Этические проблемы современной наркологии

Упрек в заместительной терапии в неэтичности потому, что аморально «предлагать человеку один наркотик для того, чтобы он отказался от других и стал менее опасен для окружающих»,также несостоятелен. Замещение наркотика, добываемого пациентом криминальным путем, легальным лекарственным средством (пусть и содержащим наркотическое вещество) -- лишь одна из целей подобной терапии, далеко не единственная. Помимо этого, существуют и такие гуманные цели, как улучшение «качества жизни» пациента, снижение риска передозировок, суицидального поведения и летальных исходов. Перечисленные цели, несомненно, первостепенны при выборе врачом заместительной терапии не могут рассматриваться как выходящие за рамки биомедицинской этики.

Удивительна и парадоксальна попытка признать заместительную терапию неэтичной по причине того, что в ее рамках «заявляется более уважительное отношение к пациентам, чем при любом ином медицинском подходе». Возникает вопрос: разве можно считать избыток врачебного гуманизма (если такое вообще возможно) аморальным? К тому же непонятно в таком случае, почему врачи иных специальностей (как считают противники заместительной терапии) не проявляют такого же уважительного отношения к своим пациентам. Может быть, проблема не в отношении к пациентам наркологического профиля, которое тогда можно признать эталонным, а в традиционном отношении к больному во всех иных областях медицины?

Известно, что в настоящее время в мире около 1 млн. пациентов проходят заместительную поддерживающую терапию. В Европейском союзе отмечается тенденция увеличения числа таких больных с 73 400 в 1993 г. до 450 000 в 2004 г. То есть, за одиннадцать лет доступность терапии этого вида увеличилась более чем в 6 раз. С течением времени | и накоплением опыта изменяются модели заместительной поддерживающей терапии с учетом стремления врачей создать для пациентов более щадящие режимы. Одна из причин расширения в мировой наркологии бупренорфиновых программ -- не разочарование в метадоновых проектах, а попытка избежать необходимости «привязывания» пациента к лечебных центрам, отмена практики ежедневного посещения врача. Другая современная тенденция -- расширение круга специалистов, которым предоставляется возможность назначать препараты для заместительной поддерживающей терапии, за счет привлечения врачей общей практики.

К странам, наиболее активно в последние годы внедряющим этот вид лечения, относятся Иран и Китай. По официальным данным Министерств здравоохранения этих государств, внедривших программы в 2003 г., рост числа пациентов, получающих заместительную поддерживающую терапию, составляет от 500 до 1000%. К 2008 г. (по тем же данным) предполагается увеличение числа пациентов в Китае до 350 000, в Иране -- до 150000.

В подавляющем большинстве стран бывшего СССР (Литва, Латвия, Эстония, Украина, Кыргызстан, Молдова, Азербайджан) отмечается рост числа пациентов, которым официальная медицина предоставляет возможность получения заместительной поддерживающей терапии. В других странах бывшего СССР (Белоруссия, Грузия, Армения, Узбекистан) уже имеются правовые возможности и приняты законодательные акты, позволяющие внедрить данные программы. В настоящее время в этих странах проводятся пилотные исследования с целью определить место и роль заместительной поддерживающей терапии в системе наркологической помощи.

Учитывая тревожную тенденцию к неуклонному росту заболеваемости ВИЧ/СПИДом, Всемирная организация здравоохранения (WHO) в сотрудничестве с Управлением ООН по наркотикам и преступности (UNODC) и Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS) после проведения серий исследований и анализа эффективности заместительной терапии, на основании десятков рандомизированных экспериментов в 2003 г. выпустила официальное заявление (позицию). В нем заместительная поддерживающая терапия названа одним из наиболее эффективных способов лечения наркомании и профилактики ВИЧ/СПИДа. В 2005 г. метадон и бупренорфин были включены в «Список основных лекарственных средств» ВОЗ, куда входят «... препараты, которые требуются для обеспечения минимального стандарта охраны здоровья во всех странах...» и которые должны быть «...доступны постоянно, в адекватном количестве и по ценам, которые может позволить общество...».

