Лабораторная диагностика щитовидной железы

Тиреоидиты

Подострый тиреоидит

Некоторые вирусы, включая  вирус эпидемического паротита, могут  вызывать подострый тиреоидит. Симптомы появляются обычно после острого респираторного заболевания. Натяжение капсулы щитовидной железы вызывает в ней боль, иррадиирующую в нижную челюсть, ухо или затылок. Приступ может быть острым, с сильной болью в области щитовидной железы, при пальпации которой определяют узлы, и лихорадкой. СОЭ увеличена, а поглощение радиоактивного йода снижено. В начальной стадии болезни у многих больных находят умеренный тиреотоксикоз вследствие высвобождения Т4 из железы. Когда содержание гормона в железе истощается, развивается гипотиреоидная фаза.

 

Тиреоидит Хашимото

Тиреоидит Хашимото, или хронический аутоиммунный тиреоидит - хроническое воспаление щитовидной железы. Может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями, включая пернициозную анемию, синдром Шегрена, хронические гепатиты, СКВ, РА, недостаточность надпочечников и сахарный диабет. Зоб может быть асимметричным. У больных сохраняется нормальный обмен веществ, однако проявляется недостаточность функции щитовидной железы. Концентрация в сыворотке ТТГ повышена, Т4 - снижена, что ведет к гипотиреозу. Почти всегда высок титр тиреоидных аутоантител, специфически действующих на микросомную фракцию клеток эпителия щитовидной железы. Эти аутоантитела могут одновременно вызывать тиреоидит и тиреотоксикоз (так называемый Хашитоксикоз).

Новообразования щитовидной железы

Аденомы щитовидной железы

Подразделяют  на 3 типа: папиллярные, фолликулярные  и аденомы клеток Гюртле. Фолликулярные  аденомы встречаются чаще и, вероятно, функционируют автономно. Может развиться тиреотоксикоз, включая Т3 токсикоз. Узлы с повышенной функциональной активностью редко подвергаются злокачественному перерождению.

 

Карциномы щитовидной железы

Различают анапластические, фолликулярные или папиллярные  карциномы фолликулярного эпителия. Анапластическая карцинома редка, высокозлокачественна и быстро ведет к смертельному исходу. Фолликулярная карцинома распространяется гематогенным путем и более свойственна старшим возрастным группам. Папиллярная карцинома имеет два пика: первый - во втором и третьем десятилетиях жизни, второй - в старости. Медуллярные карциномы щитовидной железы возникают из парафолликулярных клеток и сочетаются с множественной эндокринной неоплазией.

Признаки предполагаемой карциномы включают в себя недавний или быстрый рост узла или образования, спаянность щитовидной железы с окружающими тканями, а также расспрос больного о наличии иррадиации боли в область шеи.

Рекомендуется субтотальная тиреоидэктомия с удалением  регионального лимфатического узла для диагностического исследования.

 

Нетоксический зоб

Увеличение щитовидной железы (в норме ее масса равна 15-25 г) может быть общим или частичным и сопровождается повышенной, пониженной или нормальной секрецией гормона. Чаще причина остается неизвестной. В случае нетоксического (эутиреоидного) зоба клинические проявления возникают изза большого размера железы, сдавления и смещения трахеи или пищевода и обструктивных симптомов, при этом метаболический статус нормален. Лечение направлено на уменьшение размеров зоба и предотвращение его далыпейшего роста путем подавления ТТГ, восполнения дефицита йода, удаления известных зобогенов или приема максимально переносимых доз левотироксина (до 150-200 мкг/сут). Резекцию или терапию радиоактивным йодом применяют редко.

Классификация заболеваний щитовидной железы

 

На сегодняшний день существует масса разнообразных классификаций заболеваний щитовидной железы. Вот некоторые из их числа:

СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА

1. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной функцией ЩЖ:
1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова)
2. Функциональная автономия щитовидной железы:
• Унифокальная (в том числе узловой токсический зоб)
• Мультифокальная (в том числе многоузловой токсический зоб)
• Диссеминированная (диффузное распределение автономно функционирующих тиреоцитов в виде мелкоузловых ареалов)
3. Йодиндуцированный тиреотоксикоз
4. Тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита
5. Транзиторный гестационный тиреотоксикоз
6. ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз
• ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза
• Синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)
7. Трофобластический тиреотоксикоз
2. Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ:
1. Struma ovarii
2. Метастазы рака ЩЖ, продуцирующего тиреоидных гормонов
3. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ:
1. Тиреотоксическая фаза подострого тиреоидита де Кервена
2. Тиреотоксикоз вследствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам
3. Тиреотоксикоз при передозировке препаратами тиреоидных гормонов

СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА

1. Первичный гипотиреоз:
1. Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани ЩЖ:
• Гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития ЩЖ (врожденный гипотиреоз)
• Послеоперационный гипотиреоз
• Пострадиационный гипотиреоз
• Гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением ЩЖ
• Гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением ШЖ
• Гипотиреоз на фоне новообразований ЩЖ
2. Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:
• Эндемический зоб с гипотиреозом
• Спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов)
• Медикаментозный гипотиреоз (прием тиреостатиков и ряда других медикаментов)
• Зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате потребления пищи, содержащей зобогенные вещества
2. Гипотиреоз центрального генеза:
1. Гипотиреоз гипофизарного генеза (вторичный)
2. Гипотиреоз гипоталамического генеза (третичный)
3. Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов (периферический).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕ БЕЗ  НАРУШЕНИЯ ЕЕ ФУНКЦИИ

