Варианты кровоснабжения области гастроэзофагеального перехода и их значение для клиники

ВАРИАНТЫ  КРОВОСНАБЖЕНИЯ ОБЛАСТИ  ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ КЛИНИКИ 

Ш.В.Тимербулатов, О.В.Апканиева, А.Р.Мусалимова, А.М.Саргсян

Научный руководитель – ст. преподаватель, к.м.н. Р.А. Бикмуллин

Кафедра анатомии человека Башкирского государственного

медицинского  университета

Актуальность. В последние годы в абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии большое внимание уделяется патологическим процессам в области гастроэзофагеального перехода (ГЭП). Наиболее часто среди них встречается гастроэзофагеальная  рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая выявляется среди населения США в 17%, а в России – до 60% [1,2]. Актуальность ГЭРБ определяется также тем, что она часто осложняется тяжелым эзофагитом с пищеводно-желудочными кровотечениями, формированием пищевода Барретта [3,4]. Достаточно частой патологией данной области являются разрывы и грыжи кардиального отдела желудка,  а также синдром Маллори-Вейсса [5] – разрыв (трещины) стенки пищеварительной трубки в области ГЭП или абдоминального отдела пищевода.

По данным литературы основным источником кровоснабжения области ГЭП является левая желудочная артерия (ЛЖА). [6,7]. По данным ряда авторов кровоснабжение брюшного отдела пищевода осуществляется за счет двух источников: ЛЖА и нижней левой диафрагмальной артерии; некоторые из этих авторов отмечают более обильное кровоснабжение задней стенки и правого края брюшного отдела пищевода [7,8, 9,10].

Наши  клинические наблюдения при лечении больных с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта позволяют предположить, что причина рецидивов кровотечения могут служить особенности кровоснабжения  области  ГЭП.

Цель и задачи. Исследование особенностей кровоснабжения области ГЭП, а именно: мест отхождения источников кровоснабжения, их количества, топографии, ветвления, диаметров и анастомозирования.

Материалы и методы. Исследования проведены на материале от 10 трупов людей, умерших от причин, не связанных с патологией пищеварительного тракта. Препаратами послужили комплексы органов: желудок с нижней третью пищевода, диафрагма,  фрагменты грудной и брюшной аорты, с сохранением отходящих от них висцеральных ветвей. Использовались методы обычного и макро-микропрепарирования, фотографирование, графическое моделирование мест отхождения, топографии, ветвления и диаметров артерий, кровоснабжающих области ГЭП. Измерение диметров сосудов производилось с помощью окуляр-микрометра.

Результаты  исследования. По результатам наших исследований к первым основному варианту кровоснабжения области ГЭП относятся те случаи, когда к указанной области  отходят артериальные ветви только от ствола ЛЖА. Ствол ЛЖА идет в толще малого сальника по малой кривизне желудка. По количеству ветвей, отходящих от ЛЖА к области ГЭП, нами выделено три формы кровоснабжения этой области (рис. 1, 2, 3).          

1 форма (рис.1): к области ГЭП подходит одна восходящая ветвь от ЛЖА. Диаметр ЛЖА на уровне ветвления колеблется от 3 до 5 мм. Диаметр восходящей ветви - от 2,2 до 3,2 мм. Угол отхождения ветви от ствола варьирует от 90˚ до 45˚.                                                                Рис. 1

Такая анатомическая особенность

отхождения  проксимальной ветви ЛЖА может служить причиной более частого поражения этой зоны атеросклеротическим процессом,

 Рис.2               

   тромбообразования, окклюзионных патологических процессов, приводящих к развитию абдоминального ишемического синдрома.

2 форма (рис.2): к области  ГЭП подходят две восходящие ветви от ЛЖА, диаметр которых варьирует от 1,2-1,5мм.

3 форма (рис.3): к области ГЭП подходят три и более ветвей от ЛЖА. Диаметр этих ветвей колеблется от 1,2 до 2,7 мм. Вышеописанный первый вариант с хирургической точки зрения следует считать наиболее благоприятным, так как при                                                Рис.3

необходимости дополнительной перевязки ЛЖА или ее проксимального ствола можно с большой долей вероятности гарантировать надежный гемостаз при пищеводно-желудочном кровотечении.

