Препараты витамина Д в терапии заболеваний нарушений фосфорно кальциевого обмена

В последние годы гипервитаминоз D встречается редко, так как кардинально изменены подходы к профилактике и лечению рахита. В настоящее время акценты перенесены на неспецифические методы борьбы с этим заболеванием. Неуверенно, с большой осторожностью врачебное общество соглашается с той истиной, что на протяжении тысячелетий (до 1922 года, когда был открыт и получен витамин D) человечество не имело возможности использовать этот препарат в чистом виде. Большая частота и тяжесть рахита в далеком прошлом обуславливалась не отсутствием препарата – витамина D, а социально-бытовыми условиями, национальными обычаями, особенностями питания наших предков. Именно изменение этих факторов в лучшую сторону, а не только применение витамина D повлияло на частоту распространения и тяжесть этого заболевания.

 

ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ  ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА

В настоящее время неспецифическая  антенатальная профилактика рахита заключается в создании беременной женщине оптимальных условий  для роста и развития плода: рациональное питание с достаточным поступлением не только белков, жиров, углеводов, но и микро- и макроэлементов (в том  числе кальция и фосфора), витаминов (в том числе витамина D); запрещение беременной принимать токсические (особенно для плода) вещества – табак, алкоголь, наркотики; исключение возможностей контактов беременной с другими токсическими веществами – химические, лекарства, пестициды и пр. Беременная женщина должна вести физически активный образ жизни, максимально возможно (не менее 4-5 часов в сутки) быть на свежем воздухе, соблюдать режим дня с достаточным отдыхом днем и ночью. В этом случае нет необходимости дополнительного назначения беременной витамина D.

Антенатальная специфическая  профилактика рахита путем назначения 1000 МЕ витамина D в сутки в течение последних 2-х месяцев беременности показана только беременным из неудовлетворительных социальных условий, из групп риска (больные нефропатиями, сахарным диабетом, ревматизмом, гипертонической болезнью), с проявлениями остеопений, остеопороза. В северных районах вместо препаратов витамина D рекомендуется проведение одного-двух курсов УФО.

Постнатальная неспецифическая  профилактика рахита включает в себя: естественное вскармливание; своевременное  введение прикорма (лучше начинать с овощного пюре), соков; ежедневное пребывание на свежем воздухе, свободное  пеленание, массаж, гимнастика, световоздушные и гигиенические ванны.

Постнатальная специфическая  профилактика рахита проводится детям  только в период поздняя осень  – ранняя весна в дозе 400-500 МЕ в сутки, начиная с 4-х недельного возраста. Дополнительное введение витамина D на 2-м году жизни нецелесообразно. Смеси, используемые при искусственном вскармливании, содержат все необходимые витамины и микроэлементы в физиологических дозах, в связи с чем нет необходимости в дополнительном введении витамина D.

Увеличение профилактической дозы витамина D до 1000 МЕ в сутки возможно только детям из группы риска по развитию рахита (недоношенные, незрелые, маловесные, со сниженной двигательной активностью, из двоен, часто болеющие, с синдромами нарушения кишечного всасывания). В этих случаях целесообразно осуществлять контроль за уровнем кальция в организме по его выделению с мочой (реакция Сулковича). Нарастающая кальциурия является категорическим показанием к уменьшению дозы или даже отмене дополнительного введения витамина D.

 

 

 

 

 

ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ  НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА

 

В настоящее время практически  все педиатры согласились, что специфическое  лечение рахита целесообразно проводить  малыми лечебными дозами витамина D. Суточная доза при I-II степени при этом составляет 1500-2000 МЕ, курс – 100000–150000 МЕ; при II-III степени – 3000-4000 МЕ, курс 200000-400000 МЕ. Это лечение проводится в период разгара, подтвержденного биохимическими данными (снижение в крови кальция и фосфора, повышение щелочной фосфатазы). По окончании курса при необходимости целесообразно перейти на профилактическую (физиологическую) дозу. Рекомендованные в прошлом ударный, полуударный методы, повторные лечебные курсы в настоящее время не используются.

