Лечение некротический инфекций мягких тканей

ЛЕЧЕНИЕ НЕКРОТИЧЕСКИХ  ИНФЕКЦИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Принцип активной хирургической тактики у больных с некротическими инфекциями мягких тканей заключается в радикальной хирургической обработке очага инфекции с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Чрезвычайная важность этого хирургического принципа подтверждена тысячами спасённых жизней. Хирургическое вмешательство необходимо провести в максимально ранние сроки сразу же после установления диагноза.

Предоперационную подготовку пациента проводят в условиях реанимационного  отделения, поскольку некротическая  инфекция мягких тканей сопровождается тяжёлыми нарушениями гомеостаза. Перед  операцией необходима интенсивная  инфузионная терапия, направленная прежде всего на ликвидацию гиповолемии и стабилизацию гемодинамики. Если в течение 2-3 ч проводимая интенсивная терапия неэффективна, необходимо провести оперативное вмешательство, так как только хирургическая обработка некротического очага на фоне консервативного лечения может помочь вывести пациента из шока и спасти ему жизнь.

Операцию выполняют  под наркозом. Хирургический доступ делают широким и значительно  превышающим границы некротизированной и гиперемированной кожи. Нередко разрезы достигают в длину 40-50 см и более. Проводят тщательную ревизию с широкой мобилизацией кожно-жировых и фасциальных лоскутов. Отёчная, грязно-серого цвета, пропитанная мутным гноевидным экссудатом подкожная жировая клетчатка при некротизирующем фасциите без особого труда отделяется от фасции. В отличие от некротизирующего фасциита при некротическом клостридиальном и неклостридиальном целлюлите жировая клетчатка более плотно прилегает к поражённой фасции и содержит пузырьки газа. Обязательно рассекают повреждённые фасции и апоневрозы, осматривают мышечный массив, отдельные мышцы, межмышечную, паравазальную и периневральную клетчатку. Мышцы при некротизирующем фасциите, как правило, не поражаются.

При клостридиальном мионекрозе мышцы набухшие, тусклой окраски, обескровленные, пропитаны скудным коричневатым экссудатом, легко разволокняются и распадаются. Нередко с шумом выделяется газ. При неклостридиальном поражении мышцы тусклые, вида «варёного мяса», пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом.

Для создания адекватного  алгоритма комплексной интенсивной  терапии и прогнозирования течения  заболевания необходимо интраоперационно определить площадь поражения тканей. На практике это решается с помощью ладони, площадь которой ориентировочно составляет 1% поверхности тела, или 160-180 см2.

Объём хирургического вмешательства  при любой форме некротической  инфекции мягких тканей одинаков - радикальная  хирургическая обработка раны с  иссечением всех нежизнеспособных тканей. Оперативное вмешательство не представляет особых трудностей при поражениях площадью менее 500 см2, за исключением тех случаев, когда инфекционный процесс локализуется в зоне прохождения крупных сосудов (подколенная, паховая, подмышечная области; забрюшинное пространство и шея). При поражениях площадью свыше 1000 см2 требуется тщательный гемостаз, так как у всех пациентов с некротическими инфекциями мягких тканей отмечены нарушения системы гемокоагуляции различной степени выраженности.

С помощью скальпеля, острых ножниц или «плазменного скальпеля» выполняют расширенную некрэктомию с широким иссечением изменённой в цвете кожи в комплексе с поражёнными подкожно-жировой клетчаткой, фасциями, апоневрозами, мышцами и межмышечной клетчаткой. При тотальном поражении всех мягкотканных структур следует ампутировать конечность в пределах здоровых тканей без ушивания культи. Показания к ампутации становятся абсолютными и в тех случаях, когда перспектива сохранения конечности после выполненной некрэктомии остаётся сомнительной, а тяжёлый сепсис угрожает жизни пациента. Обширную раневую поверхность санируют растворами антисептиков (например, перекисью водорода, водным раствором хлоргексидина) и производят тщательный гемостаз. После выполненной расширенной хирургической обработки рану не ушивают, а рыхло тампонируют марлевыми салфетками, пропитанными водорастворимыми мазями (левомеколь, диоксиколь, мафенида ацетат). Раны, нередко достигающие 4000-5000 см2 (20-30% поверхности тела), не должны пугать оперирующего хирурга, так как спасённая жизнь пациента после радикальной операции дороже косметических недостатков.

