенография, КТ и МРТ области поражения, экскреторная урография), оценки её гормональной активности (анализ суточное мочи на катехоламины); и диагностики возможных метастазов.

Лечение и прогноз

Современное комплексное  лечение нейробластомы включает хи-миотерапию, хирургическое удаление первичной опухоли (при не-обходимости — с удалением компонента опухоли в вертебральном канале), удаление резектабельных метастазов и лучевую терапию на область опухоли и выявленных метастазов. Прогноз при нейроблас-томе в наибольшей степени зависит от стадии опухоли. При I стадии выживают 90% больных, при II — 70%, при III — 50%. При IV стадии выживают единичные больные. Метастатическое поражение костей маркёр летального прогноза.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы:

1. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф. Исакова.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
2. Лекционный материал