Методология, методика и техника эпидемиологических исследований. Результаты исследования

Методология, методика и техника  эпидемиологических исследований. Результаты исследования 

В эпидемиологии, как  и в клинической медицине, на протяжении многих веков (от истоков медицины до XIX в.) использовали преимущественно  наблюдательные методы научных исследований. Их структура применительно к  клинической медицине четко сформулирована в первом номере “Военно-медицинского журнала”, который вышел в 1823 г. В  предисловии к журналу говорится: “Врачебная наука обязана бытием своим собиранию историй болезни, сравнению оных между собой и  выводимым отсюда заключениям”. Эти  заключения в клинической медицине касаются этиологии, патогенеза, диагностики, а также лечения и индивидуальной профилактики заболеваний.

Эпидемиология также  обязана своим существованием сбору  данных о заболеваемости (эпидемиях), их сравненительному анализу и сделанным  заключениям о природе заболеваний, способах их распространения и методах  предупреждения. Первая часть (сбор данных о распределении заболеваемости по территории, в различных группах  населения и во времени) относится  к описательным эпидемиологическим исследованиям, а вторая часть (сравнение  и объяснение выявленного распределения) – к аналитическим эпидемиологическим исследованиям. Формирование “выводимых заключений” – гипотез о причинах, условиях и механизме развития заболеваемости – осуществляется на основе здравого смысла, отраженного в логических правилах выявления причинно-следственных связей.

Суть этих правил применительно к задачам эпидемиологических исследований состоит в следующем. При выраженных различиях в проявлениях  заболеваемости на разных территориях, в различных группах населения  и(или) в разные периоды времени  осуществляют поиск социальных и  природных условий, в распределении  которых выявлялась бы аналогичная  неравномерность. Их и рассматривают  как возможную причину повышенной заболеваемости (эпидемий).

При возникновении  эпидемий (повышенной заболеваемости) в разных местах, в различных группах  населения и(или) в разные периоды  времени проводят поиск общих  признаков, свойственных этим местам (группам  населения, периодам времени), которые  можно принять за возможную причину  эпидемии.

Третий метод установления причинно-следственных связей, широко используемый в эпидемиологии, –  это метод определения изменений  в проявлениях заболеваемости в  пространстве (место и группы населения) и времени, сопровождающихся сопутствующими изменениями социальных и(или) природных  условий. Метод аналогии используют при сопоставлении проявлений заболеваемости разными болезнями, причина одной  из которых известна. При прочих равных условиях и сходстве проявлений заболеваемости эта причина может  рассматриваться как возможная  причина проявлений заболеваемости и другой болезнью.

Наконец, важным приемом  формулирования и оценки эпидемиологических гипотез является метод согласования: согласование результатов клинических  и эпидемиологических наблюдений, а  также согласование гипотез, сформулированных на основании результатов одних  наблюдений, с данными, полученными  в других случаях.

Таким образом, специфика  наблюдательного эпидемиологического  исследования состоит в изучении природы познаваемого объекта (заболеваемости) через анализ (сопоставление и  осмысление) его проявлений в естественных условиях. Задача исследователя состоит  в том, чтобы умело скомпоновать разнообразные проявления заболеваемости в различных условиях ее существования  таким образом, чтобы с помощью  здравого смысла (логических приемов) можно было формулировать и проверять  гипотезы о факторах, определяющих эти проявления.

Сформированы два  основных варианта аналитических эпидемиологических исследований – когортный анализ и анализ типа случай – контроль. Особенностью наблюдательного аналитического исследования является изучение по меньшей  мере за двумя группами, одна из которых  служит группой сравнения. В когортном  исследовании группы подбирают с  учетом действия гипотетического фактора  риска и сопоставляют заболеваемость в группах. В исследованиях типа случай – контроль выделяют группы больных и небольных и оценивают подверженность их воздействию предполагаемого фактора риска.

В наблюдательных исследованиях  из-за разнообразия условий, в которых  их проводят, всегда имеется риск ошибочных  ассоциаций, поэтому умозаключения, основывающиеся на результатах эпидемиологических наблюдений, имеют характер гипотез. Достоверное же знание приобретают  с помощью не наблюдательных, а  экспериментальных  работ, в которых исследователь сам определяет воздействие в опытной группе и его отсутствие в группе сравнения (контроля). При этом достигается равноценность сравниваемых групп по всем признакам, кроме изучаемого воздействия.

