Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах

Сравнительный анализ систем здравоохранения  в разных странах

Майкл Тэннер

Этим  летом самой интересной, но почти не замеченной в России дискуссией в американской публичной  политике стало обсуждение предложенного Бараком  Обамой проекта реформы  здравоохранения. Этот проект призван решить существующие в американской медицине проблемы при помощи, по сути, национализации медицинского страхования в США, сейчас базирующегося на системе частных медицинских страховых фондов. Эффективность этих предложений помогает оценить сравнительный анализ устройства систем медицинского обслуживания в различных развитых странах, где многие из принципов предлагаемой Обамой реформы уже реализованы.

Критики американской системы здравоохранения  часто предлагают реформировать  ее, воспользовавшись иностранными образцами. Они указывают: во многих государствах расходы на здравоохранение гораздо меньше, чем в США, а эффективность медицинских услуг — выше. Соединенным Штатам следует взять на вооружение зарубежный опыт, настаивают эти скептики, и создать государственную систему здравоохранения.Однако тщательное изучение ситуации показывают, что системы здравоохранения почти во всех странах мира сталкиваются с проблемами роста издержек и недоступности медицинской помощи для части населения. Какой-либо универсальной модели организации здравоохранения, пригодной для всех, конечно, не существует. Уровень централизации, регулирования, распределения издержек между всеми гражданами, а также роль частного страхования в сфере медицинских услуг в разных странах сильно варьируются. Тем не менее, общие тенденции развития общенационального здравоохранения в мире позволяют сделать следующие выводы:

• Наличие медицинского страхования не равнозначно всеобщему доступу к услугам здравоохранения. На практике во многих странах страховка есть у всех, но медицинские услуги в ее рамках "дозируются", или людям приходится подолгу ждать очереди на лечение.
• Рост затрат на систему здравоохранения характерен не только для США. Хотя в других странах эти расходы составляют куда меньший процент совокупного ВВП и ВВП на душу населения, они увеличиваются практически везде, порождая дефицит бюджета, повышение налогов и сокращение социальных льгот.
• В странах, где акцент делается на государственном контроле над здравоохранением, граждане с наибольшей вероятностью сталкиваются с "листами ожидания", нормированием услуг, ограничениями на выбор врача и иными препятствиями в сфере медицинской помощи.
• Страны, где системы здравоохранения наиболее эффективны, добиваются подобного результата за счет отказа от централизованного государственного контроля и опоры на рыночные механизмы — конкуренцию, разделение издержек, рыночные цены и свободу выбора для потребителя.

Ни  в одной стране не идет речь об отмене всеобщего медицинского страхования, но отход от централизованного государственного контроля и перевод здравоохранения на рыночную основу следует признать преобладающей общемировой тенденцией.

Таким образом, способ решения проблем  американского здравоохранения  заключается не в его огосударствлении, а в учете опыта других стран, который говорит о несостоятельности централизованной административно-командной системы и преимуществах предоставления потребителю более эффективных стимулов и свободы выбора. 

В своем фильме "Здравозахоронение" (SiCKO) Майкл Мур рассказывает о проблемах американской медицины и предлагает ввести в этой сфере государственную систему, построенную по принципу "единого плательщика"^[1]. Мур сравнивает американскую систему здравоохранения с канадской, британской и французской и делает выводы в пользу последних. Экономист и обозреватель New York Times Пол Кругман также считает, что здравоохранение во Франции, Британии и Канаде организовано лучше, чем в США^[2]. А организация "Врачи за государственную программу здравоохранения" отмечает: Америка — "единственная из промышленно развитых стран, где медицинская помощь населению не находится под управлением государства"^[3].

Эти и другие критики американской системы  здравоохранения отмечают: в странах, где эта система поставлена на государственные рельсы, расходы на медицинскую помощь (в пересчете на среднедушевой ВВП) намного ниже, чем в США, а качество предоставляемых услуг по некоторым параметрам выше. Они утверждают: приняв на вооружение такую модель, Соединенные Штаты смогут решить многие из проблем, с которыми сегодня сталкивается их здравоохранение. Кругман, в частности, подчеркивает: "Очевидный способ повышения эффективности американской системы здравоохранения — сделать ее более похожей на аналогичные системы других развитых стран"^[4].

Несомненно, США тратят на здравоохранение гораздо больше всех других стран — как в пересчете на долю ВВП, так и на душу населения. Как видно из рисунка 1, в США расходы на эти цели составляют сегодня почти 16% ВВП — это на 6,1% больше, чем средний показатель по другим индустриально развитым странам^[5]. Совокупные затраты на здравоохранение растут в нашей стране быстрее, чем объем ВВП, и сегодня составляют более 1,8 триллиона долларов — на жилье, питание, национальную оборону или автомобили американцы тратят меньше^[6]. 

