Проблемы развития медицинского страхования в России

   Во-вторых, в системе обязательного медицинского страхования стран Европы взнос  на ОМС гражданина делает та структура, которая обеспечивает гражданину доход. За работающих граждан взнос платит работодатель, за пенсионеров – пенсионный фонд, за безработных – фонд занятости, за детей и неработающих членов семьи – работодатель работающего члена семьи. В России одной из самых сложных проблем финансового наполнения системы ОМС является сбор взносов за неработающих граждан, страхователями которых по закону являются администрации регионов, региональные бюджеты. Известно, что эти деньги поступают крайне нерегулярно и в недостаточном объеме. И это при том, что основными потребителями медицинских услуг являются неработающие граждане: пенсионеры, дети, инвалиды.

   В-третьих, весьма существенной чертой обязательного медицинского страхования в странах Европы является участие самих застрахованных граждан в формировании страхового взноса. В Германии и Нидерландах платеж в систему обязательного медицинского страхования за работающих граждан разделен поровну между работодателем и работником, между пенсионером и пенсионным фондом, и т.д. Насколько возможно принятие таких мер в России? Вопрос очень сложный как организационно, так и психологически. Такие меры необходимы для преодоления самого главного противоречия в современном здравоохранении России – несоответствия объема государственных гарантий и объема финансовых средств (бюджет и средства ОМС) для их обеспечения. Кроме того, принятие решений об участии граждан в формировании взноса в систему ОМС либо их участие в оплате медицинской помощи (соплатежи, широко распространенные как в странах с системой ОМС, так и с бюджетным финансированием здравоохранения) позволит в значительной мере легализовать так называемые «теневые» платежи при получении медицинской помощи.

   В-четвертых, в упомянутых странах Европы функционирует  многоуровневая система здравоохранения. Например, в Нидерландах – трехуровневая, в Германии – двухуровневая. Речь идет о разумном сочетании обязательного и добровольного медицинского страхования. Разделение проводится по имущественному принципу: участие конкретного гражданина в системе ОМС и ДМС определяется уровнем его годового дохода. При этом медицинское содержание программ ОМС и ДМС практически одинаково, различие существует лишь в источнике финансирования. Возможна ли такая организация в нашей стране? Скорее всего, возможна. Однако следует отметить, что введение такого имущественного принципа сразу же натолкнется на необходимость открытого декларирования доходов, что чрезвычайно ненадежно при пока еще действующей практике «серой» зарплаты. Кроме того, следует отметить, что уход гражданина из системы обязательного медицинского страхования автоматически «уводит» из этой системы и его взносы. Тем не менее, в одном из вариантов законопроекта об изменении в системе медицинского страхования, рассматривавшемся Правительством РФ, предусмотрена возможность выхода гражданина из системы ОМС и перехода в систему ДМС [18].

   В-пятых, в отличие от России за рубежом  уже давно сложилась методика расчета стоимости медицинских  услуг. В ее основе выделение материальных составляющих затрат и гонораров врачей. В этом отношении интересен опыт Германии. При расчете стоимости лечения медицинское учреждение исходит из стандартной спецификации услуг, оказываемых пациенту. По законодательно утвержденной таблице, в которой описывается содержание медицинских услуг и приведены их оценки, выраженные определенным количеством баллов (например, консультация «стоит» 80 баллов, выписка повторного рецепта или направления – 30, постановка капельницы – 253 балла и т.д.), рассчитывают гонорары врачей. Для стоматологов и врачей-гомеопатов приняты свои таблицы гонораров. Величина вознаграждения за оказанные услуги определяется путем умножения суммы баллов на цену одного пункта. Утвержденная стоимость одного пункта (базовая ставка) составляет 0,114 евро и периодически пересматривается.

