Реанимация

Реанимация —комплекс мероприятий, направленных на восстановление угасающих или только что угасших жизненных функций организма путем их временного замещения (протезирования) в сочетании с интенсивной терапией.

К реанимационным относятся  не только мероприятия, направленные на восстановление сердечной деятельности и дыхания у больных и пострадавших, находящихся в состоянии клинической  смерти, но и меры, направленные на профилактику клинической смерти, а также искусственное  управление, иногда весьма длительное, функциями дыхания, сердца, деятельностью  мозга, метаболическими процессами и др. К реанимационным могут быть отнесены мероприятия, осуществляемые еще до остановки сердца, например восстановление проходимости верхних дыхательных путей при внезапной асфиксии.

Задачей реаниматолога является восстановление и поддержание сердечной  деятельности, дыхания и обмена веществ  больного. Реанимация наиболее эффективна в случаях внезапной остановки  сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях организма. Если же остановка  сердца произошла на фоне тяжелого, неизлечимого заболевания, когда полностью  истощены компенсаторные возможности  организма, реанимация неэффективна.

 Различают дыхательную, сердечно-легочную, церебральную реанимацию.

Сердечно-лёгочная реанимация (СЛР), сердечно-лёгочно-мозговая реанимация — неотложная медицинская процедура, направленная на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти. Включает искусственную вентиляцию лёгких (искусственное дыхание) и компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца). Начинать СЛР пострадавшего необходимо как можно раньше. При этом наличие двух из трёх признаков клинической смерти — отсутствие сознания и пульса — достаточные показания для её начала. Основателем сердечно-легочной реанимации считается австрийский врач Петер Сафар, по имени которого назван тройной прием Сафара.

Показания к проведению СЛР

• Отсутствие сознания
• Отсутствие дыхания
• Отсутствие кровообращения (эффективнее в такой ситуации проверять пульс на сонных артериях)

Действия медицинских  работников при оказании реанимационной помощи пострадавшим в России регламентированы приказом Минздрава РФ от 4 апреля 2003 года № 73 «Об утверждении инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий».

Если реаниматор (проводящий реанимацию человек) не определил  пульс на сонной артерии (или не умеет  его определять), то следует считать, что пульса нет, то есть произошла  остановка кровообращения.

Порядок действий при реанимации

Новый комплекс мероприятий  по предотвращению смерти взрослых пациентов, рекомендованный AHA включает следующие  элементы: 1. Скорейшее распознание  остановки сердца и вызов бригады  скорой медицинской помощи 2. Своевременная СЛР с упором на компрессионные сжатия 3. Своевременная дефибрилляция 4. Эффективная интенсивная терапия 5. Комплексная терапия после остановки сердца

Согласно рекомендации АНА по СЛР от 2011 г. изменен порядок проведения сердечно легочной реанимации с ABCDE, на CABED. Мнемоническая «памятка» — ABCDE, по первым буквам английского алфавита. Очень важен порядок, этапность и последовательность выполнения мероприятий.

 

 

 

 

С

Circulation, обеспечение циркуляции крови.

Обеспечивается  массажем сердца. Правильно проводимый непрямой массаж сердца (путем движения грудной клетки) обеспечивает мозг минимально необходимым количеством кислорода, пауза для искусственного дыхания ухудшает снабжение мозга кислородом, поэтому надо дышать не менее чем через 30 нажатий на грудину, или не прерываться на проведение вдоха больше 10 сек.

 

A

Airway, проходимость воздуха.

Осмотреть полость  рта — при наличии рвотных масс, ила, песка удалить их, то есть обеспечить доступ воздуха в легкие. Провести тройной приём Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот.

В

Breathing, то есть «дыхание».

По рекомендации Американской Ассоциации сердечных  заболеваний (от 2010 года) неподготовленный очевидец производит только непрямой массаж сердца до прибытия медиков

Дыхание реаниматор проводит мешком Амбу. Дыхание «изо рта в рот» опасно инфицированием. Методику см. ниже.

D

Drugs, лекарства.

Дефибрилляция

Наиболее результативна в первые 3 минуты фибрилляции желудочков. Автоматические наружные дефибриллятиры (АНД) обязательны в местах скопления людей, доступны в использовании неподготовленным очевидцам.

Адреналин. Лекарство  вводят внутривенно шприцем через  катетер, установленный в вене или  иглу. Применявшиеся ранее эндотрахеальный (как и внутрисердечный) путь введения препаратов считается неэффективным (Согласно рекомендации АНА по СЛР от 2011г). При наличии аритмии показано применение амиодарона. Также не применяется ранее рекомендованный раствор соды.