Эпидемиологическое  изучение заболеваемости предполагает: 1) описание (измерение) ее проявлений, 2) их объяснение, 3) обоснование проблем и мер профилактики, 4) оценку эффективности профилактических средств и мероприятий. Соответственно эпидемиологические исследования на всех уровнях включают описательную, аналитическую, практическую и экспериментальную части. Реализация каждой из частей эпидемиологического исследования имеет свои особенности на отдельных уровнях, но по содержанию и целям они однотипны. В связи с этим можно говорить об общем алгоритме эпидемиологических исследований.

Описательная  часть эпидемиологического  исследования на популяционном уровне – это оценка (описание и измерение) распределения заболеваемости по категориям, а в отношении отдельных болезней – по территории, группам населения и во времени. На уровне расследования вспышки эпидемиологическое исследование включает определение понятия “случай заболевания”, вызвавшего вспышку, и оценку распределения заболеваемости этой болезнью во время вспышки по тем же трем признакам. На уровне изучения очагов отдельных заболеваний решают те же вопросы – определение заболевания, уточнение места и времени его возникновения, а также принадлежности к группе населения. Иными словами, в описательной части эпидемиологического исследования применительно к заболеваемости осуществляется поиск ответа на четыре вопроса: Что? Где? Кто? и Когда? При этом “...мало пользы, – писал Сноу, – в описании только хода эпидемии, если не сопровождать его характеристикой условий жизни и обычаев людей”. Таким образом, в описательную часть эпидемиологического исследования включают оценку (описание и измерение) самого населения, а также социальных и природных условий его жизнедеятельности (весь диапазон состояний и явлений, имеющих отношение к здоровью). Цель описательной части эпидемиологического исследования – определение масштаба и характера проблем профилактики заболеваний. Однако ее главное предназначение состоит в том, что результаты этого исследования служат основой второй, стержневой части эпидемиологического исследования – анализа проявлений заболеваемости.

Цель аналитической части эпидемиологического изучения заболеваемости – формулирование, оценка и проверка гипотез, объясняющих причину, условия и механизм возникновения заболеваний и их распределения. Важно выявить такие критические факторы, знание которых позволяет вести борьбу с заболеваниями или как-то влиять на них. Однако научную ценность представляют и те знания, которые на данном этапе непосредственно на практике не используют. На всех трех уровнях эпидемиологического исследования гипотезы формулируют на основании результатов сравнения, анализа и осмысления фактов, выявленных в первой части исследования. Таким образом, во второй части эпидемиологического исследования осуществляют поиск ответов на вопросы, почему и как возникает и развивается заболеваемость.

Практическая  часть эпидемиологического  исследования состоит в обосновании проблем и мер профилактики. Ответы на вопросы, поставленные в первой части исследования, позволяют установить, в отношении каких заболеваний следует проводить мероприятия в приоритетном порядке, а также где, среди кого и когда нужно проводить мероприятия. Ответы на вопросы, поставленные во второй части эпидемиологического исследования, используют для того, чтобы решить, какие мероприятия по профилактике заболеваний и борьбе с ними необходимо проводить. Конкретное содержание практической части эпидемиологического исследования определяется его особенностями на каждом из трех уровней.

Цель четвертой  – экспериментальной части эпидемиологического исследования – оценка эффективности мероприятий по борьбе с заболеваниями и улучшению здоровья населения. При этом обеспечивается получение фактов, доказывающих правильность гипотез, сформулированных и обоснованных во второй части исследования.

Общее для всех частей эпидемиологического исследования – это количественное измерение  показателей здоровья и патологии  населения и установление связи  их с индивидуальными особенностями  населения, временным фактором, фактором среды и воздействиями мер  профилактики. Эпидемиология имеет  фундаментальное значение в медицине и прикладное в здравоохранении. Фундаментальный характер эпидемиологии  определяется тем, что в эпидемиологических исследованиях приобретается неизвестное  в медицине знание о причинах, условиях и механизме развития заболеваемости населения отдельными болезнями, что  способствует обобщениям по проблеме причинности в патологии.

Прикладной характер эпидемиологии состоит в том, что на основе накопленных фундаментальных  знаний решают практические проблемы здравоохранения. В эпидемиологических исследованиях устанавливают конкретные проявления, причины, условия и механизм формирования патологии, необходимые  для обоснования профилактических рекомендаций, поэтому эпидемиологию  правомерно называть диагностической  дисциплиной профилактического  здравоохранения.