   Правила оплаты гонораров предусматривают  максимальные границы вознаграждения, установленные через повышающие коэффициенты к базовой ставке. Повышающий коэффициент устанавливается исходя из затрат времени и сложности  процесса лечения. Например, стоимость вознаграждения за консультативную помощь врача находится в интервале от 1 до 2,3 к базовой ставке. Максимальный коэффициент увеличения составляет 3,5, однако, чтобы его получить, необходимо представить соответствующее письменное обоснование. В исключительных случаях может иметь место специальная договоренность о величине отклонения гонорара от установленных стандартов.

   Достоинство данной схемы очевидно: оплата осуществляется в зависимости от объема оказанных  медицинских услуг. Так как расходы  медицинского учреждения идут на те же самые услуги, достаточно просто определить зоны неэффективности медицинского учреждения и обеспечить баланс доходов и расходов в системе обязательного медицинского страхования. Схема не ограничивает объема медицинских услуг и делает расходы страховых компаний непредсказуемыми (страховые медицинские компании отвечают по финансовым рискам только теми средствами, которые они получили от территориального фонда ОМС). В российской системе обязательного медицинского страхования отсутствует эффективный механизм сдерживания расходов. Налицо спрос, стимулированный производителем – т.е. пациентам оказывают излишние услуги, затягивают сроки госпитализации, больных помещают в стационар при отсутствии необходимых показателей и т.п., и это является проявлением стремления медицинского учреждения получить максимальный доход.

   Тенденция удорожания медицинских услуг и  роста убыточности медицинского страхования характерна для большинства  стран. В связи с этим предпринимаются  попытки внесения радикальных изменений в организацию системы медицинского обслуживания населения. Лидером в этом процессе выступает США, где формируются общества взаимного страхования здоровья, организующие медицинское обслуживание своих членов на основе прямого заключения договоров с медицинскими учреждениями. Страхование и лечение в таких организациях стоит дешевле, так как общество осуществляет полный оперативный контроль использования собранных средств. Эта форма практикуется только в коллективном страховании, осуществляемом совместно работодателями и наемными работниками. По всей вероятности, это направление развития перспективно и для России, так как уже сейчас крупные страховые компании создают собственные многопрофильные медицинские центры для обслуживания застрахованного контингента [16]. 

§ 5. Проблемы и перспективы развития медицинского страхования в России. 

  Система обязательного медицинского страхования  создавалась как автономная, призванная обеспечить предоставление бесплатной медицинской помощи населению, со своими источниками доходов и направлениями расходов. Однако в целом на сегодняшний день для системы здравоохранения характерно следующее: наличие многих каналов финансирования и чрезвычайно слабая нормативная база обоснования расходов. А желание сделать экономику здравоохранения более прозрачной полностью отсутствует у ее руководителей. Это обстоятельство также сказывается и на деятельности всех медицинских страховщиков, как в части обязательного медицинского страхования, так и добровольного медицинского страхования. Чтобы сделать медицинское страхование более эффективным в деле защиты интересов людей, нужно решить две основные задачи:

1. усилить позиции обязательного медицинского страхования;
2. оптимально сочетать функции обязательного и добровольного медицинского страхования, что должно придать развитию ДМС дополнительный стимул.

   Проблемы  развития ОМС в  Российской Федерации. Одной из самых главных проблем ОМС является то, что нет единой организационной модели обязательного медицинского страхования для всех субъектов РФ.

   После принятия закона «О медицинском страховании  граждан Российской Федерации» в  субъектах РФ сформировались различные  организационные модели ОМС. Одни стремятся к централизованному распределению средств фонда обязательного медицинского страхования в дополнение к прямому бюджетному финансированию медицинских учреждений. Другие придерживаются определенной законом модели организации ОМС – смешанной, которая на сегодняшний день функционирует лишь в трети субъектов Российской Федерации.

   В остальных действуют альтернативные варианты. Территориальные фонды ОМС широко используют практику создания своих филиалов, которые занимаются выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений. В более чем половине субъектов РФ такие организации действуют наравне со страховыми медицинскими компаниями, а в двадцати субъектах РФ страховые медицинские организации вообще отсутствуют.

