Медицинское страхование по новому образцу 2011

ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ

 
Говоря об опыте зарубежных стран, следует отметить, что, зародившись  единожды, система здравоохранения  и страхования в каждой отдельной  стране не остается статичной и все  время развивается. Системы здравоохранения  практически всех стран, проходя  множество реформ, постоянно видоизменяются, заимствуя друг у друга идеи. В  зависимости от финансирования можно  выделить три системы здравоохранения  и страхования:  
Преимущественно государственная система (Великобритания) - развивалась как направление социальной политики государства. В результате государство усиливало свое влияние и контроль над деятельностью медицинских и страховых организаций. Заслуживает внимания тот факт, что система здравоохранения, например, Великобритании создавалась с учетом опыта СССР, который на протяжении 70 лет своего существования был представителем данной системы. Опыт организации государственной системы свидетельствует о ее высокой эффективности и доступности при относительно низких затратах на медицинскую помощь. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения. 
Существенным недостатком данной системы является ее монополизм, игнорирование прав пациентов, как правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения. И, как следствие, снижение качества медицинских услуг из-за диктата их представителя (производителя, продавца) при отсутствии возможности осуществления контроля за деятельностью медицинских учреждений со стороны пользователей, потребителей медицинских услуг. 
Преимущественно страховая система, (Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, некоторых государствах Латинской Америки, Японии). Данная страховая система основана на принципах солидарности. Она тесно связана со всей системой социального страхования и регулируется одним законодательством. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля над использованием страховых средств, застрахованным - возможность выбора врача, лечебно-профилактического учреждения. В страховой медицине наиболее важными являются проблемы обеспечения равного доступа и оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам из групп повышенного риска (престарелые, бедные, инвалиды), оптимального распределения финансовых ресурсов среди групп застрахованных. Финансирование подобных систем осуществляется из трех источников:  
- страховые взносы предпринимателей - отчисления от доходов (налогов);  
- заработки трудящихся - отчисления из заработной платы;  
- средства государственного бюджета.  
Преимущественно частная система медицинского страхования, наиболее широко представленная в США, характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования.  
Следует отметить, что в настоящее время США переживают реформу в системе здравоохранения. Администрация Президента предпринимает попытки введения в США всеобщего медицинского страхования при поддержке государственных медицинских страховых программ. С внедрением закона, который, начнет действовать только с 2014 года, число американцев, имеющих медицинскую страховку, возрастет с 85% до 95%. Эта идея, однако, встретила мощное сопротивление в американском обществе, в том числе, в политических и деловых кругах страны.  
В настоящий же момент медицинское страхование в Штатах представляет собой следующую картину: каждый гражданин США имеет право приобрести страховку за свои деньги (не включающую в себя "зубную" и "глазную" ее части - но и без этого ее стоимость высока), но чаще - он доверяет это приобретение своему работодателю. Это при условии, что человек работает на полной занятости и работодатель предоставляет ему полный "соцпакет", в который и входит определенный вид страховки.  
Однако, следует отметить безусловный плюс данной системы. Качество оказываемых услуг, вне всякого сомнения, находится на высочайшем уровне.

