Существуют несколько методик структурного анализа, которые могут как по отдельности, так и в различных комбинациях применяться для поиска корневых причин инцидентов. Графики причины-следствия особенно эффективный метод в поиске глубинных причин проблем. Применение данного метода включает нахождение ответов на вопросы: что происходило, когда, где, как и почему, как прежде? К полученным ответам прибавляется вторичная информация. Данный метод может также использоваться для определения области, где необходима дополнительная информация. Графики причины - следствия, которые также известны как графики «рыбья кость» или диаграмма Ишикавы, является одним из самых важных инструментов улучшения качества, впервые использованная К. Ишикавой в 1943 г.

     Каору Ишикава родился в 1915 г. в семье известного промышленника. 
В 1939 году окончил Токийский университет по специальности «прикладная химия».

     В 1939-1941 годах служил техническим специалистом в ВМФ Японии, до 1947 года работал в промышленности, затем перешел в Токийский университет, где занялся разработкой методов статистического анализа.

     В 1949 году был приглашен Японским союзом ученых и инженеров для участия в работе группы исследования контроля качества, а в 1952 году стал председателем Химического общества Японии, в этой должности активно содействовал продвижению идеи контроля качества.

     С1969 года член, а с 1977 года председатель японского отделения Международной организации по стандартизации.

     В 1981 году стал членом исполкома Международной организации по стандартизации. Вплоть до своей смерти Ишикава организовывал семинары и консультации по распространению японского опыта использования методов контроля качества. Его труды во многом повлияли на облик современной науки о качестве. В 1960-х годах им был изобретен метод структурного анализа причинно-следственных связей, и этот метод, впоследствии был назван в его честь – диаграмма Ишикавы [1].

     Диаграмма Ишикавы, известная также как причинно-следственный анализ или диаграмма рыбьего скелета, является одним из самых важных инструментов улучшения качества. Впервые использованная К. Ишикавой в 1943 году она представляет собой пример структурного подхода к решению проблем. Она используется для получения информации в процессе сеансов поиска творческих идей, необходимой для рассмотрения потенциальных причин возникновения проблем. Все варианты подвергаются тщательному исследованию до тех пор, пока не выявляется искомая причинно-следственная зависимость. Применяется при разработке и непрерывном совершенствовании продукции. Цель данного метода - изучить, отобразить и обеспечить технологию поиска истинных причин рассматриваемой проблемы для эффективного их разрешения. Причинно-следственная диаграмма - это ключ к решению возникающих проблем. Диаграмма позволяет в простой и доступной форме систематизировать все потенциальные причины рассматриваемых проблем, выделить самые существенные и провести поуровневый поиск первопричины. Ценность этого метода состоит в способствовании категоризации и структуризации множества потенциальных причин, а так же, идентификации наиболее вероятной корневой причины изучаемого следствия. Метод применим при выполнении анализа как одним специалистом, так и группой специалистов. Основным преимуществом данного метода является его наглядность и универсальность. Наглядность достигается за счет того, что связь всех выявленных причин с исследуемым следствием отображается в простой графической форме. А об универсальности можно судить по неполному списку областей применения:

• анализ эффективности бизнес-процессов;
• принятие управленческих решений на базе структурированного анализа влияющих факторов;
• анализ факторов, влияющих на качество оказываемых услуг;
• анализ причин отказов технических систем и так далее.

       К ограничениям можно отнести необходимость предварительного поиска возможных причин исследуемого следствия, а так же сложность (не точность) при определении степени влияния выявленных причин на вероятность возникновения следствия.

     Для эффективного использования диаграммы Ишикавы рекомендуется придерживаться следующих шагов:

1. Прежде чем приступать к построению диаграммы, все участники должны прийти к единому мнению относительно формулировки проблемы.
2. Изучаемая проблема записывается с правой стороны в середине чистого листа бумаги и заключается в рамку, к которой слева подходит основная горизонтальная стрелка – «хребет» (диаграмму Ишикавы из-за внешнего вида часто называют «рыбьим скелетом»).
3. Наносятся главные причины (причины уровня 1), влияющие на проблему, - «большие кости». Они заключаются в рамки и соединяются наклонными стрелками с «хребтом».
4. Далее наносятся вторичные причины (причины уровня 2), которые влияют на главные причины («большие кости»), а те, в свою очередь, являются следствием вторичных причин. Вторичные причины записываются и располагаются в виде «средних костей», примыкающих к «большим». Причины уровня 3, которые влияют на причины уровня 2, располагаются в виде «мелких костей», примыкающих к «средним», и т. д. (Если на диаграмме приведены не все причины, то одна стрелка оставляется пустой).
5. При анализе должны выявляться и фиксироваться все факторы, даже те, которые кажутся незначительными, так как цель схемы - отыскать наиболее правильный путь и эффективный способ решения проблемы.
6. Причины (факторы) оцениваются и ранжируются по их значимости, выделяя особо важные, которые предположительно оказывают наибольшее влияние на показатель качества.
7. В диаграмму вносится вся необходимая информация: ее название, наименование изделия, имена участников, дата и т. д.

