Гонококковая инфекция

 
     Распространяясь по слизистой оболочке, гонококки вместе с гнойным содержимым через ампулярный конец попадают на тазовую брюшину. Различают пельвиоперитонит, который является одной из форм местного перитонита и воспаление брюшины за пределами малого таза - нижнего и верхнего этажей брюшной полости, соответствующее распространенному перитониту.     

 
     Диффузный гонококковый перитонит  наблюдается редко. Факторами, способствующими  его развитию, являются: половые  эксцессы, алкогольное опьянение, чрезмерное физическое напряжение, изменение резистентности организма. Для заболевания характерно появления резкой боли в животе, высокой температуры, тошноты, рвоты, задержки стула, учащение пульса. Живот при пальпации резко болезненный во всех отделах, особенно в нижних, где определяются напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины. При бимануальном гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности сводов влагалища. Заболевание может возникнуть во время или сразу после менструации, аборта, родов, физических нагрузок.    

 
     После гонококкового пельвиоперитонита  при своевременно начатом и правильно  проводимом лечении прогноз благоприятный, но может развиться диффузный  перитонит. 
      
     Следствием гонококкового пельвиоперитонита могут быть облитерирующие спаечные процессы тазовых органов, появление хронических тазовых болей, снижение показателей качества жизни.     

 
     Кроме того, у женщин чаще, чем у  мужчин наблюдается пиелонефрит, в  происхождении которого наряду с  гонококками важная роль принадлежит  бактериям кишечной группы и стафилококкам.      

 
     У новорожденного симптомы гонококковой инфекции появляются на 2-5-е сутки  жизни и включают офтальмию новорожденных, ринит, уретрит, вагинит, вульвовагинит, сепсис, менингит, что сопровождается общим тяжелым состоянием ребенка. 
      
     В детском и подростковом возрасте процесс манифестируется вагинитами и эктопиями шейки матки. При гонококковом вульвите и вагините у девочек (до периода менархе) в патологический процесс вовлекается вульварное кольцо, кожа больших половых губ и прилежащих складок.     

 
     Гонорея у девочек имеет ряд  особенностей, основными из которых  являются многоочаговость поражения, склонность к рецидивам и постгонорейным осложнениям. 
      
     При диссеминированной гонорее могут развиться эндокардит, перикардит, менингит, артрит, абсцесс мозга, пневмония, перитонит, сепсис, остеомиелит, синовит, клиническая картина которых не имеет патогномоничных симптомов.     

 
     Необходимо учитывать, что современное  течение гонококковой инфекции характеризуется мало- или асимптомным течением при положительной лабораторной диагностике (обнаружение Neisseria gonorrhoeae при микроскопическом и/или культуральном обследовании).     

 
     Диагностика основана на данных анамнеза, оценке субъективных и объективных симптомов заболевания и обнаружения Neisseria gonorrhoeae при лабораторных исследованиях (микроскопия препарата, окрашенного по Грамму, культуральное исследование). Забор материала для исследования из уретры производится не менее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания. После взятия клинического материала у мужчин проводят 2-стаканную пробу (так называемую пробу Томпсона). 
      
     При наличии показаний при гонококковой инфекции с системными проявлениями объем и характер обследования определяются совместно с профильными специалистами (окулист, проктолог, оториноларинголог, невропатолог и т.д.) и проводится по соответствующему протоколу.     

 
     Систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность применения провокаций для повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции, не найдены. 
      
     У девочек (до наступления менархе) и женщин (в менопаузе) проводятся микроскопические и культуральные исследования, но диагноз гонореи устанавливается на основании культурального исследования (роста гонококка с определением его ферментативных свойств). Девственницам проводится вагиноскопия, а получение клинического материала производится петлей или микротампоном из задней ямки преддверия влагалища непосредственно за девственной плевой. 
      
     В настоящее время для лечения гонококковой инфекции наиболее эффективными препаратами являются цефалоспорины, фторхинолоны, аминоциклион (спектиномицин). Это обусловлено тем, что отдельные штаммы гонококков вырабатывают пенициллиназу или -лактамазу, обеспечивающие резистентность последних к пенициллину и его дериватам. Терапевтическое использование препаратов данной группы возможно только при доказанной чувствительности гонококка к конкретному препарату. В пилотном исследовании, проведенном в Смоленской области (Страчунский Л.С., 1999), резистентность гонококков к пенициллину составила 77,9%, что согласуется с данными аналогичных международных исследований, проведенных в последние годы, и подтверждает нецелесообразность применения пенициллинов при лечении гонококковой инфекции. 
      