СВЯЗЬ ОМС и  ДМС

 
Система, ОМС установленная Федеральным  законом от 29.11.2010 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" свидетельствует, что Россия пошла по пути большинства европейских стран. Нужно отметить, что в данном сегменте тон задает Германия и именно с ней Российская система ОМС имеет схожие принципы построения.  
Сравнительный анализ систем медицинского страхования двух стран, позволил выделить, в каких направлениях отечественная модель переняла положительного опыт Германии. Эти касается изменения принципов организации и финансирования системы ОМС.  
Однако механизмы обеспечения взаимосвязи между обязательным и добровольным медицинским страхованием, защиты прав застрахованных в России и Германии значительно отличаются.  
Если говорить о взаимосвязи ОМС И ДМС в России, то, как уже говорилось выше, вновь принятый закон его никак не регламентирует. По сути, они существует параллельно, притом, что ДМС в России, как правило, включает тот же пакет медицинских услуг, что и базовая программа ОМС. Происходит дублирование, которое, тем не менее, не ведет к конкуренции между ними, и как следствие не способствует развитию и росту качества оказываемых услуг как по одной, так и по другой системе медицинского страхования.  
Согласно данным, около 90% всего населения Германии охвачено обязательным медицинским страхованием. Лишь на незначительную часть жителей страны (в основном это лица с высокими стабильными доходами) не распространяется обязанность в силу закона страховать свое здоровье. Если застрахованный хочет получать расширенный, по сравнению с программой ОМС, объем медицинских и сервисных услуг, он может заключить со страховой компанией договор дополнительного медицинского страхования. Медицинские услуги, предоставляемые согласно подобному договору, не дублируют услуги, оказываемые в соответствии с программами ОМС, а лишь дополняют и расширяют их.  
Таким образом, выработка системного подхода к развитию ДМС, которое должно стать надстройкой к бесплатной медицине является для России важной задачей. Программы ДМС целесообразно разрабатывать с учетом специфики базовой программы ОМС. Это также позволит существенно снизить стоимость программ ДМС и сделать их более доступными для населения.  
Так же, хотелось бы обратить внимание, что важным аспектом обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в Германии является то, что каждый практикующий врач обязан страховать свою профессиональную ответственность. При этом пострадавшая сторона имеет все шансы получить подобную компенсацию, поскольку она выплачивается не из личных средств врача (которые могут быть ограниченными и недостаточными), не лечебным учреждением и не из средств ОМС или ДМС, а страховой компанией врача, совершившего врачебную ошибку.  
В России пока данные механизмы отсутствуют.

ВЫВОДЫ 

 
Принятие данного закона символизирует новый этап в развитии системы обязательного медицинского страхования, основной целью которого стоит ее совершенствование и  модернизация.  
Введение единого электронного полиса и единой информационной базы - прогрессивный шаг, облегчающий жизнь многим участникам системы обеспечения конституционного права граждан.  
Во-первых, облегчен и совершенствован порядок получения бесплатной медицинской помощи ее непосредственными адресатами. Им гарантирован выбор страховой медицинской организации, возможность ее смены, право выбора застрахованным лечебно-профилактического учреждения и лечащего врача независимо от места регистрации и постоянного проживания.  
Введение же единого электронного полиса и единой информационной базы, позволяющей хранить информацию обо всех медицинских заключениях, сделанными различными врачами, позволит более точно и правильно диагностировать те или иные заболевания.  
Во-вторых, новый порядок выбора создает условия для формирования конкуренции среди страховых медицинских организаций и медицинских учреждений, что выступает мощным экономическим стимулом увеличения качества оказываемой ими медпомощи.  
В-третьих, законодательно закреплены обязательства исполнительной власти субъектов Российской Федерации по страхованию в системе ОМС неработающего населения: детей, пенсионеров, инвалидов, родителей, находящихся в отпуске по уходу за детьми, зарегистрированных безработных и др. Они выведены в отдельную категорию, на их счет ОМС также будут начисляться страховые взносы. В этих целях уполномочены круг ответственных за это лиц, их ответственность и сроки.  
В-четвертых, предусмотрена система контроля и ответственность всех участников системы ОМС, в том числе для медицинских организаций за некачественное оказание медицинской помощи, незаконное взимание денежных средств за гарантированные государством бесплатные услуги, за отказ в оказании медицинской помощи и другие нарушения. Закон предусматривает систему штрафов за данные нарушения, а в роли защитников прав пациентов будут выступать страховые компании и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.  
В-пятых, отмена необходимости заключения договора со страховыми организациями и контроля за выдачу и изъятие полисов ОМС облегчила жизнь бухгалтерам и кадровым службам.  
Очевидно, что вновь принятый закон в дальнейшем будет, подвергнут изменениям и дополнениям, так как он не включил в себя многих важных аспектов передового опыта зарубежных стран. Причина тому - неготовность нашего общества принять его в силу слабой развитости страхового дела. Однако, вектор дальнейшего развития медицинского страхования выбран верный, что создает благополучную предпоссылку развития этого важного для каждого человека института общественной жизни нашего государства.

Директор по информации 
Островская М.Ю. 
Компания "РЕФЕРЕНТ"