Цирроз печени

Жалобы: головную боль, головокружение, слабость.  На момент осмотра болей в сердце нет.

Anamnesis morbi:

Страдает гипертонией около 2 лет, регулярно принимает эналаприл. Стационарное лечение по поводу гипертонии получала в т/о МСЧ №5 в 2010 году. В последнее время отмечает плохое самочувствие, к врачу не обращалась.  30.05.12 утром повысилось АД, больная вызвала скорую медицинскую помощь, зафиксировано повышение АД  до 170 и 110 мм. рт. ст., доставлена в ММУ ГБ №8, госпитализирована в т/о.

Перенесенные  заболевания:

ИМ, ОНМК, СД отрицает. ЖКБ.

Наследственность:

Отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).

Anamnesis vitae:                                                                                                       Родилась 2 мая 1945 года  в с. Екатериновка.                                                            Родилась в полной семье, была вторым ребенком из трех. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были неудовлетворительные. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.                                                                                     Трудовой анамнез:                                                                                                     Трудовую деятельность начала с 16 лет, работала в колхозе на сельхозработах, Закончила ПТУ, работала поваром-кондитером. Профессиональные вредности: работа, связанная с длительным стоянием на ногах. С 55 лет на пенсии.                                                                                                              Бытовой анамнез:                                                                                                      Проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире, в которой проживает три человека. Питание регулярное, режим соблюдается.                                          Вредные привычки: не курит, спиртными напитками не злоупотребляет.                                Акушерско-гинекологический анамнез:                                                        Менструации начались в 13 лет, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни 18 лет. Беременностей 10, родов 3. Менопауза с 45 лет, климактерический период без особенностей.                                  Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоко лихорадящими отрицает.

                                                                                                                                            

Аллергологический анамнез:

Лекарственная непереносимость: нет.                                               Гематрансфузия: не проводилась.                                                                 Данные вакцинации: привита.

 

Status praesens:

Общее состояние больного: средней тяжести, самочувствие удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Кожные  покровы:  бледно-розового цвета. Эластичность кожи снижена.  Истончения или уплотнения кожи не отмечается. Влажность умеренная. На коже  передней, задней поверхностей грудной клетки большое количество гемангиом, на коже нижних конечностей пигментация, трофические нарушения.

Слизистые оболочки.                                                                                                         Зев – бледно-розовый. Миндалины округлой формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета, налёта, гнойных пробок нет.

Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя нормальное.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Мышечная  система: развита нормально, атрофии, гипертрофии мышц нет.

Костная система.                                                                                                 Искривления и утолщений костей нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненны. Части скелета пропорциональны, деформаций нет.

Суставы.                                                                                                                Конфигурация суставов не изменена, болезненности при ощупывании нет. Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области сустава нет. Наблюдается ограничение объема активных и пассивных движений в правом и левом тазобедренных суставах. В остальных суставах объем активных и пассивных движений во всех плоскостях не нарушен.

Нервная система: сознание ясное, общительна, речь внятна. Походка больной обычная. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет живая. Менингеальных симптомов нет.

Органы  дыхания.

Грудная клетка правильной формы. Межреберные промежутки уменьшены. Тип дыхания грудной.  Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 16 в мин. Отставания той или другой половины грудной клетки в акте дыхания нет. Голосовое дрожание не изменено. Грудная клетка безболезненна. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.

Топографическая  перкуссия.

Нижние границы легких:                                                                   

Справа: окологрудинная- 6-е межреберье;                                                            среднеключичная- 6-е межреберье;                                                                                          передняя подмышечная- 7 межреберье;                                                                                    средняя подмышечная- 8-е межреберье;                                                                                    задняя подмышечная- 9-е межреберье;                                                                               лопаточная- 10-е межреберье;                                                                                       околопозвоночная- остистый отросток 11 грудного позвонка. 

Слева:  окологрудинная- 6-е межреберье;                                                                        среднеключичная- 6-е межреберье;                                                                                       передняя подмышечная- 7 межреберье;                                                                                 средняя подмышечная- 8-е межреберье;                                                                                        задняя подмышечная- 9-е межреберье;                                                                                 лопаточная- 10-е межреберье;                                                                                        околопозвоночная- остистый отросток 11 грудного позвонка.  

При аускультации - дыхание  везикулярное, хрипов нет.

Органы  кровообращения.

Сердечная область без  видимых изменений. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.                                                               Границы относительной сердечной тупости:                                                     ПРАВАЯ - в 4 межреберье на 0,5см от правого края грудины.                       ВЕРХНЯЯ – верхний край 3 ребра по парастериальной линии.                                                                                                                   ЛЕВАЯ - в 5 межреберье по срединно-ключичной линии на 1,0 см снаружи.  

Тоны сердца приглушены, ритм сердца правильный, акцент второго  тона над аортой. ЧСС – 84 в 1 мин, PS – 84 в 1 мин, АД – 160/90 мм. рт. ст.

Органы  пищеварения. 

Язык влажный, обложен  белым налетом. Живот правильной формы, участвует  в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Перкуторно наличие жидкости и метеоризм не определяются.  При аускультации живота выслушивается долгое периодическое урчание. Шума трения брюшины нет.

Гепато-лиенальная система.

Печень по краю реберной дуги.                                                                               Желчный пузырь не пальпируется.                                                                      Селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку.

Органы  мочевыделения.

Поясничная область без  видимых изменений. Симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме (со слов).

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена.

 

Клинический диагноз.

На основании жалоб  больной на головную боль, головокружение, слабость и на основании данных из анамнеза заболевания: страдает гипертонией около 2 лет, последнее время отмечает плохое самочувствие,  30.05.12 утром повысилось АД, зафиксировано повышение АД  до 170 и 110 мм. рт. ст. можно поставить диагноз: гипертоническая болезнь II ст. риск 3, гипертонический криз от 30.05.2012 года.

 

План обследования.

ОАК, ОАМ, БАК, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, консультации невропотолога, консультация окулиста.                                                                           

 

Лечение.

Диета №10.  Психо-эмоциональный покой.

Медикаментозное лечение:

1. Антагонисты  кальция.                                                                                           Верапамил по 120-480 мг/сут внутрь в 3 приема.

2. Ингибиторы  АПФ.                                                                                                    Эналаприл по 25 мг внутрь 2 раза в день.

3. Диуретики.                                                                                                      Индапамид  по 25 мг внутрь 1 раз в день.                                                                                                  

4. Бета-адреноблокаторы.                                                                            Метопролол по 25 мг внутрь 2 раза в день.

5.Стимулирующие метаболические процессы.                                                      Рибоксин – по 0.2 г 3 р/сут.

7. Антиагреганты.                                                                                                         Аспирин по 0.25 г 3 р/сут.