Впрочем, большие расходы на здравоохранение  не всегда следует считать негативным явлением. Америка тратит деньги на медицину потому, что она является богатой страной и считает  нужным это делать. Экономисты считают  медицинские услуги "нормальным товаром", а это означает, что расходы на него имеют положительную корреляцию с уровнем доходов населения. По мере роста упомянутых доходов увеличивается и спрос людей на этот "товар". Поскольку мы — страна богатая, мы вправе требовать — и требуем — большего объема медицинских услуг^[7].

Однако  из-за характера распределения этих затрат они все более тяжелым  бременем ложатся на плечи потребителей и корпораций. В целом годовая  медицинская страховка на одно лицо сегодня обходится в 4479 долларов, а на семью — в 12106 долларов. Взносы на медицинское страхование повысились в 2007 году на 6% с небольшим — т.е. они росли быстрее, чем средняя зарплата^[8].

Более того, государственные программы  здравоохранения, особенно Medicare и Medicaid, порождают гигантскую задолженность, которую мы перекладываем на плечи будущих поколений. Непрофинансированные долговые обязательства Medicare сегодня превышают 50 триллионов долларов^[9]. Если ситуацию пустить на самотек, в ближайшие сто лет доля расходов на Medicare в федеральном бюджете увеличится вчетверо^[10].

В то же время неприемлемо большое  число американцев остается за бортом медицинского страхования. Хотя критики  системы часто приводят преувеличенные данные о количестве незастрахованных граждан, примерно 47 миллионов человек  в любой конкретный момент времени не имеют медицинской страховки^[11]. Впрочем, многие из этих людей в принципе соответствуют критериям для подключения к государственным программам; другую немалую часть составляют молодые люди с хорошим здоровьем; наконец, третьи остаются без страховки лишь на короткий срок^[12]. Тем не менее, невозможно отрицать, что отсутствие страхования может создать серьезные проблемы многим американцам^[13].

Наконец, хотя американская система здравоохранения  способна обеспечить наивысшее в  мире качество медицинской помощи, на практике этот показатель отличается неравномерностью. По оценке Института медицины, от 44 до 90 тысяч американцев ежегодно погибает в результате врачебных ошибок^[14], а авторы статьи в New England Journal of Medicine утверждают, что лишь чуть больше половины пациентов в американских больницах получает помощь, соответствующую клиническим стандартам^[15]. Аналогичным образом, по итогам исследования Rand Corporation выявились серьезные проблемы с качеством медицинской помощи, которую получают в США дети^[16].

Многие  критики американской системы здравоохранения  полагают, что ответ на все эти  вопросы заключается в создании государственного здравоохранения  по принципу "единого плательщика"^[17]. В рамках такой системы медицинские услуги должны финансироваться за счет налогов, а не платежей потребителей или частного страхования. Прямое взимание оплаты с пациентов должно быть запрещено или резко ограничено. Частное страхование, если и сохранится, будет охватывать лишь небольшой набор дополнительных услуг, не включенных в государственный страховой план. Государство будет контролировать расходы на медицинскую помощь, разрабатывая общенациональный бюджет системы здравоохранения и уровни компенсации.

Однако, если тщательнее изучить ситуацию в странах, где государственная система здравоохранения уже действует, станет ясно, что там есть свои серьезные проблемы, включая рост затрат, нормирование услуг, дефицит современных медицинских технологий, и низкую эффективность. Страны, чьим государственным системам здравоохранения удается избежать серьезных проблем такого рода, добиваются успеха как раз потому, что отвергают государственный контроль и берут на вооружение рыночные механизмы. Другими словами, национализация медицины эффективна — когда она не ведет к национализации медицины.

Качество  услуг здравоохранения  в разных странах

Ученые  неоднократно предпринимали попытки  сравнительного анализа систем здравоохранения  в разных странах. По результатам  большинства таких работ Соединенные  Штаты выглядят неважно, значительно отставая в рейтингах от других индустриально развитых стран. Это дает критикам нашей системы здравоохранения повод утверждать, что по сравнению с гражданами других государств американцы платят за медицинские услуги больше, а получают за свои деньги меньше.

Тем не менее подобные рейтинги следует  воспринимать скептически — по нескольким причинам. Во-первых, многие их создатели  выбирают те сферы, где результаты исследования могут подтвердить уже сделанные  ими выводы, или те направления, что наиболее важны согласно их собственным убеждениям. Так, в "Здравозахоронении" фигурирует ссылка на исследование Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проведенное в 2000 году: по его результатам американская система медицинской помощи населению заняла 37-е место в мире, "слегка опережая Словению" (см. табл. 1)^[18].

