Медицинское страхование

    Внедрение системы ОМС расширяет права  граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволяет более эффективно использовать средства здравоохранения. Законом определено, что обязательное медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов населения, обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в объемах и на условиях соответствующих программ ОМС. Каждый регион осуществляет переход к обязательному медицинскому страхованию  в силу своего понимания проблемы и самостоятельно выбирает конкретную схему такого перехода. Наиболее распространенной является следующая схема:

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Территориальный фонд ОМС является основным организаторским звеном. Он осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования на местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы.

    Доходы  территориальных фондов обязательного  медицинского страхования складываются, в целом, из: (Приложение 3)

• страховые взносы за работающее население. Страховой тариф составляет 3.6% от фонда оплаты труда и определяется федеральным законом. 0.2% вышеназванного страхового взноса направляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
• платежей из бюджетов субъектов Федерации на страхование неработающих граждан осуществляются из регионального и муниципального (или районного) бюджетов здравоохранения;
• доходов от использования временно свободных средств;
• прочих поступлений; 

а расходы  из: (Приложение 4)

• финансирования территориальных программ ОМС;
• финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению;
• содержания территориальных фондов и их филиалов;
• налогов;
• прочих расходов.

    В связи с введением обязательного  медицинского страхования  встала проблема определения размера страховых  тарифов и объема страховых фондов по ОМС. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховых операций. На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда обязательного медицинского страхования. Определены плательщики взносов – работодатели, предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные  и праздничные дни, оплату за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6 % , в том числе 0,2 % поступает в федеральный фонд и 3,4% остается на местах. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.

    Тарифная  ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется  брутто-ставкой. Она состоит из совокупности нетто ставки и нагрузки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая. Вероятность обращения в лечебные учреждения и вызова скорой помощи была изучена на основе пятилетней статистики и экспертной оценки⁶.

    Вероятность обращения в медицинские учреждения на одного обратившегося в год  составляет в амбулатории и поликлиники  -  0,65 , в стационар  -  0,34 , скорую помощь -  0,11 .

    Указанная вероятность характерна для медицинских  учреждений системы Главного медицинского управления г. Москвы и базируется на данных Бюро медицинской статистики г. Москвы.

      Рисковая нетто-ставка выражает  часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную на покрытие риска. Она рассматривается как функция, производная  от вероятности реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению страховой суммы (стоимость курса лечения) на вероятность наступления страхового случая.

    Рисковая  стабилизационная надбавка рассчитывается на основе среднего квадратичного отклонения по формуле: 
 
 

    где:

• число выплат, соответствующее страховым событиям каждого года;
• среднее число выплат, соответствующее среднему числу страховых событий;
• тарифный период, т.е. период, за который имеются статистические сведения.

    Следует отметить, что рисковая надбавка предназначена  для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку.

    Вторая  часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия – 5%, расходы на ведение дел страховой компании – 10%. Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается.

 Превентивные  расходы предназначаются для  проведения оздоровительных, физкультурных  мероприятий, направленных на  укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой сферы среди застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий.

Расходы на ведение дел подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды.

    Полная  тарифная ставка, или брутто-ставка, рассчитывается по формуле: 
 
 

    где:

• брутто-ставка
• совокупная нетто-ставка
• нагрузка

    Структура брутто-ставки определяет экономическую  устойчивость страховой компании.

    При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая различия в потребности в медицинской помощи.

    Каждый  регион самостоятельно разрабатывает  и утверждает  тарифы на медицинские услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. Тарифы даже не предусматривают затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой, 38 % амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии и т.д. и еще очень много нерешенных вопросов

 

Проблемы обязательного  медицинского страхования  в России и пути их решения.

 

    Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда – не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть – это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

    Платежи за неработающее население из средств  выделенного бюджета здравоохранения  ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую  службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами,  а более дорогими технологиями.

    Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей  страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять.

    Результаты  сборов страховых взносов и наличие  задолженности по уплате страховых  взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость  значительной  работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов. (Приложение 5)

    Сложившаяся в России ситуация, когда система  здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

    Особой  проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц⁷.

    Еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении  и расходовании государственных  средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

    В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

• исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным;
• в связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10 – 20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС;
• разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании.

 

    Таким образом, проводимая в России реформа  здравоохранения, введение обязательного  медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку  отрасли, направленную на повышение  экономической и клинической  эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

 

Заключение

 

    В условиях кризисного состояния здравоохранения  большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан.  

    Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует  собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы. 

    Важным  аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой  медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может  быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, лечебно – профилактическое учреждение – исполнителя. Такой механизм реализации ОМС будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования.

 

Приложение 1

    В 2000 году система обязательного медицинского страхования включала в себя следующие  организации: