Госпитальная пневмония. Этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика

Министерство здравоохранения Украины

Харьковский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской педиатрии №2

Реферат

На тему:

Госпитальная пневмония. Этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика.

                                                                     Выполнила:

                                                                     врач-интерн Яворович М.В.

Харьков 2010

Госпитальная (нозокомиальная) инфекция-

заболевания или осложнения, развитие которых связано с инфицированием больного, произошедшим во время его нахождения в стационаре.

Нозокомиальная инфекция имеет ряд характерных особенностей:

      Возбудители устойчивы к основным антибиотикам и антисептическим средствам. Это связано с пассированием микрофлоры в условиях стационара, где в воздухе, на поверхностях различных предметов, в организме больных имеются низкие концентрации антимикробных средств. Вследствие этого лекарственная устойчивость стафилококков, выделенных, у больных, к пенициллину, стрептомицину, хлортетрациклину, левомицетину и эритромицину превышает 70%, причем нередко микрофлора является полирезистентной - устойчивой к большой группе выше перечисленных антибиотиков;

      Возбудители - это обычно условно-патогенные микроорганизмы наиболее часто - стафилококк; клебсиеллы, кишечная палочка, протеи др. В последние годы отмечают рост числа заболеваний, вызванных грамотрицательными микроорганизмами (Enterobacteriaceae, Pseudomonas и др.) В США и Германии они составляют 60 % всех зарегистрированных внутрибольничных инфекций

      Возникает у ослабленных пациентов в результате болезни или операции, часто является суперинфекцией.

      Источником инфекции могут быть как сами больные, так и медицинский персонал. По данным ряда зарубежных авторов, от 50 до 88 % персонала являются бактерионосителями, и в 50 % случаев являются непосредственным источником вторичных заболеваний и осложнений. Предметы обихода, бельё, мебель и сами помещения также могут быть инфицированы;

      Часто возникают массовые поражения одним штаммом микроорганизма, проявляющиеся сходной клинической картиной заболевания (осложнения).

Актуальность темы

    Нозокомиальные инфекции остаются наиболее частым типом осложнений, развивающихся у госпитализированных пациентов. Данные инфекции ухудшают прогноз, увеличивают длительность госпитализации и стоимость лечения, снижают эффективность АБ терапии, способствуют распространению в стационаре резистентных штаммов. Основную группу риска по развитию нозокомиальных инфекций составляют пациенты ОРИТ.

Госпитальная пневмония (ГП)–

это пневмония, развившаяся через 48 часов и более после поступления в стационар, если больной до этого не находился в инкубационном периоде или у него отсутствовала какая-нибудь инфекция на момент поступления в данный стационар.

Актуальность проблемы госпитальной пневмонии

      Занимает 2-3 место среди госпитальных инфекций

      1 место в структуре летальности от ГИ

      Частота развития 5-15 случаев на 1000 госпитализированных больных: в отделениях общего профиля 0,5-0,7%, в ОРИТ 15-40%

      Частота встречаемости при ИВЛ 18-60%

Патогены, наиболее часто выделяемые у пациентов с госпитальной пневмонией.

      Pseudomonas aeruginosa

      Staphylococcus aureus

      Enterobacter spp.

      Klebsiella pneumoniae

      Acinetobacter spp.

Пути проникновения инфекции

      Аспирация секрета ротоглотки

      Аспирация содержимого пищевода и желудка

      Ингаляция микробного аэрозоля

      Гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции

      Непосредственное проникновение возбудителя в дыхательные пути

Факторы риска развития ГП

Факторы риска развития ГП в ОРИТ

      Эпидемическая обстановка в ОРИТ

      Несовершенство аппаратуры для ИВЛ и смена контура реже, чем через 48 часов

      Назотрахеальные интубации

      Назогастральные и назоинтестинальные зонды

      Угнетение сознания

      Лекарственные препараты (антациды,H2-блокаторы)

Диагностические критерии ГП

      Клинические – (наличие минимум двух признаков),Т тела 38 и выше, ЧД более 20 в мин, появление или усиление кашля, наличие гнойной мокроты, нарушение сознания

      Физикальные – влажные мелкопузырчатые хрипы и/или ослабление дыхания и/или крепитация, притупление при перкуссии, бронхиальное дыхание

      Рентгенологически – долевая или очаговая инфильтрация

      Лабораторные – лейкоцитоз более 9*10/л или лейкопения менее 4*10/л, сдвиг влево (ПЯН более 6%) и/или абсолютный нейтрофилез

      Микробиологические: выделение типичного возбудителя из мокроты или из материала, полученного инвазивным методом в диагностически значимом титре, положительная гемокультура.