1. Эутиреоидный зоб:
1. Зоб, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:
• Эндемический зоб (диффузный, узловой)
• Спорадический зоб (диффузный, узловой)
• Ятрогенный (медикаментозный) зоб
• Зоб, обусловленный зобогенными веществами
2. Тиреоидная неоплазия:
1. Доброкачественные опухоли
• Аденома
• Тератома
2. Злокачественные опухоли
• Папиллярная карцинома
• Фолликулярная карцинома
• Медуллярная карцинома
• Недифференцированная карцинома
• Другие злокачественные опухоли
3. Тиреоидиты:
1. Острый гнойный тиреоидит
2. Острый негнойный тиреоидит
3. Подострый тиреоидит (деКервена)
4. Аутоиммунный тиреоидит
• гипертрофическая форма
• диффузная
• с образованием псевдоузлов
• атрофическая форма
• послеродовый ("молчащий") тиреоидит
4. Особые формы тиреоидитов
1. фиброзирующий тиреоидит Риделя
2. лучевой тиреоидит
3. тиреоидиты при гранулематозных заболеваниях (саркоидоз, гистиоцитоз и др.)
4. карциноматозный тиреоидит

СОГЛАСНО ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

I  Врожденные аномалии щитовидной железы: аплазия, гипоплазия, эктопия.

II Эндемический зоб

1. По форме:

• узловой
• диффузный
• смешанный

2. По функции:

• эутиреодный
• гипертиреоидный
• гипотиреоидный

III Спорадический зоб:

1. По форме:

• узловой
• диффузный
• смешанный

2. По функции:

• эутиреодный
• гипертиреоидный
• гипотиреоидный

IV Диффузный токсический зоб

По степени выраженности тиреотоксикоза:

• легкая
• средняя
• тяжелая

V Гипотиреоз

По степени выраженности:

• легкий
• средний
• тяжелый (микседема)

VI Воспалительные заболевания:

• острый тиреоидит (струмит- воспаление зоба)
• подострый тиреоидит
• хронический тиреоидит лимфоматозный (аутоиммунный, Хашимото)
• тиреоидит Риделя (фиброзный)
• редкие воспалительные заболевания специфического характера: туберкулез, сифилис

VII Повреждения щитовидной железы:

• открытые
• закрытые

VII   Злокачественные  опухоли

 

Алгоритм исследования щитовидной железы

 

Обследование:

1. Анамнез: уточнить место рождения, проживания (выявить эндемичные очаги).
2. Жалобы (если есть) изменение голоса, слабость, сонливость, отеки - в пользу гипофункции; похудание, повышенный аппетит, тремор рук, лабильность - в пользу гиперфункции.

Пальпация:

• осуществляется со стороны груди. Определяют размеры, консистенцию, болезненность, смещаемость, зоны регионарного метастазирования - зона внутри яремной вены.
• Пальпация в положении лежа с подушкой под лопатками.

Инструментальные методы:

• Рентген: зоб можно определить только при больших размерах и большой плотности за счет кальциноза. Можно увидеть ширину и смещаемость трахеи.
• Искусственное контрастирование: пневмотиреография
• Ангиография щитовидной железы -  так как железа богата сосудами. Производится пункция бедренной артерии, вводится зонд и доводится до тиреощитовидного ствола. Вводится контраст.
• Тиреолимфография. Вводятся сверхжидкие масляные контрастные вещества. Нормальная структура: ажурная сеть лимфатических сосудов. Если есть узловые поражения, то будет дефект накопления контраста.
• УЗИ: определяем размеры, структуру тканей (можно определить кисту величиной 2-3 мм), степень плотности ткани (если киста, то эхогенность снижена, если опухоль или узлы то эхогенность повышена). Чаще изоэхогенные узлы.
• Решающее  значение имеет морфология. Морфологи ставят диагноз на основе морфологических признаков. До операции пункционная аспирационная тонкоигольная биопсия. Диагноз ставится в 80-90%.

     -   Трепанобиопсия - используется игла с фрезой. Затем препарат направля       ется на гистологическое исследование. Под местной анестезией. При небольших образованиях с помощью аппарата УЗИ контролируют введение иглы.

 

Методы исследования функции щитовидной железы

 

1. Определение холестерина  в сыворотке крови. Повышение  функции щитовидной железы ведёт к ускорению процессов выведения многих веществ. Для гипертиреоза характерны низкие цифры холестерина, в то время как при гипотиреозе наблюдаются высокие цифры холестерина.

Содержание общего холестерина  в сыворотке крови в зависимости  от возраста:

0 - 19 лет                                       3.1 - 5.9 ммоль/л

21 - 29 лет                                     3.1 - 6.2  ммоль/л

30 - 39 лет                                     3.6 - 7.02  ммоль/л

40 - 49 лет                                     3.9 - 8.06 ммоль/л

50 - 59 лет                                     4.2 - 8.9  ммоль/л

2. Исследование основного  обмена. При гипотиреозе основной  обмен снижается, при гипертиреозе наоборот увеличивается.

3. Методом радиоиммуного  анализа определяется концентрация трийодтиронина, тироксина, СТГ и тиреотропин рилизинг-фактор, пролактин. Все вещества  вызывающие диспротениемию влияют на результаты исследования.