Эндокардит, острый инфекционный

Эндокардит,

острый инфекционный 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Эндокардит (endocarditis: греч. endо внутри + kardia сердце + -itis) -- воспаление эндокарда (внутренней оболочки сердца). В большинстве случаев эндокардит не бывает изолированным, сочетаясь с миокардитом, иногда также с перикардитом (при панкардите), т.е. составляет лишь локализованную в эндокарде часть воспалительного процесса в сердце при различных его заболеваниях и травмах. При этом воспаление может диффузно охватывать внутреннюю выстилку полости желудочка или предсердия (париетальный, или пристеночный, эндокардит), локализоваться в эндокарде, покрывающем сосочковые мышцы (трабекулярный эндокардит), образующем хорды (хордальный эндокардит) или створки клапанов (вальвулит). Вальвулит является самой частой причиной формирования пороков сердца приобретенных.

По происхождению  эндокардит может быть инфекционным, развивающимся вследствие внедрения  в эндокард микробных возбудителей, и неинфекционным, возникающим как  реакция на метаболические нарушения, механическое повреждение (асептический эндокардит при травме сердца) или в рамках иммунопатологического процесса, включая случаи, когда инфекционный агент играет роль сенсибилизирующего фактора.

Инфекционный  эндокардит принято подразделять на первичный (возникающий на неизмененных структурах сердца) и вторичный (развивающийся на фоне уже имеющегося врожденного или приобретенного порока сердца), а также на острый и подострый. В отличие от специфических видов инфекционного воспаления в эндокарде, например при туберкулезе, по отношению к неспецифическим инфекционным эндокардитам наметилась тенденция объединять их в самостоятельную форму патологии под общим названием «инфекционный эндокардит. Однако традициям отечественной клиники соответствует нозологическое обособление лишь подострого бактериального эндокардита (в классическом варианте вызывается зеленящим стрептококком), в то время как острый инфекционный эндокардит во многих случаях нельзя рассматривать иначе, как частное проявление общего сепсиса, в рамках которого он развивается.

К группе неинфекционных эндокардитов принято относить эндокардит при ревматизме, диффузных заболеваниях соединительной ткани при эозинофильном васкулите (так называемый небактериальный тромботический эндокардит), а также своеобразные поражения эндокарда при карциноидном синдроме и фиброэластозе. Эозинофильному фиброэластическому эндокардиту Леффлера нередко придают нозологическую самостоятельность, однако эта форма патологии во многом остается неясной и рассматривается, с одной стороны, как более широкая в аспекте полисистемности проявлений («эозинофильный коллагеноз», «эозинофильный васкулит с пристеночным эндокардитом»), с другой -- как имеющая характер синдрома, развивающегося при длительных эозинофилиях разной природы.

Острый инфекционный эндокардит по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям имеет много общего с подострым бактериальным эндокардитом, что дало основание некоторым исследователям считать их лишь разновидностями течения одного заболевания. Действительно, в 70--80 гг. в 20 в., вероятно в связи с широким применением антибиотиков, различия между этими формами патологии сглаживаются. Однако сохраняются особенности происхождения и проявления, свойственные различиям между остро протекающим сепсисом, при котором поражение эндокарда является клинически важным, ко не обязательным и частным проявлением септического повреждения тканей, и затяжным сепсисом с эндокардитом, обособление которого основывается, в частности, на том, что эндокардиту (особенно в варианте вторичного эндокардита) может принадлежать роль непременного патогенетического фактора самого формирования болезни.

Этиология, патогенез, частота выявления бактериемии  и первичного септического очага (значительно  большая, чем при подостром бактериальном эндокардите), а также общие клинические проявления при остром инфекционном эндокардите в основном соответствуют таковым при остром сепсисе. Разнообразие выделяемых возбудителей, включая очень редкие (описан, например, легионеллезный острый эндокардит), весьма велико, однако преобладают по частоте высоковирулентные штаммы стрепто- и стафилококков, а также грамотрицательная микрофлора. Значительно чаще, чем при подостром бактериальном эндокардите, поражаются интактные клапаны (первичный эндокардит) преимущественно правых полостей сердца, что особенно характерно для сепсиса наркоманов и генитального сепсиса.

В клинической  картине доминируют общие проявления сепсиса: высокая лихорадка неправильного, гектического или тифоидного типа, сопровождающаяся периодическими потрясающими ознобами с обильным потоотделением, резко выраженная общая слабость, гипотония мышц, снижение АД, тахикардия, симптомы резкой степени угнетения ц.н.с. (вплоть до периодической полной утраты сознания), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания с гнойными метастазами в различных органах и др. В крови определяются значительный лейкоцитоз и выраженное повышение СОЭ. Признаки эндокардита появляются относительно рано и могут сочетаться с симптомами поражения миокарда и появлением преходящего шума трения перикарда (реже развивается гнойный перикардит). Иногда первым замечаемым признаком эндокардита являются тромбоэмболии в сосуды большого или малого (при поражении эндокарда правого желудочка) кругов кровообращения, но чаще о возникновении эндокардита свидетельствует появление шума недостаточности пораженных клапанов (трикуспидального, легочного ствола, аортального), интенсивность которого относительно быстро (в течение нескольких дней) может нарастать. В ряде случаев грубый или своеобразный по тембру систолический шум возникает внезапно, что позволяет предполагать разрыв хорды или прободение створки клапана, которые при остром инфекционном эндокардите отмечаются чаще, чем при подостром. Значительная деструкция створок клапанов может стать причиной быстрого развития сердечной недостаточности, особенно в случаях сочетания эндокардита с миокардитом.

Диагноз обосновывают ускоренной динамикой аускультативных  признаков вальвулита на фоне картины  сепсиса: характер поражения эндокарда уточняют с помощью эхокардиографии.