При проведении специфической  терапии мы рекомендуем осуществлять контроль за уровнем Ca в крови путем регулярной (1 раз в 10-14 дней) постановки реакции Сулковича (степень кальциурии). Вызывает сомнение целесообразность проведения профилактики или лечения рахита разовым введением ударной дозы (200000-400000 МЕ) холекальциферола (BON D₃) в виду возможности токсического действия препарата и возникновения гиперкальциемии. Наиболее удобным для лечения и профилактики рахита в настоящее время является водо-растворимый витамин D₃ (TERPOL, Польша), содержащий в одной капле 500 МЕ витамина D. Необходимость неспецифической терапии методами, описанными в учебниках и методических пособиях, не вызывает сомнения.

Лечение гипокальциемических состояний (спазмофилия) требует введения препаратов кальция (в том числе внутривенно); для увеличения уровня ионизированного кальция вводят изотонический раствор NaCl внутривенно; хлористый аммоний, цитратная смесь внутрь. На высоте судорожного синдрома показано назначение противосудорожных и седативных препаратов (седуксен, ГОМК, дроперидол).

Лечение гиперкальциемических состояний заключается в отмене витамина D и препаратов кальция, ограничение в питании высококальциевых продуктов, назначение фитина для уменьшения всасывания Ca в кишечнике. Показано обильное введение жидкости (внутрь, внутривенно). При выраженной гиперкальциемии назначают препараты кальцитонина, наиболее популярным из которых считается синтетический кальцитонин лосося – миакальцик. По показаниям могут быть назначены стероидные гормоны, гипотензивные средства.

Спектр лекарственных  препаратов, влияющих на фосфорно-кальциевый обмен, в последние годы значительно  расширился. В приводимых ниже таблицах представлены как препараты, содержащие Ca, так и другие вещества, влияющие на обмен данного элемента и костную ткань.

Таблица 1. Содержание Ca в некоторых лекарственных препаратах.

Препарат кальция (мг/на 1 г соли)	Содержание кальция
Карбонат кальция	400
Фосфат кальция 3-х основной	400
Фосфат кальция 2-х основной ангидрид	290
Хлорид кальция	270
Фосфат кальция 2-х основной дигидрид	230
Цитрат кальция	211
Глицерофосфат кальция	191
Лактат кальция	130
Глюконат кальция	90

 

 

Широко используется карбонат, содержащий 40% чистого Ca. Наилучшее всасывание (биодоступность) Ca в цитратных и фосфатных солях.

Таблица 2. Современные кальций-содержащие препараты.

Название	Содержание Ca	Страна производитель
Препараты, содержащие карбонат кальция
УПСАВИТ кальций	1250	Франция
Аддитива кальций	1250	Польша
Кальций-Д3-Никомед	1250+Д3 200 ед	Норвегия
Витрум кальций	1250+Д3 200 ед.	США
Идеос	1250+Д3 400 ед.	Франция
Витакальцин	624	Словакия
Остеокеа	1000	Великобритания
Ca-Сандос форте	1250	Швейцария
Комплексные препараты
Остеогенон	Са 178, Р 82, факторы роста	Франция
Витрум остеомаг	Ca, Mg, Zn, Cu, Д3	США
Берокка Ca и Mg	Ca, Mg и витамины	Швейцария
Кальций СЕДИКО	Ca, Д3, вит. С	Египет
Кальцинова	Ca, P, вит. Д, А, С, В6	Словения

 

 

В данной таблице представлены импортные препараты, содержащие карбонат Ca, и комплексные препараты Ca с другими веществами (витамины, микроэлементы)

Препараты, влияющие на фосфорно-кальциевый обмен.

Препараты витамина Д.

·          Вигантол (холекальциферол, масляный), Германия

·          Аквадетрим (водный р-р Д3), Польша

·          Д3 (BON) (холекальциферол)

·          Д2 (эргокальциферол, масляный), Россия

·          Кальцитриол, Германия

·          Рокальтрол, Швейцария

·          Альфа-кальцидиол, CAS

·          Альфа Д3, Израиль

Гормоны

·          Паратиреоидный гормон – ПТГ

·          Кальцитонин (миокальцик, кальцимар)

·          Анаболические стероиды (ретаболил, нерабол и др.)