Диагностический минимум обследования больного при подозрении на ГП

      Рентгенологическое – рентгенография легких в двух проекциях

      Микробиологическое исследование мокроты и эндотрахеального аспирата – окраска по Грамму и микроскопия, культуральное исследование с количественной оценкой возбудителя

      Гемокультура – посев на аэробы и анаэробы

      Клинический анализ крови – гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты. Формула

      Биохимическое исследование крови, КЩС – мочевина, креатинин, электролиты, pH, pO2, pCO2

       

Критерии тяжелого течения ГП

      Быстрое прогрессирование, многодолевое поражение или деструкция

      Выраженная ДН (ЧД более 30 в мин.), требующая ИВЛ

      Тяжелый сепсис

      Потребность в вазопрессорах в течении более 4 мин.

      Гипоксемия

      Нарушение сознания

Выбор режима антибактериальной терапии

Возбудитель                       Возбудитель

известен                            не уточнен

Этиотропная                       Эмпирическая

терапия                                терапия

(минимальная)                   (максимальная)

Критерии адекватности антибактериальной терапии

      Эмпирическая АБ терапия антибиотиками широкого спектра, начатая при первом подозрении на серьезную инфекцию

      Выбор такого препарата, который обеспечивает адекватное перекрытие всех вероятных патогенных возбудителей

      Получение и анализ микробиологических данных и соответствующая модификация режима терапии согласно идентифицированным возбудителям.

Эмпирическая терапия ГП в отделениях общего профиля

Нетяжелое течение, без

предшествующих антибиотиков

      Наиболее вероятные возбудители: S.pneumoniae, S.aureus(MR), H.influenzae, Enterobacteriaceae

      1-й ряд- цефотаксим или цефтриаксон (при риске аспирации+клиндамицин или метронидазол)

      Цефаперазон/сульбактам, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин (при риске аспирации+клиндамицин или метронидазол)

      Препараты 2-го ряда – цефепим

Эмпирическая терапия ГП в отделениях общего профиля

Тяжелое течение или предшествующая

антибиотикотерапия

      Наиболее вероятные возбудители:Enterobacteriaceae, S.pneumoniae,MRS

      Препараты 1-го ряда – цефепим (при риске аспирации+клиндамицин или метронидазол), пиперациллин/тазобактам, цефаперазон/сульбактам

      Ципрофлоксацин, левофлоксацин (при риске аспирации+клиндамицин или метронидазол)

      Препараты 2-го ряда - имипенем, меропенем

Эмпирическая терапия ГП в ОРИТ
APACHE<15

      Наиболее вероятные возбудители: Enterobacteriaceae, S.pneumoniae, S.aureus(MS,MR), P.aeruginosa

      Препараты 1-го порядка – цефтазидим (при риске P.aeruginosa+амикацин), цефепим(при риске аспирации+клиндамицин или метронидазол), цефаперазон/сульбактам (возможно сочетание с амикацином)

      Ципрофлоксацин, левофлоксацин (при риске аспирации+клиндамицин или метронидазол)

      Препараты 2-го ряда - имипенем,меропенем(при выделении MR- ванкомицин)

Эмпирическая терапия ГП в ОРИТ
APACHE>15

      Наиболее вероятные возбудители: Enterobacteriaceae, S.pneumoniae, S.aureus(MS,MR), P.aeruginosa

      Препараты 1-го ряда – имипенем, меропенем или цефепим, цефаперазон/сульбактам (при риске аспирации+клиндамицин или метронидазол), возможно сочетание с амикацином

      Препараты 2-го ряда - имипенем, меропенем (при выделении MR- ванкомицин), терапию корректировать с учетом выделенной флоры

Профилактика нозокомиальных инфекций

      Строгое соблюдение персоналом отделений правил асептики и антисептики.

      Бактерионосителей среди медицинского персонала отделения и их санация.

      Персоналу осуществлять строгий контроль за соблюдением больными и посетителями режима отделения.

      Хороший сестринский уход за больными.

      Обеспечение больных рациональной диетой.

      Проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на повышение иммунобиологических сил организма.

      Выявление у больных очагов хронической инфекции и их санация.

      Проведение профилактической антибиотикотерапии по показаниям.

      Рациональное назначение антибиотиков.

      Частая смена антисептических средств и антибиотиков, используемых в отделении.

      Широко применять и внедрять новые малотравматичные технологии в диагностике и лечении пациентов.

      Ранняя выписка больных с контролем на дому.

2