Контузщия глаза

Патогенез. В отличие от ранения при контузии обычно сохраняется целость наружных покровов (кожа век, конъюнктива) и фиброзной капсулы глаза (роговой оболочки, склеры). В момент контузии в тканях глаза возникают первичные анатомические изменения, непосредственно связанные с травмой: это изменения от удара повреждающего предмета, смещения глазного яблока и его деформация (сдавление в одном направлении и растяжение в другом). Кроме того, внутри глаза происходит мгновенная передача внешнего травмирующего давления через жидкое содержимое во всех направлениях. Эти факторы вызывают многообразные контузионные повреждения оболочек глаза, внутриглазных сосудов, хрусталика, стекловидного тела и зрительного нерва. Вслед за первичными анатомическими изменениями, возникающими в тканях органа зрения в момент травмы, развиваются вторичные изменения (в постконтузионном периоде). Эти изменения и исходы тупой травмы глаза зависят от следующих факторов: степени поражения сосудистой системы глаза в целом, состояния офтальмотонуса, степени повреждения тканей, а также кровоизлияния в полости и ткани глаза, возникновения ирита и иридоциклита. Поражение сосудистой системы (вазопатия) глаза характеризуется вначале резким спазмом сосудов, а затем расширением. Изменения внутриглазного давления (вторичная глаукома, гипотоиия) чаще всего связаны с вазопатией и нарушением механизмов, регулирующих офтальмотонус. Первичные и вторичные анатомические изменения, возникающие при контузии глазного яблока, обычно приводят к понижению остроты зрения.

Клин.  При тупых повреждениях векотмечаются значительный их отек и подкожные кровоизлияния. Глазная щель сужается вплоть до полного закрытия. При ушибе век одного глаза подкожное кровоизлияние может вскоре распространиться через переносье под кожу век второго (неповрежденного) глаза. Появление кровоизлияний под кожей век через несколько часов после ушиба свидетельствует о просачивании крови из гематомы в глазнице, при более поздних кровоизлияниях (через сутки и позднее) — о переломе основания черепа («симптом очков»).

конъюнктива. Возникают подконъюнктивальные кровоизлияния и отек (хемоз), при более тяжелых травмах — разрыв конъюнктивы. Контузия верхнего века в наружной его трети иногда вызывает повреждение слезной железы, в последующем может развиться дакриоаденит. Смещение слезной железы наблюдают редко. Повреждения слезных путей нередко возникают при контузиях век во внутренней их трети. При этом могут быть смещение нижней слезной точки, разрывы слезных канальцев и слезного мешка. Контузии придатков глаза обычно сопровождаются одновременно и контузией глазного яблока.

роговицы возникает ее отек, появляются эрозии и разрывы в десцеметовой оболочке. Помутнения роговицы могут быть различного вида и формы: решетчатые, веретенообразные и круглые. При большой силе удара нередко возникает субконъюнктивальный разрыв склеры. Наиболее частая локализация разрывов склеры — область шлеммова канала в верхнем и внутреннем квадрантах. Субконъюнктивальные разрывы склеры сопровождаются хемозом конъюнктивы, значительным кровоизлиянием, гипотонией глаза. В разрыв склеры выпадают внутренние оболочки глаза и иногда хрусталик.

повреждения радужки и цилиарного тела. Поражения радужки могут быть различными — от незначительного разрыва, частичного отрыва ее от места прикрепления (иридодиализ) вплоть до полного отрыва — аниридии. При иридодиализе часто возникает монокулярная диплопия. Иногда радужку находят в виде сморщенного комочка на дне передней камеры. 

радужной  оболочки является гифема. Небольшая гифема вызывает опалесценцию влаги передней камеры. Эритроциты нередко оседают на задней поверхности роговицы в виде конуса, острым концом направленного к центру роговицы. Часто после контузии в течение первых 3-6 дней развивается вторичная гифема, что связано с повреждением и нарушением проницаемости сосудов радужки.

цилиарного тела при контузии свидетельствует спазм или паралич аккомодации, перикорнеальная инъекция, кровоизлияния в переднем отделе стекловидного тела, цилиарные боли и нарушения регуляции внутриглазного давления. В первые часы и дни после контузии нередко развивается реактивная гипертензия глаза (см. Глаукома, вторичная). В дальнейшем она сменяется обычно гипотонией. Последняя продолжается в течение нескольких дней и даже недель. В этом периоде наблюдаются резкие подъемы и понижения внутриглазного давления, вызванные вазомоторной неустойчивостью и повышенной проницаемостью капилляров, а также нарушениями гидродинамики водянистой влаги: коэффициент легкости оттока снижается (до 0,12 мм3/мин/ мм рт. ст.), минутный объем резко изменяется (от 0,1 до 5 мм3).