Е

Электрокардиограмма, контроль эффективности реанимационных мероприятий.

Комплекс реанимационных мероприятий

Прекардиальный удар

Единственное показание для  проведения прекардиального удара — остановка кровообращения, произошедшая в Вашем присутствии в случае если прошло менее 10 секунд и, когда нет готового к работе электрического дефибриллятора. Противопоказание — возраст ребёнка менее 8 лет, масса тела менее 15 кг.

Пострадавшего укладывают на твердую  поверхность. Указательный палец и средний палец необходимо положить на мечевидный отросток. Затем ребром сжатой в кулак ладони ударить по грудине выше пальцев, при этом локоть наносящей удар руки должен быть направлен вдоль туловища пострадавшего. Если после этого не появился пульс на сонной артерии, то целесообразно переходить к непрямому массажу сердца.

В настоящее время техника прекардиального удара считается недостаточно эффективной, однако некоторые специалисты настаивают на достаточной клинической эффективности для использования при экстренной реанимации.^[1]

Компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца)

Оказание помощи проводится на ровной, жесткой поверхности. При компрессиях  упор осуществляется на основания ладоней. Руки в локтевых суставах не должны быть согнуты. При компрессии линия  плеч реаниматора должна находиться на одной линии с грудиной и  параллельно с ней. Расположение рук перпендикулярно грудине. Руки при компрессии могут быть взяты  в «замок» или одна на другую «крест-накрест». Во время компрессии при расположении рук «крест-накрест» пальцы должны быть приподняты и не касаться поверхности  грудной клетки. Месторасположение  рук при компрессиях — на грудине, на 2 поперечных пальца выше окончания мечевидного отростка. Прекращать компрессию можно только на время, необходимое для проведения искусственной вентиляции легких, и на определение пульса на сонной артерии. Компрессия должна проводиться на глубину не менее 5 см (для взрослых)(рекомендации АНА по СЛР 2011).

Первая компрессия должна быть пробной, для определения эластичности и  резистентности грудной клетки. Последующие компрессии производятся с такой же силой. Компрессия должна производиться с частотой не менее 100 в минуту, по возможности ритмично. Компрессии проводятся в переднезаднем направлении по линии, соединяющей грудину с позвоночником.

При компрессии нельзя отрывать руки от грудины. Компрессия выполняется  маятникообразно, плавно, используя тяжесть верхней половины своего тела. Давите резко, давите часто (рекомендации АНА по СЛР 2011) Смещение основания ладоней относительно грудины недопустимо. Не допускается нарушение соотношения между компрессиями и принудительными вдохами:

— соотношение дыхание/компрессия должно быть 2:30, вне зависимости  от количества человек, проводящих сердечно-легочную реанимацию.

Для немедиков — при нахождении точки компрессии возможно расположение рук по центру грудной клетки, между сосками.

Новорождённым детям непрямой массаж сердца проводят одним пальцем. Грудным детям — двумя пальцами, детям постарше — одной ладонью. Глубина нажатия на 1/3 высоты грудной клетки.

Признаки эффективности:

• появление пульса на сонной артерии
• порозовение кожи
• рефлекс зрачков на свет

Искусственная вентиляция лёгких

Искусственное дыхание «рот в рот».

Основная статья: Искусственное дыхание

Существует два способа: «изо рта в рот» и в крайнем случае «изо рта в нос». При способе «изо рта в рот» необходимо освободить рот и нос пострадавшего от всего содержимого. Затем голову пострадавшего запрокидывают так, чтобы между подбородком и шеей образовался тупой угол. Далее делают глубокий вдох, зажимают нос пострадавшего, своими губами плотно обхватывают губы пострадавшего и производят выдох в рот. После этого необходимо убрать пальцы от носа. Интервал между вдохами должен составлять 4-5 секунд.

Соотношение вдохов с непрямым массажем сердца 2 : 30 (ERC Guidelines 2007—2008). Целесообразно при этом использовать так называемые барьеры для защиты как спасателя, так и спасаемого: от носового платка до специальных пленок и масок, которые обычно есть в авто-аптечке.

Важно не допустить раздувания желудка, которое возможно при чрезмерном запрокидывании шеи. Критерием эффективности  ИВЛ является экскурсии грудной  клетки (поднятие и опускание грудной  клетки).

Прямой массаж сердца

Обычно выполняется на операционном столе, если в ходе операции обнаружили, что у пациента остановилось сердце.