Как известно, в Российской Федерации заместительная терапия запрещена законом и вследствие этого не применяется («запрещено лечение наркомании наркотическими средствами и психотропными веществами, включенными в список II»). Тогда как в подавляющем большинстве стран бывшего СССР имеются законодательные акты, позволяющие ее использовать. Соответствующие законы приняты после распада страны, и их появление (в 1990-х гг.) обосновывалось необходимостью преодоления высокого уровня заболеваемости наркоманией, низкой эффективности традиционных методов лечения и широким распространением среди потребителей инъекционных наркотиков ВИЧ/СПИДа. Программы заместительной поддерживающей терапии во всех странах включены в систему оказания наркологической помощи больным опиоидной зависимостью в качестве дополнительного способа лечения и ни в одной стране не привели к свертыванию программ. Однако до настоящего времени за рубежом ведется дискуссия о том, как часто и в каких случаях следует прибегать к их помощи, должно ли быть ограничение времени пребывания в данных программах, какие дозы препаратов считать допустима. Споры в медицинской среде этих стран об этической стороне заместительной поддерживающей терапии давно прекращены. С этических позиций отсутствие заместительной терапии в РФ ставит российских Центов в особое (ущербное) положение. Они не могут получить всего объема помощи, который они получили бы, если бы оказались в другой стране мира. Этически необособлен и фактически дискриминационен доминирующий в российской наркологии принцип «отказа от ПАВ», не позволяющий большей части больных (до 70%) получить квалифицированную научно обоснованную помощь (в виде заместительной терапии).

Заместительную поддерживающую терапию опиоидной зависимости (героиновой наркомании) можно рассматривать как одну из наиболее этически оправданных и гуманных методик. А ее запрет -- как нарушение принципов биомедицинской этики и медицинского права.

Таким образом, рассматривая заместительную поддерживающую терапию как частный вопрос наркологии и исходя из базовых принципов биомедицинской этики -- автономности, справедливости, принципа «Не навреди», -- можно утверждать, что биомедицинская этика не должна уклоняться от анализа и оценки реальной наркологической теории и практики. Следует учесть тот факт, что, являясь частью психиатрии, наркология на деле исповедует иные принципы и другие этические положения, основывающиеся на «амбивалентном» отношении к наркологически больному (с алкоголизмом или наркоманией), отличном от отношения к больному шизофренией, неврозом или с умственной отсталостью. Все вышеперечисленное диктует необходимость активизировать дискуссию в медицинских кругах и выработать новые положения биомедицинской этики и медицинского права в условиях специфики и особенностей современной ситуации в наркологии.

Заключение

Наличие «особых этических условий существования» российской наркологии и отношения к больным наркоманией можно объяснить появлением специфичного для постперестроечного периода РФ неоморализма (по терминологии П. Мейлахса). С точки зрения ряда авторов, ситуацию в сфере отношения к потребителям наркотиков (в том числе к больным людям) можно охарактеризовать как моральную панику, что и способствовало появлению неоморализма. Центральной моральной границей в дискурсе неоморализма, на взгляд Мейлахса, является граница, регулирующая отношения в публичном пространстве, т. е. определяющая, «что дозволено в публичном пространстве, а чего там быть не должно. Главная стратегия неоморалистов -- это охранная стратегия публичного пространства».

Таким образом, можно предполагать, что особое отношение медицинского сообщества к проблемам наркологии (наркомании, в частности) обусловлено сформировавшейся стратегией гражданственности и подавления стратегии биомедицинского этики с понятиями гуманизма, справедливости и блага для больного. Именно это должно стать предметом обсуждения и анализа в профессиональном сообществе.

 

 

 

Список использованной литературы

• Соловьев А.Г., Новикова И.А. Межведомственные подходы к наркологической этике.

• Менделевич В.Д. Этика современной наркологии.

• Менделевич В.Д. Руководство по аддиктологии.

• Денисова С.Д., Яскевич Я.С. Биомедицинская этика: Практикум.

• Перехов А.Я Этические проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии и сексопатологии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание

1. Вступление
2. Этических аспектов современной российской наркологии
3. Проблема реализации принципа «информированного согласия
4. Принцип «отказа от употребления ПАВ»
5. Проблему «оплаченной анонимности»
6. Заместительная терапия
7. Заключение