Лучевая диагностика острого панкреатита

При подозрении на наличие свища выполняется исследование кишечника мелкодисперсной бариевой взвесью (E-Z-CAT) либо водорастворимым йодсодержащим контрастным препаратом, в случаях уже установленного дренажа – рентгеноконтрастная фистулография.

Абсцесс в ПЖ, в клетчатке, в рядом расположенных структурах и органах, абсцесс, сформировавшийся из отдаленного жидкостного коллектора, имеет четкую УЗ-, КТ-, МР-семиотику. Это кистозная структура с более толстой и неровной, чем у кисты стенкой, негомогенным, реже – в случаях самопроизвольной санации – гомогенным содержимым. Патогномоничным признаком абсцесса является визуализация пузырьков газа в структуре жидкостного образования, иногда с уровнем жидкости.

К преимуществам методов КТ и МРТ можно отнести возможность определения накопления контрастного препарата в стенке абсцесса, в отличие от стенки кисты, которая аваскулярна и контрастное вещество не накапливает, хотя ценность этого симптома относительна.

Жидкостные коллекторы, их количество, объем, характер содержимого также весьма интересуют клинициста для решения вопроса о необходимости проведения дренирующих вмешательств, прогноза течения болезни. Более точно топику жидкостных коллекторов (в различных отделах брюшной полости, забрюшинного пространства, плевральных полостях) определяют КТ и МРТ, хотя ценность этой информации относительна, так как при перемене положения тела пациента расположение коллекторов может изменяться. Объем жидкостного коллектора более точно определяется при УЗИ и МРТ. Так, у одного из наших пациентов коллектор жидкости в проекции малого таза плохо визуализировался при КТ даже на фоне предварительно контрастированных кишечных петель и достаточно четко определялся при УЗИ и МРТ.

Диагностика локального или разлитого панкреатогенного перитонита при помощи лучевых методов диагностики ограничена косвенными признаками – наличием выпота в брюшной полости, парезом кишечника с визуализацией в нескольких отделах брюшной полости перерастянутых петель кишечника с жидкостным негомогенным содержимым. При УЗИ иногда выявляется маятникообразное перемещение жидкостного содержимого в просвете кишки, однако при вялотекущем перитоните всех вышеуказанных признаков может не быть, поэтому часто в спорных случаях для решения вопроса о наличии перитонита хирург прибегает к лапароскопии.

Опыт свидетельствует, что при ОП с целью выработки оптимальной лечебной тактики необходим следующий комплекс методов лучевой диагностики. Первичными методами обследования при подозрении на ОП являются УЗИ и обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, которые позволяют не только диагностировать воспалительные изменения ПЖ и их осложнения, но и исключить другие причины, приводящие к синдрому “острого живота”. У пациентов с затрудненной УЗ-визуализацией органов брюшной полости вследствие метеоризма или других причин, нечеткой дифференциации паренхимы ПЖ из-за инфильтративных изменений в железе и парапанкреатической клетчатке особое значение приобретает КТ с болюсным введением контрастного вещества с помощью механического инъектора. При этом удается оценить жизнеспособность паренхимы, выявить в ней участки некроза, которые выглядели как участки пониженной плотности, не накапливающие контрастный препарат, а также более четко визуализировать парапанкреатические и отдаленные жидкостные коллекторы. Однако на этапе динамического контроля за течением заболевания при оценке структурных изменений в формирующихся очагах некроза или жидкостных структурах при панкреонекрозе этот метод уступает МРТ и УЗИ. Так, у наших пациентов процесс формирования очага деструкции, кисты или абсцесса ПЖ находил более полное отражение при УЗИ и особенно МРТ, в то время как при КТ зона поражения лишь изменяла свои размеры в ту или иную сторону, практически не изменяя денситометрические показатели, которые находились в пределах 20–30 Н. Для диагностики выпота в малом тазу методами выбора являются также УЗИ и МРТ. При МРТ наилучшие результаты для оценки размеров и характера контуров ПЖ получены при использовании T1-взвешенных томограмм, а динамика изменений структуры патологических процессов в паренхиме ПЖ более четко оценивалась при использовании T2-взвешенных томограмм и режимов с подавлением сигнала от жировой ткани (SPIR и STIR).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы:

 

1.    Араблинский А.В. Современная лучевая диагностика объемных образований паренхиматозных органов и некоторых других заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространст-     1 ва: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1993.

2.    Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1995.

3.    Дубров Э.Я., Береснева Э.А., Черво-     1 ненкис А.В., Нестерова Е.А. Рентгено-ультразвуковая  диагностика острого панкреатита  и его осложнений // Мед. радиология. 1991. № 10. С. 4–9.

4.    Материалы  5-го   съезда   хирургов.    1 Свердловск, 1978.

5.    Огнев Ю.В., Колодий С.М. Антиферменты в лечении ОП // Хирургия. 1977. № 3. С. 135–139.

6.    Портной Л.М., Араблинский А.В. Луче-     1 вая диагностика заболеваний  поджелудочной железы // Рос. журн. гастр., гепат. 1994. № 4. С. 99–105.                       1

7.    Чаплинский В.В., Гнатышак А.И. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1971.

8.    Bradley E.L. A clinically based classifica-     1 tion system for acute pancreatitis // Archives of Surgery. 1993. V. 128. P. 586.     1

9.    Bassi C., Vesentini S., Nifosi F. et al. Pancreatic abscess and other pus-harboring collections related to pancreatitis: a review 108 cases // World J. Surg. 1990. V. 14. P. 505–512.                               

10.  D’Elidigo A., Schein M. Pancreatic pseudocysts: a proposed classification and its management implications // B r. J. Surg. 1991. V. 78. P. 981–984.

11.  Fitz R.H. Acute pancreatitis. A considerations of pancreatic hemorrhage, hemor-rhagic, suppurative and gangrenous pancreatitis and disseminated fat necrosis // Boston Medical and Surgical J. 1889. V. 120. Р. 181–187, 205–207, 229–235.

12.  Freeny P.C. Preoperative diagnosis of pancreatitis disease // Surgery of the Pancreas / Ed. by Trede M., Carter D.C. 2nd ed. N.Y. etc.: Churchill Livingstone, 1997. P. 49–117.

13.  Ranson J.H.C. Complications of pancreatitis. Gastrointestinal emergencies // Surgery of the Pancreas / Ed. by Trede M., Carter D.C. 2nd ed. N.Y. etc.: Churchill Livingstone, 1997. P. 237–253.

14.  Sarner M., Cotton P.B. Classification of pancreatitis // Gut. 1984. V. 25. P. 756–759.

15.  Singer M., Cyr K., Sarles H. Revised classification of pancreatitis // Gastroentero-logy. 1985. V. 89. P. 683–690.

16.  Meyers M.A. Dynamic Radiology of the Abdomen. N.Y.: Springer-Verlag, 1994.

17.  Филимонов  М.И., Гельфанд Б.Р., Бур-невич С.З. Деструктивный панкреатит: комплексная  диагностика и лечение // Новый  медицинский журнал. 1997. № 3. С. 10–13.

18.  Higgins Ch.B., Hricak Ned., Helms A.Cl. Magnetic Resonance Imaging of the Body. N.Y.: Lippincott-Raven, 1997. P. 646–652.