Однако  в основе исследования ВОЗ лежат  выводы по таким весьма субъективным критериям, как "справедливость", или параметрам, не связанным напрямую с системой здравоохранения, вроде "контроля над табакокурением". США, к примеру, заслужили "плохую оценку" за то, что прогрессивная система налогообложения в стране отличается недостаточной последовательностью, а также за то, что не все граждане обеспечены там медицинской страховкой, а государственные программы соцобеспечения ограничены. Кроме того, низкий балл США в общем рейтинге во многом обусловлен тем, что по параметру "справедливость" они заняли лишь 54-е место. В вину Америке ставится наличие накопительных счетов на медицинские услуги, и в целом тот факт, что, по мнению ВОЗ, наши пациенты оплачивают слишком большую долю этих услуг из своего кармана^[19]. В подобных выводах несомненно проявляется определенная политизированность, а не нейтральная оценка качества медицинской помощи населению. Следует также отметить, что ВОЗ ставит США на 1-е место по таким параметрам, как удовлетворение нужд пациентов в плане выбора врача или медицинского учреждения, уважительного отношения, сохранения самостоятельности, своевременности оказания помощи и конфиденциальности^[20].

Проблемы возникают даже в тех случаях, когда используются более объективные критерии сравнения. Практически во всех межстрановых рейтингах в качестве одного из показателей используется средняя продолжительность жизни населения. На деле, однако, этот критерий плохо подходит для оценки системы здравоохранения. На среднюю продолжительность жизни влияет ряд внешних факторов, таких, как уровень насильственной преступности, бедности, распространенность ожирения, употребление табака, наркотиков и другие проблемы, не связанные со здравоохранением. Организация экономического сотрудничества и развития, в частности, поясняет: "Сравнительную степень воздействия различных факторов медицинского и немедицинского характера, влияющих на среднюю продолжительность жизни в различных странах и различные периоды времени, определить трудно"^[21]. Достаточно вспомнить, что средняя продолжительность жизни в штатах Юта и Невада различается почти на три года — соответственно 78,7 и 75,9 лет — несмотря на то, что системы здравоохранения в обоих регионах практически идентичны^[22]. Более того, Роберт Охсфельд и Джон Шнайдер, проводившие соответствующее исследование по заказу Американского института предпринимательства, установили: указанные внешние факторы вносят настолько масштабные искажения, что, если ввести поправку на убийства и несчастные случаи, Соединенные Штаты по средней продолжительности жизни займут в рейтинге 1-е место^[23].

Не  отличается надежностью и другой индикатор, часто используемый в  ходе кросс-странового сравнительного анализа, — уровень детской смертности. В США новорожденных с аномально низким весом куда чаще удается выходить благодаря самым передовым медицинским технологиям. Некоторые из них, конечно, умирают вскоре после рождения, что повышает наш уровень детской смертности, однако в ряде других западных государств таких младенцев при расчете этого показателя вообще не учитывают^[24]. Кроме того, во многих странах "проблемная" беременность устраняется за счет абортов. Так, Майкл Мур говорит о низкой детской смертности на Кубе, но там же отмечается один из самых высоких в мире уровней абортов, а это значит, что многие больные младенцы, которые могли бы умереть вскоре после родов, вообще не появляются на свет^[25].

Если  же сравнить результативность мероприятий  по охране здоровья применительно к конкретным заболеваниям, то здесь Соединенные Штаты несомненно опережают все другие страны. Больные раком, воспалением легких, сердечными заболеваниями и СПИДом в США имеют куда больше шансов выжить, чем где-либо еще. Так, по результатам одного исследования, опубликованного в британском медицинском журнале Lancet, Америка занимает 1-е место в мире по проценту выживших при заболевании раком. Примерно 62,9 % мужчин-американцев, у которых был диагностирован рак, прожили после этого более пяти лет. Еще больше эта доля среди женщин — она составляет 66,2 %, или две трети. По этому показателю среди мужчин 2-е место занимает Исландия (61,8%), а среди женщин — Швеция (60,3%). В большинстве стран с государственной системой здравоохранения дела обстоят значительно хуже. Так, в Италии после диагноза "рак" лишь 59,7% мужчин и 49,8% женщин удается прожить не менее пяти лет. В Испании соответствующие цифры составляют 59% для мужчин и 49,5% для женщин. Наконец, показатели по Великобритании просто ужасны: там с диагнозом "рак" живут больше пяти лет 44,8% мужчин и 52,7% женщин^[26].