     Патогенетическое, симптоматическое (при необходимости - хирургическое) лечение гонококковой инфекции осуществляется профильными специалистами по соответствующему протоколу.     

 
     Профилактика гонореи подразумевает  исключение случайных половых контактов, использование презервативов и средств индивидуальной профилактики, соблюдение личной и половой гигиены. Следует информировать больного о необходимости использования презерватива при половых контактах до полного излечения. Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнеры больных с симптомами, если они имели половой контакт с больными за последние 14 дней, или обследуется и лечится последний половой партнер, если контакт был ранее. При отсутствии симптомов у больного гонореей обследованию и лечению подлежат все половые партнеры за последние 60 дней. На первичном приеме необходимо убедить пациента в проведении исследований на другие инфекции, передаваемые половым путем (сифилис, хламидиоз, трихомониаз, а также ВИЧ, вирусные гепатиты В и С). 
      
     С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции, при невозможности проведения диагностики хламидиоза, все схемы лечения гонококковой инфекции целесообразно сопровождать назначением противохламидийных препаратов по соответствующему протоколу.      

 
     При неустановленном источнике инфицирования  рекомендуется повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С - через 3 и 6 месяцев.     

 
     Установление клинико-микробиологических критериев излеченности гонококковой инфекции проводится через 2 и 14 дней после окончания лечения (дальнейшие исследования по показаниям). При установленном источнике инфицирования и отрицательных результатах обследования на гонорею пациенты дальнейшему наблюдению по данному протоколу не подлежат.      

 
     Особенности лечения гонококкового  фарингита      

 
     Проводится при участии отоларингологов. Рекомендуется один из предложенных препаратов: 
      
     Цефтриаксон - 250 мг однократно внутримышечно (уровень убедительности доказательства А);     

 
     Ципрофлоксацин - 500 мг однократно внутрь (уровень убедительности доказательства А); 
      
     Офлоксацин - 400 мг однократно внутрь (уровень убедительности доказательства А). 
      
     При лечении гонококкового фарингита следует воздерживаться от назначения однократных доз спектиномицина и препаратов группы пенициллина, которые показали недостаточную эффективность эрадикации возбудителя.     

Особенности лечения  гонококкового конъюнктивита      

 
     Проводится при участии офтальмолога и осуществляется цефтриаксоном (уровень убедительности доказательства А) - однократно внутримышечно в дозе 1,0 г. 
      
     Возможно использование 1% раствора нитрата серебра или 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой глазных мазей (уровень убедительности доказательства С). 
     

Особенности лечения  беременных      

 
     Осуществляется на любом сроке  беременности антибактериальными препаратами  с учетом их влияния на плод.     

 
     Используется один из предложенных препаратов:     

 
     Цефтриаксон - 250 мг однократно внутримышечно (уровень убедительности доказательства А);     

 
     Спектиномицин - 2,0 г однократно внутримышечно (уровень убедительности доказательства А).     

Особенности лечения  детей      

 
     Проводится при обязательном участии педиатра. Возможно использование одного из препаратов; 
      
     Цефтриаксон - 125 мг однократно внутримышечно (при массе тела менее 45 кг), (уровень убедительности доказательства А);     

 
     Спектиномицин - 40 мг/кг массы (не более 2,0 г) однократно внутримышечно (уровень убедительности доказательства А).     

 
     Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонореей, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется  проводить профилактическое лечение  даже при отсутствии у них признаков гонококковой инфекции. Возможно использование одного из препаратов: 
         Цефтриаксон - 125 мг однократно внутримышечно (при массе тела менее 45 кг), (уровень убедительности доказательства А);     

 
     Спектиномицин - 40 мг/кг массы (не более 2,0 г) однократно внутримышечно (уровень убедительности доказательства А).     

 
     Лечение офтальмии новорожденных  проводится при участии неонатолога, офтальмолога и невропатолога. Возможно использование цефтриаксона по 25-50 мг/кг (но не более 125 мг) 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 2-3 дней (уровень убедительности доказательства А).     

 
     Лечение гонококковой инфекции у детей  с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения препаратов у взрослых. Однако следует учитывать, что использование фторхинолонов противопоказано детям до 14 лет. Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов и исследование чувствительности гонококка к антибиотикам и т.д.)