Кроме того, нами обнаружены ещё три дополнительных варианта отхождения источников кровоснабжения области ГЭП, не описанные в литературе.

2. К области ГЭП самостоятельно отходит артериальная ветвь непосредственно от чревного ствола (рис. 4). Она идет в косопоперечном

Рис.4                                        направлении по задней поверхности ГЭП.

3. Вариантом кровоснабжения является дополнительная ветвь, подходящая к области ГЭП от селезеночной артерии. Этот сосуд ответвляется от селезеночной артерии через 6-7 мм после ее отхождения  от чревного ствола, проникает в малый сальник, далее идет по задней стенке желудка и даёт две дополнительные ветви – к абдоминальному отделу пищевода и в зону ГЭП. Диаметр дополнительной ветви уменьшается  от  1 мм  в месте отхождения от селезеночной артерии до 0,75 мм перед разветвлением.                                                                                                                  

4. Обнаружены 4-5 дополнительных артериальных сосудов, подходящих к абдоминальному отделу пищевода, пищеводно-желудочному переходу и кардии. Они непосредственно отходят от грудной и брюшной аорты и спускаются сверху вниз к абдоминальному отделу пищевода и области ГЭП. Важно отметить, что эти ветви имеют выраженные анастомозы с пищеводно-желудочными ветвями проксимального ствола ЛЖА. Указанные анастомозы располагаются внеорганно, и, следовательно, легко доступны при оперативных вмешательствах. Они располагаются по правому краю пищеводно-желудочного перехода, частично проникая в печеночно-желудочную связку. Кроме этого, существуют и внутриорганные анастомозы между этими сосудами, преимущественно расположенные в подслизистом слое пищевода и проксимального отдела желудка.

Выводы. На основе обобщения собственных исследований и данных литературы нами выделены 5 возможных вариантов отхождения  источников кровоснабжения к области ГЭП, а именно артериальные ветви отходящие:

- от левой желудочной артерия;

- от левой нижней диафрагмальной артерии;

- от селезеночной артерии;

- от грудной и брюшной аорты;

- от  чревного ствола.

Описаны количество артериальных сосудов, кровоснабжающих область ГЭП, топография сосудов по отношению к пищеводу и желудку, количество ветвей и диаметры сосудов, наличие между ними анастомозов.

При перевязке  сосудов в клинической практике необходимо знание о наличии дополнительных источников кровоснабжения области ГЭП и о существовании между ними вне- и внутриорганных анастомозов. Дополнительные источники кровоснабжения могут выявляться при ультразвуковой доплерографии и ангиографии и должны учитываться при хирургическом и эндоваскулярном лечении кровотечений из области ГЭП.

Список  литературы.

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. Трудности диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Врач. 2003. - № 5. – С. 10-14.
2. Маев И.В. Гатроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Росс. мед. Журнал. – 2002. - №3.-С. 43-47.
3. Кубышкин В.А., Корняк В.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Диагностика, консервативное и оперативное лечение // М.; 1999.-208 С.
4. Грухманов А.С. Пищевод Барретта: эпидемиология, патогенез, клиническое течение и профилактика // Росс. Журнал гастроэнтерол., гепатологии и колопроктол. – 2002. – т.12. - №5. – С. 59-62.
5. Шамис А.Я., к.м.н. М.П. Королев, А.К. Рассказов // Вестник хирургии, 1990. - №18. – т. – 145.10. – С. 65-67.
6. Мельников А.В. О резекции грудного отдела пищевода // Вестник хирургии и погран. Областей – 1928; т. 1. - №3.
7. Нинсевич Л.М. Некоторые данные о кардиальной области // Сборник трудов, посвящ, проф., А.В.Савиных, Томск. – 1948. – С.28.
8. Герцберг Б.Г. Анатомия брюшного отдела пищевода // Современная хирургия. – 1930; т.5. - №5-6.-С. 7-8.
9. Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Кровоснабжение органов пищеварительного тракта человека // «Здоровiе», Киев; 1970. – С.42-61.
10. Огнев Б. В. О практическом значении сосудистой системы нижнего отдела пищевода и начального отдела желудка. Сб. тр., посвящ. проф. А.В.Савиных, Томск – 1948 – С.48.