·          Эстрогены (эстрадиол дипропионат, проглиова)

·          Факторы роста (инсулиноподобный, трансформирующий)

Бисфосфанаты

·          Этидронат (дидронал), алендронат, тилудронат, памидронат, ксидифин (этидронат калия и натрия)

Флавоноиды

·          Остеохин

Фториды.

·          Оссин, кореберон, монофосфат натрия (флюокакльцик)

Фосфаты

·          Фосфат натрия и калия, нейтрофос, флитфосфосода.

Из представленных в таблице  витаминов Д в настоящее время предпочтение отдается водным растворам, практически не используются спиртовые.

Альфа-кальцидиол, кальцитриол, рокальтрол, альфа Д3 – эти препараты, являющиеся активными метаболитами витамина Д3.

Кальцитонины: кальцитар (свиной), елкатонин (из угря), цитакальцик (синтетический, человеческий) – снижают резорбцию кости, стимулируют остеогенез.

Анаболические стероиды, факторы  роста – активируют метаболизм, стимулируют остеогенез.

Бисфосфанаты – снижают резорбцию кости, ингибируют апоптоз.

Флавониоды – снижают резорбцию, активируют остеогенез. В настоящее время детям не рекомендуется в связи с возможным токсическим действием.

Фториды – стимулируют  остеогенез.

Фосфаты – применяются  при гипофосфатемии, выраженной фосфатурии.  

 

. Влияние на ремодуляцию кости.

·          На резобцию: кальцитонины, бисфосфонаты, остеохин.

·          На остеогенез: паратгормон, витамин Д, фториды, анаболические гормоны.

·          Смешанное действие: остегенон (осселан). 

 

В настоящее время большой  практический интерес представляют биологические добавки к пище (БАД), которые успешно используются для профилактики различных заболеваний  и реабилитации. Однако необходимы специальные научные исследования, соответствующие клинические испытания, которые позволят более широко и  обоснованно использовать БАД. В  таблице 5  представлены некоторые отечественные и зарубежные БАДы, предназначенные для коррекции нарушений кальциевого обмена.

Биологические активные добавки, содержащие кальций.

·          Морской кальций для детей и взрослых с минералами, витаминами (йод, цинк, таурин и др.) на основе карбоната кальция (Россия, Экомир).

·          Детский кальций с витамином Д3 и цитратная смесь (Россия, Экомир).

·          Морской кальций, карбонат (Россия, ПСЗ).

·          Кальцид – кальций яичной скорлупы и цитрат (Россия, ПСЗ).

·          Канальгат (Россия, Архангельск).

·          Альгинат кальция, кальцилак (Россия, Архангельск).

·          Супер Ca с Mg, Zn, витамином Д и Эстер-С (Кобра Интернэшнл, Россия).

·          Коллоидные минералы - Ca, Mg, K, Zn, B и др. (Oxylife, США).

Наряду с БАД в последние  годы все чаще используются гомеопатические  препараты, которые имеют хорошую  эффективность, не обладают токсическим  действием и другими побочными  эффектами.

Гомеопатические препараты.

(основная цель – регуляция фосфорно-кальциевого обмена).

·          Calcarea carbonica 6

·          Калькохель (Хель, Германия).

·          Аубаукальк (Веледа, Франция).  

 

При выборе лекарственного или профилактического средства необходимо учитывать индивидуальные особенности, выраженность клинических  признаков и лабораторно-функциональных показателей у конкретного ребенка. Наряду с этим, безусловно, должны быть продолженные научные исследования по изучению возможности медикаментозной  коррекции метаболических нарушений  у детей, в том числе фосфорно-кальциевого  обмена.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы

1. Клаттер У. Нарушения минерального обмена и костного метаболизма//Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Под ред. М. Вудли и А. Уэлан. М., Практика, 1995, с. 502-601.
2. Кольман Я., Рем К.Г. Наглядная биохимия: Пер. с нем. М., Мир, 2000, 469 с.
3. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия/Пер. с англ. М., СПб, Бином — Невский диалект, 2002, 348 с.
4. Шабалов Н. П. Детские болезни: Учебник. 5-е изд. В двух томах. — СПб.: Питер, 2005. — Т. 1. С. 224—248.
5. Майданник В. Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений III—IV уровней аккредитации. 3-е изд. — Х.: Фолио, 2006. — С. 6—7.