Электракардиографическая диагностика инфаркта миокарда

При циркулярном верхушечном инфаркте миокарда некроз охватывает верхушку сердца и прилегающие к ней отделы передней, боковой и задней стенки левого желудочка. При этом характерные для инфаркта миокарда изменения могут регистрироваться почти во всех общепринятых отведениях ЭКГ, за исключением отведений V1 и V2. Эти грудные отведения не выявляют существенных изменений; если же циркулярный инфаркт захватывает заднебазальные отделы миокарда левого желудочка, в отведениях V1 и V2 регистрируются характерные реципрокные признаки некроза: высокие зубцы R и Т с одновременной депрессией сегмента ST.

В действительности признание тех  или иных грудных отведений «ответственными» за определенные отделы миокарда левого желудочка не может быть категоричным. Многое зависит от гипертрофии желудочков сердца и позиционных факторов.

У большинства больных имеется  поражение нескольких отделов миокарда левого желудочка, соответственно диагностируются переднесептальный, заднебоковой и другие варианты локализации инфаркта миокарда с характерными изменениями в соответствующих отведениях ЭКГ. Особо следует выделить распространенный (обширный)   инфаркт    миокарда  передней   стенки левого желудочка, характеризующийся появлением зубца Q (QS) от V1-2 до V5-6 и особенно часто сопровождающийся развитием аневризмы сердца.

При одновременном возникновении инфаркта миокарда в противоположных отделах левого желудочка (в передней и задней стенке) изменения потенциалов в определенной мере «уравновешивают» друг друга. В казуистических случаях ЭКГ может практически не обнаружить существенных изменений. Чаще выявляются признаки одного или обоих очагов некроза, но размеры и глубина поражения могут представляться заниженными. Так, при сочетании трансмурального инфаркта миокарда переднеперегородочной  области левого желудочка с некрозом в области задней стенки левого желудочка признаки последнего могут вообще отсутствовать. Чаще в подобных ситуациях при выявлении одной из локализаций инфаркта миокарда обращает на себя внимание отсутствие реципрокных изменений.

Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда правого желудочка в 12 обычных отведениях практически не выявляются. Возможен подъем сегмента ST в отведении V1с одновременным его снижением в отведениях V2 и V3. При локализации некроза в задней стенке (как это обычно бывает при инфаркте миокарда правого желудочка) в грудных отведениях vsr и особенно V4R появляются патологический зубец Q (QS), подъем сегмента ST и отрицательный зубец Т с обычной для инфаркта миокарда динамикой. Эти изменения могут выявляться и в отведениях V5R и V6R, а также в отведениях vbr и V4R, снятых на два ребра выше. Наряду с изменениями в отведениях v1 – v6 возможно реципрокное снижение сегмента ST в отведениях V7 – V9.

Менее доказательны изменения ЭКГ  при отсутствии зубца Q в указанных отведениях. Поскольку изолированный инфаркт миокарда правого желудочка весьма редок, признаки некроза в задней стенке миокарда правого желудочка обычно сочетаются с электрокардиографической симптоматикой инфаркта задней стенки левого желудочка. При трансмуральном инфаркте миокарда задней и нижней стенок левого желудочка распространение некроза на заднюю стенку правого желудочка является нередким, хотя обычно не диагностируется прижизненно.

Инфаркт миокарда предсердий практически  не бывает изолированным и диагностируется по изменению конфигурации зубца Р, подъему или депрессии сегмента PQ (на 0,5 мм вверх или на 1,2 мм и более вниз от изоэлектрической линии) и по возникновению предсердных нарушений сердечного ритма, синоаурикулярных и атриовентрикулярных блокад.

Инфаркт сосочковых мышц не имеет надежных электрокардиографических критериев и диагностируется по данным аускультации (наличие грубого систолического шума у верхушки сердца) и эхокардиографии (обнаружение нарушений движения створок клапана и митральной регургитации).

 

ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ И СУБЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

При интрамуральном инфаркте миокарда некроз расположен в толще стенки левого желудочка, не достигая ни эндокарда, ни эпикарда. При такой локализации некроза патологический зубец Q чаще отсутствует, хотя размеры некроза могут быть довольно значительными. Нередко снижается амплитуда зубца R в соответствующих зоне некроза отведениях, возможны как подъем, так и депрессия сегмента ST. Наиболее характерным признаком интрамурального инфаркта миокарда считается формирование довольно глубокого «коронарного» зубца Гв нескольких грудных отведениях; одновременно возможно удлинение электрической систолы желудочков (QT). Существуют различные мнения о длительности сохранения «коронарного» зубца Т у больных с интрамуральным инфарктом миокарда; в большинстве случаев он регистрируется не менее чем в течение нескольких недель.

Субэндокардиальный инфаркт миокарда может быть значительным по протяженности (например, регистрироваться в отведениях от V3 до V6), но охватывать относительно тонкий слой миокарда. Зубец Q и при этом варианте некроза обычно отсутствует. Это объясняют тем, что возбуждение проходит субэндокардиальные слои миокарда намного быстрее, чем субэпикардиальные, так что зубец Q не успевает сформироваться. Изменения ЭКГ относят за счет образования перинекротической зоны повреждения и ишемии. Как и при интрамуральном инфаркте миокарда, возможно снижение амплитуды зубца R в соответствующих зоне некроза отведениях. Наиболее характерный признак – депрессия сегмента ST в нескольких грудных отведениях; зубец Т может быть отрицательным (сливающимся со сниженным сегментом ST), двухфазным или положительным. Депрессия сегмента ST сохраняется обычно несколько недель .