Суть состоит в следующем: врач быстро вскрывает грудную клетку пострадавшего и начинает ритмично одной или двумя руками сдавливать его сердце, тем самым заставляя кровь проходить по сосудам. Как правило, метод оказывается более эффективным, чем непрямой массаж сердца.

Дефибрилляция

Тренировка СЛР.

Данный метод широко используется вследствие его высокой эффективности. Основан на применении специального прибора, называемого дефибриллятором, который кратковременно подаёт ток высокого напряжения (порядка 4000-7000 вольт).

Показанием к проведению дефибрилляции является остановка кровообращения по типу фибрилляции желудочков. Также этот метод используется для купирования суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмий. При асистолии (то есть при остановке сердца) неэффективен.

Принцип работы дефибриллятора заключается  в образовании энергии в результате разрядки конденсатора, заряженного  предварительно до определенного напряжения. Силу электрических импульсов определяют с помощью единиц энергии, получаемой при разрядке. Данную энергию определяют в джоулях (Дж) — ватт-секундах.

Дефибрилляция вызывает остановку сердца, после чего может восстановиться нормальная деятельность сердца.

В последние 10 лет все более широкое  распространение получает применение автоматических внешних (наружных) дефибрилляторов (AED, АНД). Эти приборы позволяют не только определить необходимость проведения дефибрилляции и мощность разряда, но обычно также снабжены голосовыми инструкциями по проведению всего цикла сердечно-легочной реанимации. Эти дефибрилляторы устанавливаются в наиболее людных и посещаемых местах, так как эффективность дефибрилляции резко падает уже через 7 минут после возникновения неэффективности кровообращения (не говоря уже о том, что необратимые изменения головного мозга наступают уже через 4 минуты) Стандартная методика использования АНД такова: Обнаружив человека в бессознательном состоянии и вызвав скорую помощь, на кожу груди накладываются одноразовые электроды (можно даже не тратить время на проверку пульса и зрачков). В среднем через четверть минуты прибор (если есть показания к разряду) предлагает нажать на кнопку и произвести дефибрилляцию или (если показаний нет) начать непрямой массаж сердца / искусственное дыхание и включает таймер. Анализ ритма проводится повторно после разряда или по истечении стандартного времени, отпущенного на СЛР. Этот цикл продолжается до приезда бригады медиков. При восстановлении работы сердца дефибриллятор продолжает работать в режиме наблюдения.

Дыхательная реанимация

Остановку дыхания диагностируют  по отсутствию экскурсий грудной  клетки и передней брюшной стенки, при этом нельзя обнаружить поток  воздуха на выдохе изо рта или  носа. Косвенным признаком является цианоз кожных покровов и видимых  слизистых оболочек, который развивается  в результате прогрессирующей гипоксемии. В процессе умирания могут развиваться  и так называемые терминальные виды дыхания: Чейна-Стокса, Биотта, агональное. Такие нарушения дыхания свидетельствуют о тяжелом поражении дыхательного центра в стволе головного мозга. Эти виды дыхания не обеспечивают даже минимального газообмена и также требуют дыхательной реанимации.

Для проведения ИВЛ прежде всего необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Каковы возможные причины их обструкции?

Наиболее частой причиной является расслабление мышц лицевого черепа у  лиц, лежащих на спине; западение  нижней челюсти; вход в гортань может  быть перекрыт языком, надгортанником. Кроме этого, причиной закупорки  верхних дыхательных путей может  быть наличие инородных тел в  области ротоглотки - рвотных масс, крови, гноя, воды, выбитых зубов, протезов, пищи и т.д. Поэтому перед началом  осуществления ИВЛ необходимо обследовать  полость рта. Для этого указательным и большим пальцем (чаще левой  руки) раскрывают рот, при наличии  инородных тел поворачивают голову на бок. При этом правым указательным пальцем оттягивают правый угол рта  вниз, облегчая освобождение ротовой  части глотки от жидкого содержимого. Если есть возможность, используют отсос. При наличии твердых инородных  тел необходимо указательным пальцем  правой руки, обмотанным марлевой салфеткой  или носовым платком, извлечь  их из полости рта. После освобождения ротовой части глотки голову вновь  укладывают прямо. Для освобождения входа в гортань можно использовать 2 приема. Наиболее простой - это отгибание  головы назад. Но этот прием часто  оказывается неэффективным, поэтому  необходимо пользоваться более эффективным  приемом: нижнюю челюсть нужно сместить вперед и вверх (если оказывающий  помощь находится за головой лежащего больного или пострадавшего), при  этом раскрывая рот. Этот метод оказывается  эффективным в большинстве случаев.