   Поэтому, для того чтобы система обязательного  медицинского страхования работала более эффективно, нужно внедрить во всех субъектах РФ только одну модель ОМС.

   Еще одной важнейшей проблемой является нынешняя схема финансирования отрасли  здравоохранения, которая также  требует критического осмысления и  существенной модернизации. Наличие  двух финансовых посредников (страховой  медицинской организации и территориального фонда ОМС), выполняющих дублирующие контрольные функции, нерационально в силу избыточной административной и финансовой нагрузки.

   В связи с этим возможны различные  варианты модернизации системы финансирования здравоохранения, основанные на:

• финансовой самостоятельности медицинской организации (по форме автономной некоммерческой организации);
• одноканальном финансировании медицинской организации (т.е. один источник поступления финансовых ресурсов за реально оказанную помощь конкретному пациенту);
• медико-экономической стандартизации на основе современной системы нормативов использования ресурсов, построенной на натуральных нормах их потребления.

   У населения преимущества страховой  медицины тоже не находят понимания  в силу их неочевидности. Главные из этих преимуществ могут быть поняты лишь на макроэкономическом уровне. Во-первых, это создание собственной, независимой от бюджета финансовой базы здравоохранения. Во-вторых, изменение направленности движения финансовых потоков в сторону потребителей, чтобы деньги шли в медицину вслед за пациентом. В принципе, это должно способствовать повышению качества медицинских услуг и созданию в этой сфере ситуации, отдаленно напоминающей конкуренцию. Практика введения родовых сертификатов показала, что фактор заинтересованности медицинского учреждения в клиентах может работать достаточно эффективно. Третье преимущество состоит в возможности эффективного контроля качества медицинского обслуживания со стороны страховой организации. Но это возможно, если страховщик стоит на стороне застрахованного, не ограничиваясь интересами экономии затрат.

   Серьезной проблемой обязательного медицинского страхования является хроническое  недофинансирование, связанное с  платежами органов исполнительной власти за неработающее население. Эти платежи должны базироваться на стоимости территориальных программ ОМС. Однако до сих пор отсутствуют регламентирующие документы по расчету нормативов платежей. Фактически они вносятся исходя из разницы между стоимостью территориальной программы и взносами хозяйствующих субъектов, которые составляют 3,1% от фонда оплаты труда. Поэтому чем больше средств на обязательное медицинское страхование платят работодатели за работающих лиц, тем меньше взносы местных органов за неработающее население. В результате доля средств, поступающих на страхование неработающего населения, составляет немногим более 30%, тогда как неработающее население составляет 55% всей численности населения Российской Федерации. Таким образом, страховую медицину искусственно держат на «голодном пайке», существенно сокращая возможности улучшения качества медицинского обслуживания.

   Однако  «С 2011 года произойдет увеличение ставки обязательного медицинского страхования с 3,1% до 5,1% – более чем в полтора раза. После чего социальное страхование станет по-настоящему страхованием, и люди это ощутимо почувствуют на себе. А в 2010 году ставка пока останется на прежнем уровне. Это решение согласовано с работодателями, с российским бизнесом и, естественно, связано с сегодняшней ситуацией в экономике. Работодателям надо дать возможность выйти из кризиса», – Андрей Юрин, руководитель ФФОМС.³

   В то же время, практика формирования и  функционирования системы медицинского страхования в России показывает необходимость существенных изменений  в законодательной основе. Так, в действующем Законе «О медицинском страховании граждан в РФ» не полностью решаются проблемы, стоящие перед системой медицинского страхования:

• нет четкого механизма установления соответствия программы ОМС реальным денежным средствам;
• недостаточно регулируется разделение функций покупателя (плательщика) и производителя медицинских услуг;
• нет ясного регулирования взаимодействия ОМС и ДМС;
• недостаточно обозначена ответственность исполнительной власти за невыполнение обязательств по страховым взносам за неработающее население;
• нечетко определена категория «неработающего» населения и порядок определения взноса на ОМС данной категории.