При субэндокардиальном инфаркте миокарда могут возникнуть затруднения при оценке депрессии сегмента ST в грудных отведениях, особенно в правых (дифференциальная диагностика с реципрокными изменениями, свидетельствующими об инфаркте миокарда задней стенки). При инфаркте миокарда задней стенки соответствующие изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т могут наблюдаться в отведениях II, III, aVF, V7 – V9. Если же инфаркт миокарда задней стенки проявляется лишь реципрокными изменениями в грудных отведениях, депрессия сегмента ST сочетается обычно с высокими зубцами Т в отличие от отрицательных, двухфазных или невысоких положительных Т при субэндокардиальных инфарктах миокарда передней стенки.

При интрамуральных и субэндокардиальных инфарктах миокарда «неспецифичность»  электрокардиографических признаков часто делает диагноз особенно зависимым от клинической картины и лабораторных данных. Необходимо помнить, что изменения сегмента ST и зубца Т могут быть обусловлены ишемической болезнью сердца и при отсутствии инфаркта миокарда, а также многими другими заболеваниями и патологическими состояниями: миокардитами, острыми и хроническими перикардитами, шоком, метаболическими и электролитными расстройствами, гипертрофией желудочков, синдромом ранней реполяризации, дигитализацией.

Разграничение инфарктов миокарда на трансмуральные, с одной стороны, и интрамуральные и субэндокардиальные, с другой – в зависимости от наличия зубца Q (QS) весьма относительно. Результаты сопоставления электрокардиографических признаков с данными вскрытия показывают, что трансмуральный инфаркт миокарда может не сопровождаться формированием зубца Q (QS), тогда как при субэндокардиальном некрозе зубец Q регистрируется у значительной части (по некоторым данным, до 50 %) больных. Помимо некоторого преувеличения роли зубца Q при оценке размеров некроза, его наличие способствует гипердиагностике инфаркта миокарда, в особенности старого инфаркта миокарда. Необходимо учитывать и другие возможные причины появления преходящего или постоянного зубца Q. Транзиторный зубец Q может появиться при тяжелом приступе стенокардии, в частности при спазме коронарной артерии (вследствие кратковременного прекращения электрофизиологических процессов в ишемизированном отделе миокарда), а также при метаболических расстройствах, сопровождающих шок различной этиологии или тяжелый панкреатит.

Постоянный «неинфарктный» зубец Q чаще всего формируется при различных заболеваниях миокарда: идиопатических кардиомиопатиях, миокардитах, амилоидозе сердца, нейромышечных заболеваниях (прогрессирующая мышечная дистрофия, атрофическая миотония, атаксия Фридрейха), склеродермии, саркоидозе, опухолях сердца, аномалиях коронарных артерий. Одна из наиболее частых причин появления зубца Q (QS),

симулирующего инфаркт миокарда передней (реже заднедиафрагмальной) стенки левого желудочка – гипертрофическая кардиомиопатия, при которой происходит увеличение массы миокарда межжелудочковой перегородки и изменяются ее электрофизиологические характеристики.

Другая группа заболеваний, часто  приводящих к возникновению зубца Q, – поражения легких при хронических обструктивных процессах (в том числе и до формирования легочного сердца), тромбоэмболии в системе легочной артерии, пневмоторакс. Хронические обструктивные заболевания легких сопровождаются поворотом сердца по часовой стрелке, при этом в грудных введениях формируется зубец QS. Реже зубец Q регистрируется в отведениях III, aVF и возникает предположение об инфаркте миокарда заднедиафрагмальной области.

Значительные диагностические  трудности могут возникнуть при тромбоэмболии легочной артерии в связи с формированием зубца Q в отведении III и, реже, в отведении. Эти изменения связывают с развитием острого легочного сердца и поворотом сердца по часовой стрелке. Вероятность ошибочной диагностики инфаркта миокарда заднедиафрагмальной области возрастает, если одновременно формируется и зубец Q в отведении II. У этих больных в отличие от пациентов с инфарктом миокарда обычно регистрируется и зубец S в отведениях I, V5 и V6: некоторое диагностическое значение может иметь и появление Р pulmonale. Значительно реже электрокардиографическая картина при эмболии легочной артерии напоминает инфаркт миокарда передней стенки. Подобные изменения могут возникать и при спонтанном пневмотораксе с исчезновением зубца R в нескольких или даже во всех грудных отведениях. Список заболеваний и синдромов, при которых электрокардиограмма «симулирует» инфаркт миокарда, весьма обширен. В него входят: гипертрофия левого или правого желудочка; блокада левой ножки или передней левой ветви предсердно-желудочкового пучка; синдром WPW; миокардиты; дилатационная и гипертрофическая (обструктивная и необструктивная) кардиомиопатия; атаксия Фридрейха; мышечная дистрофия; пневмоторакс; эмболия легочной артерии; амилоидоз сердца; первичные и метастатические опухоли сердца; травмы сердца; внутричерепные кровоизлияния; гиперкалиемия; перикардиты; синдром ранней реполяризации; саркоидоз с вовлечением сердца.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы:

1. Струтынский  А.В.//ЭКГ./с 187-203.

2. . Хэмптон Д.Г.//ЭКГ в практике врача./с 233-355.

4.Циммерман Ф.//Клиническая электрокардиография.- М.; Бином, 1997.

4.Де Луна А.Б.//Руководство  по клинической электрокардиографии-М.; Медицина ,1993.