Контузия стекловидного тела проявляется в первую очередь кровоизлияниями, которые имеют вид красноватых помутнений, хлопьев, фиксированных или плавающих в стекловидном теле. Кровь, занимая ретролентальное пространство, расширяет его; находясь в орбикуляр- ном пространстве, имеет вид тонкой красной полосы, окружающей сзади периферическую часть хрусталика. Последний вид кровоизлияния рассасывается быстрее, чем ретролентальное. Незначительные количества крови в передней части стекловидного тела могут быть незамеченными; опускаясь вниз, они обнаруживаются позднее в виде беловатой полоски в месте соприкосновения нижней части переднего пограничного слоя с задней капсулой хрусталика.

изменения в сетчатке часто сопутствуют повреждениям сосудистой оболочки. К легким повреждениям сетчатки относятся ее сотрясения, к тяжелым — кровоизлияния, разрывы и отслойка. Отек сетчатки проявляется сероватым помутнением (берлиновское помутнение), иногда с фестончатыми границами. Отек развивается через несколько часов после контузии и держится непродолжительное время, обычно исчезая бесследно. Зрительные функции понижаются, если очаг захватывает макулярную область. Иногда контузионное помутнение сетчатки не исчезает в течение нескольких недель. Небольшие кровоизлияния в сетчатку имеют полосчатую или круглую форму. Они довольно быстро рассасываются, иногда на их месте остаются атрофические очаги с пигментацией. Преретинальное кровоизлияние имеет ярко-красный цвет и типичную форму с горизонтальной верхней границей. При возникновении кровоизлияния в макулярной области острота зрения резко снижается.

повреждения зрительного нерва (сдавление, разрыв или отрыв) происходят в глазнице, в костном канале и в церебральной части. Возникают гиперемия диска зрительного нерва и отек сетчатки вокруг него. Сдавление зрительного нервт при кровоизлиянии в глазницу иногда вызывает значительное ухудшение зрительных функций, в дальнейшем они могут частично или полностью восстановиться. Иногда сдавление зрительного нерва вызывается кровоизлиянием между его оболочками. Если сдавление локализуется в области входа в зрительный нерв центральных сосудов, то на глазном дне возникают изменения, напоминающие офтальмоскопическую картину при непроходимости центральной вены или реже центральной артерии сетчатки. Сдавление зрительного нерва может быть вызвано также осколком кости.

Повреждение глазницы возникает обычно при тяжелой контузии opiana зрения. Как правило, оно сочетается с тяжелыми и угрожающими жизни черепно-мозговыми повреждениями, а также с повреждением челюстей, носа и придаточных пазух. Нередко возникают подкожная, подконъюпктивальная или ретробульбарная эмфизема, свидетельствующая о сопутствующем повреждении придаточной пазухи. Ретробульбарная гематома и орбитальная эмфизема приводят к экзофтальму. Воздух обычно рассасывается в течение нескольких дней. Иногда при значительном кровоизлиянии вследствие рефлекторного раздражения блуждающего нерва возникают тошнота, рвота, замедление пульса. Сдавление зрительного нерва ведет к гиперемии и отеку диска и к понижению зрительных функций. Ретробульбарная гематома рассасывается обычно в течение 2-4 нед, реже наблюдается образование в глазнице инкапсулированной гематомы (кровяной кисты») или ретробульбарной гранулемы. В некоторых случаях возможно развитие энофтальма  из-за расхождения костных стенок орбиты или атрофии и рубцевания орбитальной клетчатки. Нередко отмечается птоз и нарушение подвижности глазного яблока вследствие повреждения глазных мышц и нервов.

Лечение.Для рассасывания кровоизлияний применяют дегидратационные средства — местно инсталляции 2-3% раствора кальция хлорида, внутривенные инъекции 40% раствора глюкозы или 10% раствора натрия хлорида по 10 мл, внутрь глюконат кальция ио0,5 г 3 раза вдень. В сочетании с этими препаратами, особенно при кровоизлияниях в переднюю камеру или стекловидное тело, назначают внутрь викасол по 0,015 г, аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, 50% раствор глицерина (из расчета 1,5 г/кг). Местно субконъюнктивальные инъекции 3-5% раствора натрия хлорида, раствора фибриноли- зина (по 300-800 ЕД через 1-2 дня до 5-10 инъекций на курс), тром- болитина (по 3-5 мг в 0,5% растворе новокаина через 1-2 дня, 5-8 инъекций на курс).