     Рис. 1- Диаграмма Ишикава 

     Дополнительная  информация:

• Процесс выявления, анализа и объяснения причин, является ключевым в структурировании проблемы и переходу к корректирующим действиям.
• Задавая при анализе каждой причины вопрос «почему?», можно определить первопричину проблемы (по аналогии с выявлением главной функции каждого элемента объекта при функционально-стоимостном анализе).
• Способ взглянуть на логику в направлении "почему?" состоит в том, чтобы рассматривать это направление в виде процесса постепенного раскрытия всей цепи последовательно связанных между собой причинных факторов, оказывающих влияние на проблему качества.

     При применении диаграмм причины–следствия можно использовать ряд приемов:

     1. Строить отдельные графики для каждой проблемы. Это позволяет избежать путаницы результатов, что весьма вероятно при объединении различных проблем на одном графике;

     2. Графики должны быть доступны каждому участнику рабочей группы по принятию решения. Целесообразно использовать большие листы бумаги с большими расстояниями между пунктами;

     3. Не следует перегружать диаграммы. Можно строить, если это необходимо, отдельные графики для каждого главного класса причин на основной диаграмме причины-результата, например для среды, оборудования;

     4. Всегда нужно быть готовым к тому, что потребуется переделка уже построенных диаграмм, их очистка от несущественных элементов, изменение набора основных элементов;

     5. При построении диаграмм нельзя  использовать неопределенные утверждения  типа «возможный недостаток»[2].

     Также возможно использование методов «мозгового штурма» или командной оценки.

       Целью метода «мозгового штурма» является количество, а не качество идей. Общие правила проведения «мозгового штурма»:

• необходимо установить определенную цель;
• участвовать в обсуждении должны все участники команды;
• сотрудники должны ощущать безопасность участия и высказывания своего мнения;
• не допускается никакой критики, все идеи записываются, ни одна идея сразу не отвергается;
• предложения не ограничиваются только факторами, относящимися к деятельности говорящего;
• рекомендуется исключить бесплодные разговоры, ценя идеи и сознательное оперирование фактами;
• членов команды следует поощрять для раскрытия творческого потенциала;
• лицам руководящего состава не рекомендуется высказываться первыми;
• членам команды следует подхватывать и развивать идеи других.

     Рекомендуется привлекать людей, не имеющих отношение к исследуемому объекту, так как они могут обнаружить неожиданный подход к определению и анализу факторов, который могут не заметить участники, привычные к существующей рабочей обстановке.

     Метод командной оценки:

1. Каждый участник команды, независимо от других участников, оценивает значимость каждого фактора на объект анализа и наносит ее на личный экземпляр диаграммы Ишикавы;

     Производится рассмотрение только наиболее мелких факторов (для которых не выявлены влияющие на них факторы). Оценка производится путем проставления баллов (в 3-х, 5-ти или 10-ти бальной системе).

2. Лидер команды рассчитывает значимость каждого фактора путем арифметического суммирования баллов проставленных фактору участниками команды;
3. Команда проводит обсуждение мнений участников относительно полученной значимости факторов. В случае сильного расхождения мнений проводится новый тур для определения значимости, в ходе которого повторяются действия с пункта 1.

     На этом этапе выбор факторов ограничивается теми, которые на предыдущем этапе получили наибольшее количество баллов.

     Для установления приемлемой точности результатов рекомендуется проводить 3 тура анализа;

4. Лидер команды по наивысшему числу полученных баллов определяет 2-4 наиболее значимых, с точки зрения всех участников команды, фактора, на которых следует сосредоточиться для решения проблемы или улучшения показателя [3].

     Диаграмма Ишикава, известная также как причинно-следственный анализ или диаграмма «рыбьего скелета», является одним из самых важных инструментов улучшения качества. Впервые использованная К. Ишикавой в 1943 г., она представляет собой пример структурного подхода к решению проблем. Она используется для получения информации в процессе сеансов поиска творческих идей, необходимой для рассмотрения потенциальных причин возникновения проблем. Все варианты подвергаются тщательному исследованию до тех пор, пока не выявляется искомая причинно-следственная зависимость. Диаграмма обеспечивает всестороннее видение процесса формирования качества и внешних условий его осуществления. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Список  используемой литературы

1. URL:http://magazine.hrm.ru/db/hrm/Ishikawa_Kaoru/glossary.html
2. URL:http://www.inventech.ru/pub/methods/metod-0019/
3. URL:http://www.tools-quality.ru/index.php/q7/isikava