Ведение больного в послеоперационном  периоде. В ближайшем послеоперационном периоде необходима тщательная ежедневная ревизия раневой поверхности в условиях операционной. Нередко возникает необходимость в многократных некрэктомиях в течение двух недель, чтобы окончательно прервать развитие местного инфекционного патологического процесса. Перевязки заканчивают обработкой раневых поверхностей:

при помощи ультразвуковой кавитации, плазменных потоков;

различными антисептиками  с последующим тампонированием  салфетками с водорастворимыми мазями, гелевыми покрытиями; повязками, содержащими серебро и уголь, фиксированными протеолитическими ферментами.

В целях подготовки ран  к пластическому закрытию используют также гнотобиологическую изоляцию поражённых сегментов туловища и конечностей и озонотерапию.

Ближайший послеоперационный  период очень опасен для жизни  больного. Огромная раневая поверхность  обусловливает массивную потерю белков и электролитов и требует  ежедневной коррекции нарушений  гомеостаза. Обширная, длительно существующая рана может подвергаться контаминации больничной полиантибиотикорезистентной флорой, что требует тщательного рационального подбора антибиотиков. Именно поэтому следующая важная задача успешного лечения - скорейшее закрытие обширных раневых поверхностей при помощи различных пластических приёмов. Учитывая, что при некротических инфекциях мягких тканей, протекающих с участием анаэробных микроорганизмов, воспаление носит пролонгированный характер (фаза очищения раны от некрозов затянута, развитие грануляций задерживается), приступить к пластическим операциям удаётся не ранее чем через 2 нед после некрэктомии.

Практический опыт показывает, что наиболее безопасны и наименее травматичны два способа закрытия обширных ран:

аутодермопластика расщеплённым кожным лоскутом;

пластика местными тканями.

Подобные способы  пластики позволяют добиться успеха в подавляющем числе случаев. Значительно улучшает результаты пластических операций использование современных  биотехнологий, основанных на применении фибробластов и кератиноцитов.

Серотерапия клостридиальной инфекции. В настоящее время считают нецелесообразным проведение серотерапии клостридиальной инфекции при помощи поливалентной противогангренозной сыворотки, так как её лечебный и профилактический эффекты не доказаны, а возможность развития тяжёлых аллергических реакций высока. При оказании медицинской помощи раненым в вооружённых конфликтах в Афганистане и Чечне серотерапию не применяли, тем не менее количество осложнений клостридиальной инфекции не увеличивалось.

Иммунозаместительная терапия - обязательный компонент комплексной интенсивной терапии у пациентов с некротическими поражениями мягких тканей при развитии тяжёлого сепсиса и септического шока. Лучше всего использовать препараты, имеющие в своём составе комбинацию IgG с IgM (пентаглобин). Доказано, что применение поливалентных иммуноглобулинов повышает выживаемость этой категории пациентов. Стандартный режим дозирования заключается во введении 3-5 мл/(кг х сут) препарата в течение 3 сут подряд. Также показана иммунокорригирующая терапия ронколейкином (в/в, по 0,5-1,0 мг через 1-3 сут; всего 2-5 введений) или полиоксидонием (6-12 мг/сут).

Интенсивная терапия. У больных с некротической инфекцией мягких тканей очень быстро развивается тяжёлый сепсис и септический шок. Лечение проводят реаниматолог и хирург совместно. Больных следует немедленно госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения срочной комплексной интенсивной терапии следующего алгоритма:

объёмная инфузионная терапия;

коррекция органных дисфункций;

эмпирическая либо этиотропная (очень редко) системная антибактериальная  терапия;

иммунозаместительная терапия;

коррекция нарушений  гемокоагуляции и профилактика тромбоэмболических осложнений;

профилактика стресс-язв и желудочно-кишечных кровотечений;

нутритивная поддержка и применение методов экстракорпоральной детоксикации.

Прогноз. Общий прогноз при всех формах некротических инфекций мягких тканей, как правило, сомнителен либо неблагоприятен.